商在春，葛彬彬，李 明，儲開岳，金建華

宮頸癌作為女性好發(fā)腫瘤之一，嚴重威脅女性的身心健康[1，2]。早期宮頸癌患者首選手術，術后給予放射治療（簡稱“放療”）[3]。 宮頸癌的放療主要采用外照射和內(nèi)照射相結合。 隨著放療技術的飛速發(fā)展，宮頸癌外照射由傳統(tǒng)的盒子野照射發(fā)展到三維適形調(diào)強放療 （intensity modulated radiation therapy，IMRT）[4，5]、容積動態(tài)調(diào)強放療 （volumetric modulated arc therapy，VMAT）等。 因宮頸臨近小腸、膀胱、結腸等重要器官，宮頸在接受放療的同時， 周邊的危及器官 （organ at risk，OAR） 同樣受到一定劑量的照射，VMAT 照射技術不僅能夠滿足靶區(qū)內(nèi)劑量的要求，也能降低周邊正常組織的受照劑量，減少了放療副反應[6]，滿足放療的三精原則。精確的靶區(qū)勾畫、精確的射野布置、重復的體位固定裝置一直是放療追尋的三精原則[7]。目前，宮頸癌體位固定裝置應用較為廣泛的有俯臥位腹板聯(lián)合熱塑膜、仰臥位體板聯(lián)合熱塑膜、仰臥位體板聯(lián)合真空墊熱塑膜等。筆者旨在研究改良型體膜固定板聯(lián)合熱塑膜及身體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）對患者擺位誤差的影響，為臨床提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年3月至2021年7月在南通市腫瘤醫(yī)院治療的宮頸癌患者128 例，年齡33 ～77 歲，中位年齡49 歲；TNM 分期ⅡA ～ⅡB 期34 例， ⅢA ～ⅢC期94 例；BMI 18 ～29 kg/m2，中位BMI 24.5 kg/m2。 所有患者均經(jīng)病理診斷為宮頸癌?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?，均順利完成放療。

將患者隨機分為A 組（改良型體膜固定板）60 例和B 組（傳統(tǒng)型體膜固定板）68 例。 A 組年齡36 ～77歲，中位年齡43 歲；TNM 分期ⅡA ～ⅡB 期26 例，ⅢA ～ⅢC 期34 例；BMI 19 ～29 kg/m2，中位BMI 24.6 kg/m2。B組年齡33 ～76 歲，中位年齡49 歲；TNM 分期ⅡA ～ⅡB 期30 例，ⅢA ～ⅢC 期38 例；BMI 18.0 ～28.5 kg/m2，中位BMI 25 kg/m2。

兩組年齡、TNM 分期、BMI 比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體膜固定板制作

A 組：與傳統(tǒng)型體膜固定板相比，改良型體膜固定板的板長度由1.0 m 增加到1.3 m， 并且在板的兩邊增加了刻度，根據(jù)患者的不同身高，選擇不同的刻度做標記，個性化選擇擺位參考線。除此之外，與傳統(tǒng)型體膜固定板相比，在板子上增加了頭枕和雙手抓握的固定桿，頭枕可根據(jù)患者的頸部彎曲度，選擇不同型號、高度的枕頭。此細節(jié)的改進，使患者更加舒適地躺在板上，并且雙手每次擺放的位置得到了固定。

將改良型體膜固定板（圖1）放置在治療床固定器上，患者將頭枕在固定頭枕上，雙手握住扶手；治療師將床移至患者髂前上棘平面，在患者身上正中矢狀位體表及身體兩側畫上十字線，并在橫線上下位置點上標記點，治療師記錄此線對應固定板上的刻度，將軟化好的熱塑膜敷在患者體表，15 min 后將體膜取下，并在點的位置將體膜扣兩個點，CT 定位于第2 天進行。

圖1 改良型體膜固定板Fig.1 Modified body membrane fixation plate

B 組： 將傳統(tǒng)體膜固定板放在治療床固定器上，患者直接躺在固定板上，囑咐其上下移動身體，將髂前上棘位置對準固定板固定位置， 雙手交叉放在額上；治療師在患者正中矢狀位體表畫上十字線，并在橫線上下位置點上標記點， 將熱塑膜敷在患者體表，15 min 后取下，隔天行CT 定位。

1.2.2 CT 定位

A 組： 患者在CT （荷蘭飛利浦Bril-lianceTMBig Bore CT）定位前，排空膀胱，飲500 mL 水，1 h 后或患者主述尿急時，開始定位。 治療師將體板移至體膜時記錄的刻度，囑咐患者微調(diào)位置，直至患者中間、兩側擺位線與激光線完全重復。 治療師將體膜上的點與患者體表點重復，扣上體膜。 按照醫(yī)生要求、劃線、貼金點、行CT 定位掃描。 掃描范圍從第一腰椎到坐骨結節(jié)下緣。 掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流400 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm，矩陣512×512，將定位CT圖像傳至治療計劃系統(tǒng) （treatment planning system，TPS）。

B 組：前期準備方法同A 組，患者躺在治療床上，將身上的體表標志線與激光線完全重復后， 扣上體膜，行CT 定位掃描。 將CT 定位圖像傳至TPS。

1.2.3 治療計劃設計

治療計劃設計的方法參照參考文獻[8]。 對患者的CT 圖像進行勾畫腫瘤靶體積（gross target volume，GTV）、臨床靶體積（clinical target volume，CTV）、計劃靶體積（planning target volume，PTV）等，并對OAR（小腸、膀胱、直腸、乙狀直腸、結腸、股骨頭、骨盆等）進行劑量限值；CTV 主要包括陰道上段1/2 及殘端、 陰道旁軟組織和盆腔淋巴引流區(qū)域， 范圍從L4~5腰椎間到閉孔下緣，CTV 在三維方向上平均外放1 cm 生成PTV。 物理師根據(jù)醫(yī)生給予的劑量限值及處方劑量，使用monaco 計劃系統(tǒng)對治療計劃進行設計， 均采用共面單弧照射， 射野范圍為360°， 機架運轉速度為5°/s， 控制點設置最多為130 個。 95%PTV 覆蓋為45 Gy/25 f，按照劑量學原則對靶區(qū)進行劑量優(yōu)化。 醫(yī)生確認治療計劃后， 物理師將治療計劃傳至醫(yī)科達mosaiq 治療系統(tǒng)，并將CT 定位圖像傳至三維在線驗證系統(tǒng)。

1.2.4 治療擺位和位置驗證

擺位方法同CT 定位，治療師利用簡便式膀胱測量儀對患者進行尿量監(jiān)測， 指導患者治療前尿量準備。治療師將床移至治療中心，確認無誤后，對患者進行錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）掃描。

臨床醫(yī)師將掃描得出的CBCT 圖像與CT 定位圖像進行自動灰度+ 旋轉配準， 并對配準好的圖像進行手動微調(diào)，觀察盆腔骨性、腰椎骶椎、膀胱充盈等是否符合要求， 得出CBCT 與CT 圖像在三維方向上X（左右）、Y（頭腳）、Z（腹背）方向上的平移誤差，并觀察CBCT 圖像與CT 圖像之間RX（繞X 軸旋轉）、RY（繞Y 軸旋轉）、RZ（繞Z 軸旋轉）的旋轉誤差。 對旋轉誤差大于3°的患者，進行重新擺位驗證；誤差在允許容差范圍內(nèi)，治療師記錄移床數(shù)據(jù)，拷貝床值，再次核對治療信息，確認無誤后，實施治療。

1.2.5 分組

以BMI 值≥24 kg/m2視為肥胖，研究將A、B 兩組患者分為<24 kg/m2和≥24 kg/m2亞組，研究BMI的變化對擺位誤差的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組平移誤差比較

A 組在X、Y、Z 方向上的平移誤差分別為（0.18±0.14）cm、（0.25±0.18）cm、（0.17±0.13）cm，B 組分別為（0.22±0.15）cm、（0.37±0.28）cm、（0.20±0.14）cm。A 組與B 組相比，在Y 方向上，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表1。

表1 A、B 兩組平移、旋轉誤差比較Tab.1 Comparison of translation and rotation errors between A and B groups

2.2 兩組旋轉誤差比較

A 組在RX、RY、RZ方向上的旋轉誤差分別為：（0.50±0.50）°、（0.61±0.57）°、（0.93±0.80）°，B 組分別為（1.30±0.76）°、（1.08±0.58）°、（1.08±0.68）°。 A組與B 組相比，在RX、RY方向上，差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表1。

2.3 身體質(zhì)量指數(shù)對擺位誤差的影響

以BMI 24 kg/m2為分界點，將BMI<24 kg/m2分為1（非肥胖）組75 例和BMI ≥24 kg/m22（肥胖）組53 例。A1 組與A2 組比較，A1 組在X 方向上，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 B1 組與B2 組比較，除了在X方向上外，其他方向（Y、Z、RX、RY、RZ）差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A1 組與B1 組相比，在RX、RY方向上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 A2 組與B2 組相比，在Y 方向和RX、RY、RZ方向上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 BMI 分組后的擺位誤差比較Tab.2 Comparison of set-up errors after BMI grouping

3 討論

宮頸癌調(diào)強放療已進入新時代，目前在精準治療方面有多項研究，包括不同的射野布置[9，10]、膀胱充盈程度[11]、BMI[12]等方面研究宮頸癌靶體積、靶體積周邊OAR 的劑量，從而找出最佳的個體化治療方案。 隨著影像技術的飛速發(fā)展，在線驗證系統(tǒng)成為時代發(fā)展的主流， 從基于X 射線的電子影像系統(tǒng)，CBCT 到無輻射的B 超、光學表面成像[13]、MRI 引導等驗證方法，這些技術的應用，能夠及時糾正患者在治療時產(chǎn)生的擺位誤差。精確的靶體積勾畫、個體化的治療計劃設計、舒適的體位固定裝置一直是放療追尋的三精原則，而舒適的體位固定在放療的整個過程中起到了舉足輕重的作用。有研究提出，俯臥位腹板固定、熱塑膜聯(lián)合發(fā)泡膠固定技術、 真空墊聯(lián)合熱塑膜等方法的應用，在一定程度上都減少了擺位誤差[14~16]。 但就舒適性方面，患者采取俯臥位，對于一些行動不便的人來說，俯臥位的體位較為強迫，患者的體位重復性很難得到保證。就制作流程上來說，真空墊、發(fā)泡膠聯(lián)合體膜等技術的應用，在一定程度上，增加了工作人員的負擔，工作程序越復雜，出現(xiàn)誤差的概率也就越大。 除此之外，在一定程度上也增加了患者經(jīng)濟負擔。

筆者旨在探討改良型體膜固定板與傳統(tǒng)體位固定板之間的不同， 研究其對擺位誤差的影響及BMI對擺位誤差的影響。采用改良型體膜固定板與傳統(tǒng)體膜固定板相比，增加了頭枕與扶手，體板兩側的刻度更加地清晰與靈活，可根據(jù)患者身高的不同自由地制定擺位刻度。 從A 組與B 組比較來看，A 組改善了B組在Y 方向上的擺位誤差， 同時A 組也在RX、RY方向上改善了B 組的旋轉誤差。 從A1 組與B1 組、A2組與B2 組比較來看，改良型體膜固定板不僅改善了體瘦患者的擺位誤差，對肥胖患者的擺位誤差益處更加明顯。 分析其原因為，一是A 組患者躺在有枕頭的固定板上，其相對位置較為準確，無需再通過大幅度地上下移動來找準位置，加上宮頸癌患者的臀部脂肪厚，上下移動時，因皮脂厚而導致位置偏差。二是患者躺在有枕頭的板上，身體處于放松舒適狀態(tài)，尤其對于駝背患者，感受更為明顯，可通過變換枕頭的高度滿足其生理彎曲需求。三是改良型體位固定板有專門的扶手，患者手部擺放的位置相對固定，這也大大減小了因手部擺放位置的不統(tǒng)一而導致皮膚牽拉致使的擺位誤差。 四是A 組在患者兩側加上了擺位十字線，在一定程度上減小了患者的旋轉誤差。 多項研究證實BMI 變化對擺位誤差的影響， 提出BMI 與擺位誤差呈正相關[17，18]。 筆者比較A1 組與A2 組發(fā)現(xiàn)，在X 方向上，A1 組擺位誤差

綜上所述， 改良型體膜固定板相較于傳統(tǒng)體膜固定板，體膜固定板本身做了加長，在細節(jié)上又加了頭枕與扶手， 且在患者身上兩側加上了擺位十字線，對平移誤差和旋轉誤差都有了改善，尤其對肥胖患者效果顯著。 患者產(chǎn)生的綜合誤差中，旋轉誤差是影響擺位質(zhì)量的關鍵[19]，對于沒有配備六維床的醫(yī)院[20]，改良型體膜固定板可作為優(yōu)先考慮。 研究不足之處在于， 未考慮尿量對擺位誤差的影響，也存在分組不夠細化等，在今后的研究中還有待進一步完善。