林 書，唐六一，胡 豇，萬 侖，王 躍，俞 陽，周維俊

（四川省人民醫(yī)院骨科，四川成都 610072）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一種進展性風(fēng)濕類疾病，起病隱匿。未經(jīng)過系統(tǒng)性治療的AS 患者，將逐漸出現(xiàn)脊柱小關(guān)節(jié)的侵蝕、融合，脊柱畸形強直改變［1］。因此，AS 患者胸腰椎骨折的風(fēng)險大大增加［2］，經(jīng)后路長節(jié)段內(nèi)固定植骨融合術(shù)是治療胸腰椎骨折合并AS 的主要方式之一［3，4］。但由于AS 患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的紊亂，置釘偏移的風(fēng)險大大增加，在Yang 等［5］報道的3 例AS 胸腰椎骨折的手術(shù)病例中，其中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)小便功能障礙可能與置釘偏移相關(guān)。目前骨科機器人輔助治療常規(guī)胸腰椎骨折的臨床療效良好［6，7］，但尚無報道將其用于AS 外科治療中。本院自2016 年1 月始在強直性脊柱炎胸腰椎骨折患者中采用機器人輔助治療，現(xiàn)回顧分析采用機器人輔助治療與徒手椎弓根釘固定胸腰椎骨折合并AS 的病例資料，比較二者臨床效果和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016 年1 月—2021 年6 月，對AS 無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者15 例行手術(shù)治療。術(shù)前影像檢查明確損傷部位與程度（圖1a～1c）。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，8 例采用機器人輔助置釘，7 例采用徒手置釘。兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、骨密度T 值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

圖1 患者，男，52 歲。1a～1c: 術(shù)前CT 冠狀位、矢狀位重建和MRI 矢狀位顯示T11 剪切樣骨折，多椎節(jié)呈“竹節(jié)樣”改變；1d: 術(shù)中機器人工作站進行置釘規(guī)劃；1e: 術(shù)中機器人輔助下置入導(dǎo)針；1f, 1g: 術(shù)后正側(cè)位X 線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意；1h: 術(shù)后CT 觀察螺釘位置，L1左右椎弓根釘均為A 級。

1.2 手術(shù)方法

機器人組：常規(guī)全麻俯臥位，消毒鋪巾。C 形臂X 線機定位手術(shù)節(jié)段，常規(guī)切開皮膚、皮下組織、深筋膜，直至椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在固定節(jié)段的上位椎體棘突處安裝示蹤器。在機械臂末端安裝定位標(biāo)尺于固定節(jié)段區(qū)域，C 形臂X 線機270°掃描需固定的節(jié)段。將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綑C器人工作站，進行置釘規(guī)劃（圖1d）。機械臂末端分別安裝一級和二級套筒，套筒末端放置在關(guān)節(jié)突表面，使用電鉆順套筒置入導(dǎo)針（圖1e），順導(dǎo)針攻絲，置入椎弓根釘。在傷椎節(jié)段行后路椎板切除減壓，且在傷椎上下節(jié)段切除部分椎板潛行減壓。選擇合適長度的鈦棒，稍預(yù)彎，適當(dāng)復(fù)位加壓后連接鈦棒，安裝螺帽，安裝橫連。予以橫突間植骨融合。放置引流管逐層縫合切口。

在節(jié)目的剪輯過程中，視頻編輯人員進行了長時間的測試，發(fā)現(xiàn)即便出現(xiàn)音頻差別很大，例如噪音、干擾等波形，音頻對齊工具也能夠識別出來，對齊準(zhǔn)確率非常高。

在窖泥質(zhì)量的技術(shù)評價過程中，評價指標(biāo)體系中指標(biāo)權(quán)重和分值的確定關(guān)系到整套評價體系的系統(tǒng)性和科學(xué)性。目前關(guān)于指標(biāo)權(quán)重確定的方法有數(shù)十種[3]，根據(jù)數(shù)據(jù)來源不同，可以分為主觀賦權(quán)法、客觀賦權(quán)法和組合賦權(quán)法3類。其中主觀賦權(quán)法研究比較成熟，它主要有專家調(diào)研法、最小平方和法、相對比較法以及層次分析法。本研究采用專家調(diào)研法確定各指標(biāo)權(quán)重，結(jié)果見表2。

徒手組：常規(guī)全麻俯臥位，消毒鋪巾。透視定位后，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，直至椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。顯露傷椎及傷椎相鄰上下各3 個節(jié)段，根據(jù)椎弓根解剖位，分別開路、攻絲，在透視下調(diào)整置釘方向，置入椎弓根螺釘。后續(xù)減壓、復(fù)位等操作同機器人組。

1.3 評價指標(biāo)

機器人組無神經(jīng)損傷情況，徒手組1 例患者由于螺釘進入椎管，術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛，3 個月后緩解。機器人組肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染各1 例，徒手組肺部感染和切口感染各1 例。兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.855）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

目前經(jīng)美國FDA 批準(zhǔn)的脊柱機器人系統(tǒng)包括Mazor 機器人、ROSA 機器人和Excelsius GPS 機器人。其中Mazor 機器人在脊柱手術(shù)中使用最為廣泛，包括了第一代SpineAssist 系統(tǒng)、第二代Renaissance系統(tǒng)以及最新第三代Mazor X［9］。天璣骨科機器人是由北京積水潭醫(yī)院和北京天智航公司合作研發(fā)，是國內(nèi)唯一自主研發(fā)，能夠開展四肢、骨盆和全脊柱節(jié)段的骨科手術(shù)機器人。目前已有相關(guān)研究證實，天璣骨科機器人輔助治療在胸腰椎骨折、腰椎退行性疾病、老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折中定位準(zhǔn)確，安全性良好［6，7，10，11］。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

林政資源管理主要是以我國相關(guān)法律法規(guī)為框架，依法對林業(yè)資源進行保護，達到保護生態(tài)環(huán)境、提高林業(yè)資源覆蓋率的目的。特別是在當(dāng)前社會經(jīng)濟快速發(fā)展的新形勢下，人們在注重提高自身生活水平提升的同時，也對生態(tài)環(huán)境建設(shè)給予高度關(guān)注。因此，林業(yè)局要充分發(fā)揮自身的管理作用，將林政資源管理工作落實到實處，通過林政資源管理方案的實施為生態(tài)建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展做出努力。對此，本文以面向生態(tài)建設(shè)的林政資源管理研究為題，對其相關(guān)內(nèi)容作出簡要分析與著重探討。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

記錄圍手術(shù)期情況。采用恢復(fù)完全負(fù)重活動時間（臨床骨折愈合時間）、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index,ODI）、日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）評價臨床效果。復(fù)查胸腰椎CT，根據(jù)Gertzbein-Robbins 分類標(biāo)準(zhǔn)［8］，評估椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確性的情況。

兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組圍手術(shù)期資料見表1。兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血、住院天數(shù)、切口愈合情況和下地行走時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。機器人組住院費用、置釘準(zhǔn)確性顯著高于徒手組（P＜0.05），機器人組術(shù)中透視次數(shù)和透視劑量明顯少于徒手組（P＜0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間（11.2±1.1）個月。兩組均無再骨折及翻修情況。隨訪資料見表2，兩組恢復(fù)完全負(fù)重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨時間推移，兩組VAS、ODI 評分均顯著減少（P＜0.05），而JOA 評分顯著增加（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，兩組間VAS、ODI、JOA 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P 值完全負(fù)重活動時間（d）VAS 評分（分）術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值ODI 評分（分）術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值JOA（分）術(shù)前術(shù)后3 個月末次隨訪P 值機器人組（n=8）98.8±11.2徒手組（n=7）101.6±13.0 0.659 6.3±0.5 1.6±0.5 0.8±0.8＜0.001 6.3±1.7 2.1±0.9 0.7±0.8＜0.001 0.983 0.134 0.826 63.8±3.5 25.8±6.2 19.4±4.2＜0.001 64.3±4.5 26.4±2.4 21.4±4.8＜0.001 0.800 0.792 0.389 8.1±2.4 17.6±2.0 19.0±2.3＜0.001 6.6±2.9 17.0±2.1 18.9±1.3＜0.001 0.271 0.563 0.887

3 討 論

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，時間點比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

未經(jīng)系統(tǒng)治療的AS 患者，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，脊柱僵直改變，準(zhǔn)確的入釘點難以確定，徒手置釘損傷神經(jīng)或血管的風(fēng)險較高［5］，目前尚無天璣骨科機器人在AS 置釘?shù)呐R床應(yīng)用報道。本研究中，機器人組置入機器人組置釘準(zhǔn)確性顯著高于徒手組。

手術(shù)的輻射傷害可能導(dǎo)致醫(yī)患增加潛在的患癌風(fēng)險［12，13］。AS 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，入釘點難以尋找，徒手置釘過程中需要反復(fù)透視后確定椎弓根開路方向是否正確。如果出現(xiàn)椎弓根內(nèi)壁或外壁的破損，常常需要耗費大量透視時間進行調(diào)整。由于此類手術(shù)時間較長，醫(yī)生一般不會穿戴鉛衣，徒手操作時，C形臂X 線機需要反復(fù)透視，手術(shù)間人員每次需要全部離開手術(shù)間，術(shù)者反復(fù)進出手術(shù)室更加延長手術(shù)時間。雖然目前關(guān)于骨科機器人輔助治療腰椎退變性疾病是否能減少輻射傷害方面仍具有爭議［14，15］。但AS胸腰椎骨折手術(shù)本身需要固定的節(jié)段長，置釘技術(shù)要求高，術(shù)中透視量需求較大，因此機器人輔助在本研究中凸顯了能減少輻射傷害的優(yōu)勢。

Western blot結(jié)果見圖 5，對照組 MSCs的H3K27me3蛋白含量顯著低于骨壞死組。10 μmol/L GSK126干預(yù)后，ONFH組MSCs細(xì)胞內(nèi)的H3K27me3蛋白含量明顯降低，接近于對照組水平。三組圖像由Image Pro Plus 6.0圖像分析軟件測定陽性反應(yīng)物的平均光密度，ONFH組平均光密度為（0.43±0.04），GSK126組為（0.29±0.04），對照組為（0.24±0.03）。結(jié)果表明激素性骨壞死組MSCs細(xì)胞內(nèi)H3K27me3蛋白含量明顯增多，GSK126能顯著抑制其表達。

綜上所述，機器人輔助椎弓釘固定治療AS 胸腰椎骨折可提高置釘準(zhǔn)確性高，降低輻射傷害，提高手術(shù)安全性。