賴(lài)志斌，朱永展，鐘的桂，楊康勇，李謂林，沈國(guó)棟*

［1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.佛山市中醫(yī)院骨八科（足踝外科），廣東佛山 528000］

Haglund 畸形是一種跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起的畸形，引起機(jī)械摩擦、撞擊，導(dǎo)致一系列后跟部癥狀，即Haglund 綜合征，臨床表現(xiàn)包括后跟部疼痛、活動(dòng)受限、局部凸起、穿鞋困難等［1，2］。本病常與跟腱止點(diǎn)病、跟腱止點(diǎn)鈣化、跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎相關(guān)［3］。本病的保守治療效果相對(duì)較差，如果保守治療3～6 個(gè)月無(wú)效，需行手術(shù)治療，方法包括開(kāi)放Haglund 骨突切除術(shù)、跟腱中央劈開(kāi)清理術(shù)、跟骨截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下Haglund 骨突切除術(shù)、超聲引導(dǎo)下跟骨成形術(shù)、跟腱止點(diǎn)重建術(shù)等等［4～6］。由于Haglund 綜合征常常合并多種病變，如果不剝離跟腱止點(diǎn)進(jìn)行骨突切除效果并非十分理想［7］，這是因?yàn)槲茨軓氐浊宄熘裹c(diǎn)周?chē)}化、變性跟腱組織所致。本單位自2017 年1 月以來(lái)，采用開(kāi)放跟骨成形跟腱止點(diǎn)重建的方法治療26 例Haglund 綜合征患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2019 年1 月于佛山市中醫(yī)院行跟骨成形跟腱止點(diǎn)重建治療的26 例Haglund 綜合征患者的臨床資料，均影像顯示Haglund畸形（圖1a, 1b），符合Haglund 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，保守治療6 個(gè)月以上疼痛無(wú)緩解；既往均無(wú)跟腱斷裂史或止點(diǎn)重建手術(shù)史，排除非止點(diǎn)性跟腱病，即發(fā)生距離跟腱止點(diǎn)2～6 cm 范圍內(nèi)的跟腱病及合并強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾患。其中男12 例，女14 例，左側(cè)14 例，右側(cè)12 例，年齡36～63 歲，平均（49.9±7.7）歲，病程0.5～10 年，平均（3.1±2.9）年。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2021081），所有患者均知情同意。

圖1 患者，女，49 歲，右后跟部疼痛、活動(dòng)受限5 年。1a: 術(shù)前足部側(cè)位X 線片示跟骨后上結(jié)節(jié)凸起（Haglund 畸形，紅色箭頭所示），跟腱止點(diǎn)鈣化灶形成，F(xiàn)PA 66°，PPL（+）；1b: 術(shù)前MRI 顯示Haglund 畸形，合并跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎、跟腱末端變性、止點(diǎn)鈣化灶等病變；1c: 術(shù)中剝離跟腱止點(diǎn)，清理病灶組織，采用縫合橋技術(shù)，以?xún)?nèi)外排錨釘重建跟腱止點(diǎn)；1d, 1e: 末次隨訪情況（術(shù)后22 個(gè)月）右側(cè)提踵功能良好，AO-FAS 踝-后足評(píng)分90 分，VAS 評(píng)分1 分，X 線片未發(fā)現(xiàn)跟腱止點(diǎn)撕脫，PPL（-）。

1.2 手術(shù)方法

腰麻或全麻，取俯臥位，患肢踝部墊高，大腿根部止血帶加壓。取后跟部縱行切口長(zhǎng)約6 cm，逐層切開(kāi)，切除皮下滑囊，切開(kāi)并保護(hù)腱周膜，暴露跟骨后上結(jié)節(jié)及跟腱止點(diǎn)，緊貼骨面銳性完整剝離跟腱止點(diǎn)，切除跟腱末端變性腱性組織及鈣化灶，翻轉(zhuǎn)跟腱，清理跟骨后滑囊，暴露后上方Haglund 凸起，以骨鑿或擺鋸切除骨突，直至切除面相對(duì)于跟骨長(zhǎng)軸約呈45°斜坡?tīng)睿勹彸逼聝蓚?cè)棱角，以骨銼挫磨至光滑、低平、圓鈍。在足印區(qū)以2.0 mm 克氏針鉆孔新鮮化接觸面并減壓跟骨結(jié)節(jié)，然后采用縫合橋技術(shù)重建止點(diǎn)。術(shù)中使用Depuy 錨釘固定，內(nèi)排錨釘直徑4.5 mm，外排4.75 mm。在足印區(qū)近端約1 cm處，呈水平排列打入2 枚內(nèi)排錨釘，將縫線逐一穿過(guò)跟腱末端，保持踝關(guān)節(jié)跖屈10°，收緊并打結(jié)固定，4 個(gè)線結(jié)呈水平分布并等分跟腱。于足印區(qū)遠(yuǎn)側(cè)開(kāi)兩個(gè)孔，以縫合橋技術(shù)拉緊縫線，擰入2 枚外排錨釘固定（圖1c）。屈伸踝關(guān)節(jié)確認(rèn)跟腱無(wú)撞擊。修復(fù)腱周膜，縫合皮膚。以石膏托固定踝關(guān)節(jié)跖屈位約10°。

術(shù)后24 h 使用抗生素，維持石膏托固定1 周后更換為跟腱靴，并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不超過(guò)背伸0°被動(dòng)屈伸活動(dòng)，2 周后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不超過(guò)背伸0°主動(dòng)屈伸活動(dòng)，并佩戴跟腱靴可忍受下扶拐下地負(fù)重。4 周后每隔1 周抽取1 塊足跟墊，直至所有的足跟墊取出，維持平跟行走至術(shù)后3 個(gè)月去除跟腱靴，正常行走。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中并發(fā)癥、切口愈合等級(jí)、住院時(shí)間。采用AOFAS 踝-后足評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，記錄跟骨結(jié)節(jié)骨髓水腫、跟骨后滑囊炎、跟腱后滑囊炎、跟腱末端（止點(diǎn)2 cm 范圍內(nèi)）變性情況；測(cè)量跟骨后角（fowler-philip angle,FPA）、平行間距線（parallel pitch lines,PPL），記錄跟腱止點(diǎn)鈣化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，采用配對(duì)T檢驗(yàn)或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。手術(shù)操作包括跟骨后上滑囊、跟腱皮下滑囊清理、Haglund 畸形切除、跟骨后結(jié)節(jié)鉆孔減壓、跟腱止點(diǎn)變性組織、止點(diǎn)鈣化灶病灶切除、止點(diǎn)重建術(shù)。手術(shù)時(shí)間（58.3±17.9）min，術(shù)中出血量（50.8±22.6）ml，住院時(shí)間（6.8±1.1）d。切口均一期愈合，無(wú)感染、跟腱斷裂、止點(diǎn)撕脫、血栓等并發(fā)癥，無(wú)錨釘激惹現(xiàn)象。

所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～33 個(gè)月，平均（22.3±9.5）個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后6、12 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，VAS 評(píng)分顯著減少（P＜0.05），AOFAS 評(píng)分和踝關(guān)節(jié)ROM 顯著增加（P＜0.05）。提踵功能恢復(fù)良好（圖1d）。所有患者均無(wú)跟腱斷裂、止點(diǎn)撕脫和錨釘激惹等不良事件，無(wú)二次翻修手術(shù)。

2.2 影像評(píng)估

術(shù)后1 d 復(fù)查跟骨側(cè)軸位X 線片，影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1，影像學(xué)表現(xiàn)為跟骨后上結(jié)節(jié)畸形凸起消失，變得光滑、低平、圓鈍，PPL 全部陰性，跟腱止點(diǎn)鈣化灶全部切除。PPL 陽(yáng)性率由術(shù)前的61.5%（16/26）顯著改善至術(shù)后的0%（P＜0.001），隨時(shí)間推移，骨髓水腫、腱內(nèi)鈣化、滑囊炎和FPA 均顯著顯著改善（P＜0.05）。典型病例術(shù)后影像見(jiàn)圖1e。

表1 26 例患者臨床評(píng)分及影像測(cè)量結(jié)果與比較

3 討 論

Haglund 畸形是一種跟骨后上結(jié)節(jié)異常凸起的畸形，但目前尚無(wú)明確的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。X 線片對(duì)于骨性異常的診斷非常重要，F(xiàn)PA、PPL 是大家所熟知的兩個(gè)較常用來(lái)評(píng)估Haglund 畸形的影像學(xué)指標(biāo)，然而特異性及敏感性并不高，用以診斷Haglund 畸形并不能準(zhǔn)確反映癥狀的嚴(yán)重程度［8］。文獻(xiàn)顯示FPA正常值是44°～69°，＞75°被認(rèn)為是病理性的［9］。然而，本研究所有Haglund 綜合征的患者，F(xiàn)PA 范圍50.9°～71.7°，平均61.8°，并未觀察到超過(guò)75°病例。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示PPL 的陽(yáng)性率僅為61.5%。這個(gè)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道大體相符。林燦等［10］報(bào)道36 例Haglund 綜合征患者平均FPA 為56.4°。Bulstra 等［11］研究表明80%～100%的Haglund 畸形患者FPA＜75°。Tourné 等［12］研究表明Haglund 畸形患者FPA 平均58°（35°～74°），PPL 陽(yáng)性率僅為47.8%。如此可見(jiàn)，F(xiàn)PA、PPL 的準(zhǔn)確性并不高，只可作為一個(gè)參考指標(biāo)。

Haglund 綜合征往往合并多種相關(guān)病變［13］，這些病理改變往往共同影響癥狀。本研究根據(jù)術(shù)前X光、MRI 檢查，發(fā)現(xiàn)單純Haglund 凸起是少見(jiàn)的，至少合并一種以上病變，最常見(jiàn)的是合并跟腱止點(diǎn)鈣化、跟腱末端變性、跟骨后上滑囊炎。對(duì)于合并以上多種病變而非單純跟骨后上緣骨突引起撞擊的Haglund 綜合征，在不剝離跟腱止點(diǎn)的情況下，是很難完全清除病灶組織的。開(kāi)放入路跟腱止點(diǎn)重建的方法治療Haglund 綜合征，具有徹底清理病灶組織的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)療效比較確切。術(shù)中游離跟腱止點(diǎn)后，可以獲得良好的手術(shù)視野，能夠完全暴露病變組織，進(jìn)行有效、快速、充分地清理，克服了不剝離止點(diǎn)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理不徹底的缺點(diǎn)，療效確切。本研結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)VAS、AO-FAS 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，取得滿(mǎn)意的臨床效果，與文獻(xiàn)報(bào)道的效果相當(dāng)［6］。

跟腱止點(diǎn)完全剝離后，使用雙排錨釘以縫合橋方式重建止點(diǎn)具有更強(qiáng)的生物力學(xué)強(qiáng)度、更廣的足印區(qū)覆蓋面等優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)尸體研究比較了單排錨釘和雙排錨釘修復(fù)髖部外展肌撕裂的生物力學(xué)強(qiáng)度，結(jié)果證明雙排錨釘生物力學(xué)強(qiáng)度比單排錨釘大，且雙排錨釘修復(fù)足印區(qū)的覆蓋面更廣［14］。因此，雙排錨釘固定可有效增加跟腱與跟骨的接觸面積，對(duì)腱骨愈合可能會(huì)產(chǎn)生積極作用。近端2 枚錨釘在矢狀位上應(yīng)保持同一高度水平，以恢復(fù)跟腱與小腿三頭肌復(fù)合體的張力平衡［15］。

術(shù)中鑿除Haglund 骨突的量并沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)研究表明，鑿至48°才能獲得足夠的截骨量，也可以通過(guò)術(shù)中撞擊試驗(yàn)或者透視來(lái)確認(rèn)，同時(shí)應(yīng)注意鑿除骨突后，以骨銼挫磨斜坡兩側(cè)棱角至光滑、低平、圓鈍，以防止術(shù)后局部與鞋幫的摩擦造成不適［16］。另外，在去除骨突后的骨面以克氏針進(jìn)行多處鉆孔，可新鮮化跟腱與骨質(zhì)的接觸面，促進(jìn)腱骨愈合，并起到減壓跟骨后結(jié)節(jié)骨髓水腫的作用，可緩解術(shù)后的疼痛。

綜上所述，Haglund 綜合征往往合并多種病變，包括跟骨結(jié)節(jié)后上方骨突、跟腱止點(diǎn)鈣化、跟腱末端變性、跟骨結(jié)節(jié)骨髓水腫、跟骨后滑囊炎及皮下滑囊炎等，這些因素綜合影響患者癥狀。跟腱止點(diǎn)完全剝離并重建的手術(shù)方法，術(shù)中暴露清晰，可徹底清除病灶組織，并發(fā)癥少，取得良好的臨床療效。但本研究病例數(shù)相對(duì)較少，缺乏對(duì)照研究，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。