戚桂松 鄭新英 宋苗苗 陳曉 王路 吳雪玲

(滄州市中心醫(yī)院,河北 滄州 061000)

老年人群為骨折的高發(fā)人群,其中約50%患者為股骨骨折,深靜脈血栓形成(DVT)是骨折術后常見并發(fā)癥,由于老年患者基礎代謝降低,導致血流速度降低,可增加血栓形成的風險,同時由于老年患者基礎代謝率降低、伴發(fā)多種慢性疾病,導致老年患者骨折術后DVT發(fā)生率顯著高于年輕患者〔1,2〕。若DVT未能得到及時治療,極易誘發(fā)肺栓塞的發(fā)生,因此控制骨折術后的DVT對改善患者預后,提升治療效果,降低患者的致死致殘率具有重要意義〔3,4〕。血管內(nèi)皮功能損傷及脂質代謝紊亂是誘發(fā)DVT的重要因素,研究顯示通過改善血管內(nèi)皮功能及糾正脂質代謝紊亂對抑制DVT的發(fā)生具有重要意義〔5〕。血管內(nèi)皮糖萼(GCX)是覆蓋于血管內(nèi)皮細胞表面的一類絨毛狀的多糖-蛋白復合物,具有維持血管通透性、感應血流剪切應力、調控血管收縮/舒張及抗凝血活性,GCX結構的穩(wěn)定對發(fā)揮正常的血管內(nèi)皮功能具有重要作用〔6,7〕。歐米伽(Omega)-3脂肪酸主要是由二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸組成的多不飽和脂肪酸,可有效調節(jié)血脂代謝水平,改善高脂血癥,對多種心血管疾病均具有良好的預防效果〔8〕。本研究觀察Omega-3脂肪酸對老年股骨近端骨折患者術后肢體腫脹程度、DVT的改善作用及機制,為DVT的臨床預防及治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年12月至2022年3月滄州市中心醫(yī)院收治的80例老年股骨近端骨折患者隨機分為對照組及觀察組。對照組男23例、女17例;平均年齡(65.2±3.7)歲;其中墜落傷17例、交通事故8例、跌倒傷15例。觀察組男26例、女14例;平均年齡(65.2±3.7)歲;其中墜落傷13例、交通事故9例、跌倒傷18例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),具有可比性?；颊咝g前經(jīng)彩超檢測均無DVT發(fā)生,對伴有嚴重血管病變、凝血功能障礙或合并其他嚴重臟器功能障礙者予以排除。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,患者均知情并簽署知情同意書。

1.2治療方法 患者均行股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療〔9〕,患者麻醉后取仰臥位,大粗隆頂點上方外側縱行切口,大粗隆頂點偏外插入導針,C臂透視輔助確定導針位置沿導針擴髓,將PFNA主釘旋入,連接側方瞄準器,經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導針,打入螺旋刀片并鎖定,擰入遠端鎖定螺釘,擰入尾帽后清洗、縫合。對照組術后給予踝泵運動、彈力襪等常規(guī)血栓防御措施;觀察組在對照組預防治療的基礎上服用Omega-3脂肪酸,500 mg/次,2次/d。

1.3觀察指標 兩組于術前、術后7、14 d空腹抽血測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平,采用免疫比濁法檢測凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB),酶聯(lián)免疫吸附試驗測定多配體蛋白聚糖(Syndecan)-1、硫酸肝素(HS)、透明質酸(HA);術后1個月采用量尺于大腿髕骨上15 cm處,小腿脛骨結節(jié)下10 cm處測定大腿周徑和小腿周徑,并計算差值;采用血液流變學儀檢測全血高切黏度、血漿黏度、血細胞比容;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)-1、6-酮-前列腺素(6-Keto-PG)F1α、血栓素(TX)B2、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF);利用血栓彈力圖測定術后2 d時反應時間、凝集時間、凝集塊形成速度、最大振幅,評價凝血功能,以血栓靜脈段管腔變寬,可見無或低回聲影像,且血栓靜脈段未見血液信號或點、線狀信號為標準,檢測并記錄DVT發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗。

2 結 果

2.1血脂水平比較 與術前比較,兩組術后14 d TG、TC、LDL-C水平顯著降低(P<0.05),HDL-C水平顯著升高(P<0.05);與對照組比較,觀察組術后14 d TC、TG、LDL-C、HDL-C及術后7 d TC、HDL-C水平均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血脂水平比較

2.2血液流變學指標比較 與術前比較,兩組術后2、14 d時全血高切黏度、血漿黏度及血細胞比容水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與對照組比較,觀察組術后14 d時全血高切黏度、血漿黏度及血細胞比容水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液流變學指標及血管內(nèi)皮功能比較

2.3血管內(nèi)皮功能比較 與術前比較,兩組術后2 d NO、6-Keto-PGF1α水平顯著降低(P<0.05),ET-1、TXB2、VEGF水平顯著升高(P<0.05);與對照組比較,觀察組術后14 d時NO、6-Keto-PGF1α水平顯著升高(P<0.05),ET-1、TXB2、VEGF水平顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.4糖萼水平比較 與術前比較,術后2 h、7 d、14 d兩組Syndecan-1、HS、HA水平均顯著升高(P<0.05);與術后2 h比較,對照組術后14 d Syndecan-1、HS、HA水平均顯著降低(P<0.05),觀察組術后7 d和14 d Syndecan-1、HS、HA水平均顯著降低(P<0.05);與對照組比較,觀察組術后7 d及14 d Syndecan-1、HS、HA水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術不同時間糖萼水平及凝血指標比較

2.5凝血指標比較 與術前比較,對照組術后2 h、7 d和觀察組術后2 h FIB水平顯著升高,PT顯著縮短(P<0.05),對照組術后14 d和觀察組術后7、14 d FIB顯著降低,PT顯著延長(P<0.05);與對照組比較,觀察組術后7、14 d FIB水平顯著低于對照組,PT顯著長于對照組(P<0.05)。見表3。

2.6TEG參數(shù)比較 與對照組比較,觀察組反應時間、凝集時間顯著長于對照組(P<0.05),凝集塊形成角度、最大振幅顯著小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組TEG參數(shù)比較

2.7下肢周徑差及DVT發(fā)生率比較 與術前比較,兩組術后1個月大腿周徑差及小腿周徑差均顯著減小(P<0.05);與對照組比較,觀察組大腿周徑差及小腿周徑差均顯著減小(P<0.05);觀察組DVT發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組下肢周徑差及DVT發(fā)生率比較

3 討 論

股骨近端骨折為臨床常見骨折類型,老年患者為高發(fā)人群,PFNA內(nèi)固定是臨床治療股骨近端骨折的主要治療手段〔10,11〕。由于老年患者基礎代謝率降低,伴有多種慢性疾病,在PFNA治療過程中可產(chǎn)生明顯的應激反應,同時在接受PFNA治療后需長期臥床,極易誘發(fā)墜積性肺炎及DVT等并發(fā)癥,其中DVT為老年患者骨折致死的主要并發(fā)癥〔12～14〕。研究顯示,30%～50%老年骨折患者術后出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛及功能障礙等癥狀。在DVT發(fā)生后,若無法得到及時的有效治療,極易誘發(fā)的肺栓塞的出現(xiàn),增加圍術期患者死亡的風險〔15〕。

DVT的發(fā)生與機體凝血與抗凝及纖溶與抗纖溶系統(tǒng)的失衡關系密切,PFNA治療屬于創(chuàng)傷性治療,可導致機體產(chǎn)生創(chuàng)傷性應激反應,造成血管組織損傷,誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙,是機體處于高凝血狀態(tài),增大了血栓形成的風險,同時由于老年患者血流速度較慢,基礎代謝降低,進一步增加了DVT發(fā)生的可能〔16〕。目前DVT的預防主要包括藥物抗凝及機械抗凝,常見預防方法為皮下注射低分子量肝素、穿戴彈力襪等。

Omega-3脂肪酸在機體內(nèi)以甘油磷脂形式吸附于細胞膜內(nèi)表面,通過磷脂酶A2分解為游離形式,釋放進去細胞質,經(jīng)氧化酶、脂氧合酶和細胞色素P450氧化酶催化后產(chǎn)生一系列不同空間結構及生物活性的代謝產(chǎn)物〔17〕?，F(xiàn)代研究顯示,Omega-3脂肪酸在心腦血管疾病預防及血脂調節(jié)方面具有顯著療效,可通過環(huán)氧化酶(COX)、脂肪氧化酶(LOX)、細胞色素(CY)P450及特異性促疼痛緩解因子(SPM)等多個途徑發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用〔18〕。

血管內(nèi)皮功能障礙是DVT發(fā)生的重要因素,血管內(nèi)皮細胞是維持血管結構的重要結構,ET-1、NO、VEGF、6-Keto-PGF1α及TXB2均為是血管內(nèi)皮分泌的血管活性因子,具有調節(jié)血管收縮舒張及血小板聚集調節(jié)作用。本研究結果表明,患者術后血管內(nèi)皮功能受到明顯損傷;Omega-3脂肪酸可有效修復患者血管內(nèi)皮功能。

血管內(nèi)皮糖萼是覆蓋于血管內(nèi)皮細胞表面的糖蛋白復合物,血管內(nèi)皮糖萼可有效阻隔血液細胞與血管內(nèi)皮的黏附,抗凝血酶Ⅲ、肝素輔因子Ⅱ、血栓調節(jié)素及組織因子通道抑制劑等一系列重要的抗凝血物質,抗凝血酶Ⅲ可有效抑制凝血因子Ⅱa、Xa及Ⅸa的活性,組織因子通道抑制是凝血因子Ⅶa及Xa的重要抑制劑,具有較好的抗凝效果,上述抗凝血物質可通過與血管內(nèi)皮糖萼含有的硫酸乙酰肝素特異性結合,維持血液的凝血與抗凝血平衡,降低血栓形成的風險〔19〕。血管內(nèi)皮糖萼可有效感應血流剪切力,調節(jié)血管的收縮及舒張,進而調控血流;血管內(nèi)皮糖萼還參與血管通透性、血管內(nèi)皮細胞增殖、分化等過程的調控,是維持血管內(nèi)皮功能的重要生理結構〔20〕。炎癥反應、缺血再灌注、氧化應激、急性創(chuàng)傷等多種因素均可引起血管內(nèi)皮糖萼的損傷,導致糖萼結構的降解,是其主要組成成分Syndecan-1、HS、HA等游離入血,Syndecan-1、HS、HA等指標水平可有效反映血管內(nèi)皮糖萼結構的損傷程度。

本研究結果表明,PFNA術可導致患者血管內(nèi)皮糖萼的損傷,患者術后Syndecan-1、HS、HA水平降低說明血管內(nèi)皮糖萼得到一定的修復,Omega-3具有良好的抗DVT作用,其作用機制可能與穩(wěn)定及修復血管內(nèi)皮糖萼結構,改善血管內(nèi)皮功能有關。