孫萬亮 楊宇航 張登勇 王冬冬 周碩 劉中 齊飛宇 魯正

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科,安徽 蚌埠 233004)

肝外膽管結(jié)石屬于常見的膽石癥,其發(fā)病率占膽石癥的15%以上〔1〕。隨著我國老齡化進(jìn)程加劇,人們飲食習(xí)慣變化,老年膽石癥的發(fā)病率也隨之上升。老年患者多合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病,機(jī)體代謝異常及結(jié)構(gòu)退行性變程度高,多存在內(nèi)環(huán)境紊亂問題,容易繼發(fā)膽道感染,與其他年齡段患者相比,其年增長(zhǎng)率升高幅度更大〔2〕。近年來,微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為膽石癥的常用治療手段。腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)(LCBDE)是臨床應(yīng)用最多的膽總管探查取石形式,LCBDE完成后多需要進(jìn)行T管外置引流或者聯(lián)合一期縫合術(shù)(LBEPS)。T管引流作為常規(guī)引流方式,在臨床應(yīng)用多年,能夠減少膽管壓力,避免逆行感染,防止患者膽管狹窄發(fā)生。而LBEPS相對(duì)于T管引流更為安全〔3〕。但是,對(duì)于老年肝外膽管結(jié)石患者由于存在內(nèi)環(huán)境紊亂問題,尤其是在能量代謝及對(duì)肝臟功能影響方面,臨床上應(yīng)選擇LBEPT或者T管引流尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證。本文主要探討LBEPS與T管引流在老年肝外膽管結(jié)石患者行LCBDE的療效及安全性差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年6月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科收治的老年膽總管結(jié)石患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)超聲或磁共振檢查可明確診斷為肝外膽管結(jié)石,且無肝內(nèi)膽道病變;②膽總管結(jié)石最大直徑≤4 cm;③膽管直徑≤3.0 cm且膽總管直徑≥0.8 cm;④年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在手術(shù)取石史者;②伴有膽道梗阻、急性腹膜炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病者;③伴有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥及肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者或免疫凝血功能缺陷者;④研究期間發(fā)生麻醉藥物過敏者。依據(jù)手術(shù)方式將患者分為研究組(44例)、常規(guī)組(50例)。兩組性別、年齡、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石直徑、膽總管內(nèi)徑間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比〔M(P25,P75)〕

1.2手術(shù)方法 研究組采用LBEPS取平臥位,行靜吸復(fù)合麻醉后,在劍突下開孔作為主操作孔,對(duì)膽囊三角加以游離,對(duì)膽囊頸管進(jìn)行夾閉,牽拉膽囊,進(jìn)一步顯露膽總管。利用穿刺針在膽總管進(jìn)行穿刺抽吸膽汁后確定膽管位置。縱向電切膽總管前壁,切口長(zhǎng)度約1.5 cm,解剖鉗對(duì)膽總管下端進(jìn)行推擠,利用皮管對(duì)膽總管進(jìn)行加壓沖洗,利用纖維膽道鏡進(jìn)行網(wǎng)籃取石實(shí)現(xiàn)清除膽總管內(nèi)結(jié)石作用。利用膽道鏡對(duì)肝內(nèi)外膽管有無殘留加以確認(rèn)。在膽道鏡下觀察膽總管下端通暢且Oddi括約肌功能良好后,對(duì)膽總管前壁進(jìn)行全層縫合,即間斷或連續(xù)縫合膽總管前壁,用5-0可吸收線加縫,縫合完畢后,以小紗條蘸取切口處無明顯肉眼可見膽汁滲漏,將牽拉的膽囊加以切除,放置腹腔引流管,完成手術(shù)。常規(guī)組接受LCBDE后T管引流方式。取頭高足低位,行靜吸復(fù)合麻醉后,于臍部置入10 mm的Trocar套管針,在右側(cè)腋前線及肋緣下鎖骨中線分別置入5 mm的Trocar套管針,從劍突下穿刺并置入10 mm的Trocar套管針作為操作孔。利用腹腔鏡完成探查和膽囊切除過程后,利用電凝刀在漿膜和顯露的膽總管前壁1 cm處對(duì)膽總管預(yù)切開處進(jìn)行電切,切口長(zhǎng)度為1～2 cm,充分吸取切開過程溢出的膽汁并擴(kuò)大切口,取出膽總管內(nèi)結(jié)石。如遇難以取出的膽總管結(jié)石,采用纖維膽道鏡在患者劍突下操作孔插入網(wǎng)籃套取結(jié)石。于膽道鏡下檢查取盡殘余結(jié)石后在膽總管內(nèi)留置T管(20～22F),利用膽道縫合線縫合膽道,并在右鎖骨中線肋緣下進(jìn)行套管穿刺孔引出T管并引流固定,winslow 孔內(nèi)所留置的引流管在3～5 d內(nèi)予以拔除。術(shù)后6 w采用膽道鏡進(jìn)行復(fù)查,如無殘留結(jié)石拔除T管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間 (1)手術(shù)時(shí)間:包括膽管縫合時(shí)間和手術(shù)完成時(shí)間。其中,即膽管縫合時(shí)間是從取凈結(jié)石開始至膽管縫合結(jié)束(留置T管組包括放置T管時(shí)間)。手術(shù)完成時(shí)間是自患者麻醉完成至放置引流管完成或T管引流完成時(shí)間。(2)住院時(shí)間:取兩組患者入住本院至手術(shù)結(jié)束后出院時(shí)間。(3)術(shù)后引流時(shí)間:取兩組手術(shù)結(jié)束至引流管拔除時(shí)間。

1.3.2術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及預(yù)后情況 (1)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況:術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。(2)預(yù)后情況:于術(shù)后28 d時(shí)利用超聲采集兩組結(jié)石殘留率,術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察膽總管通暢率、結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.3.3血清學(xué)指標(biāo) (1)營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo):收集患者術(shù)前、術(shù)后3 d的空腹肘靜脈血5 ml,經(jīng)離心后取血清測(cè)定白蛋白(ALB)、前白蛋白(PLB)、血紅蛋白(HLB),采用西門子全自動(dòng)生化分析儀,均采用化學(xué)發(fā)光法相關(guān)試劑進(jìn)行測(cè)定;(2)肝功能指標(biāo):于營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)測(cè)定同期進(jìn)行谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清總膽紅素(TBIL)測(cè)定,利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒,嚴(yán)格參照試劑說明書進(jìn)行校準(zhǔn)后測(cè)定。

1.3.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 采集兩組患者膽漏、急性膽管炎、腹膜炎、結(jié)石殘留、引流管脫落、電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況。各術(shù)后并發(fā)癥相加之和為總并發(fā)癥發(fā)生情況,計(jì)算發(fā)生并發(fā)癥者占總數(shù)比值為總并發(fā)癥發(fā)生率加以對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、Mauu-WhitneyU檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間比較 研究組膽管縫合時(shí)間較常規(guī)組顯著縮短(P<0.05),但手術(shù)完成時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間對(duì)比〔M(P25,P75)〕

2.2兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及預(yù)后情況比較 研究組首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均較常規(guī)組顯著縮短(P<0.05),但排便時(shí)間、結(jié)石殘留率、膽總管通暢率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及預(yù)后情況比較

2.3兩組營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)后3 d的ALB、PLB、HLB均較本組術(shù)前顯著下降,但研究組術(shù)后3 d的ALB、PLB、HLB水平顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組能量代謝指標(biāo)對(duì)比

2.4兩組肝功能水平對(duì)比 兩組術(shù)后3 d的AST、ALT、TBIL均較術(shù)前顯著升高,但研究組術(shù)后3 d的AST、ALT水平顯著低于常規(guī)組,TBIL顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組總并發(fā)癥發(fā)生率(4.55%,2例結(jié)石殘留)低于常規(guī)組〔20.00%,膽漏和急性膽管炎各1例、引流管脫落4例、腹膜炎和電解質(zhì)紊亂各2例〕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.608,P<0.05)。

3 討 論

肝外膽管結(jié)石能夠?qū)Ω闻K產(chǎn)生間斷或持續(xù)的刺激,引發(fā)肝功能異常,肝區(qū)疼痛等,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。LCBDE作為目前常用的膽總管探查術(shù),能夠?qū)δ懣偣軆?nèi)結(jié)石數(shù)目、部位等多個(gè)方面進(jìn)行直觀觀察,有效避免機(jī)械性取石的盲目性,具有結(jié)石清除率高的特點(diǎn)〔4〕。LCBDE后進(jìn)行T管留置具有支撐膽管,避免膽管壓力過大,且可以利用竇道進(jìn)行取石,是常用的膽汁引流方式。LBEPS既往認(rèn)為適用于膽管粗大,膽管末端通暢且無狹窄及炎癥的肝外膽管結(jié)石患者〔5〕。同時(shí),老年患者應(yīng)用LCBDE已經(jīng)被證實(shí)為安全有效的手術(shù)方式,不過需要在嚴(yán)格的手術(shù)指征、熟練的腹腔鏡手術(shù)和精確的內(nèi)鏡縫合技術(shù)的前提下進(jìn)行〔6〕。有研究認(rèn)為,LBEPS的臨床療效優(yōu)于T管引流〔7〕。同時(shí),也有研究發(fā)現(xiàn),LBEPS與T管引流相比,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔8〕。可見,對(duì)于肝外膽管結(jié)石的手術(shù)方式選擇仍存在一定爭(zhēng)議。

LBEPS與LCBDE后留置T管均屬于腹腔鏡直視下的微創(chuàng)手術(shù)形式,兩者相比,LBEPS具有并發(fā)癥少,手術(shù)時(shí)間短等多個(gè)優(yōu)勢(shì)。LCBDE是目前治療復(fù)雜性膽總管結(jié)石或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影失敗病例的最佳入路。顯然,與T管引流相比,一期縫合更具臨床優(yōu)勢(shì)〔9〕。LBEPS在重度急性膽管炎膽總管結(jié)石患者中被認(rèn)為具有良好的安全性及可行性。肝外膽管結(jié)石多是受到感染而引發(fā)的,同時(shí),老年肝外膽管結(jié)石患者,存在臨床癥狀不典型、病情容易延誤的問題〔10〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用一期縫合治療患者的膽管縫合時(shí)間更短,但并未縮短患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后引流時(shí)間。研究認(rèn)為,腹腔鏡膽管切開術(shù)后,一期縫合是安全可行的,且術(shù)后住院時(shí)間較短,無需攜帶或護(hù)理T管,結(jié)石復(fù)發(fā)率與常規(guī)方法相似〔11〕。老年患者存在膽囊收縮力差,膽總管直徑小等多種現(xiàn)象,使得腹腔鏡下手術(shù)操作空間范圍窄,一期縫合需要對(duì)膽總管前壁進(jìn)行縫合,同時(shí)需要利用可吸收線進(jìn)行縫合,增加操作難度,整體手術(shù)時(shí)間與T管引流相似。從住院時(shí)間及術(shù)后引流時(shí)間來看,并未發(fā)現(xiàn)明顯差異,考慮與老年患者的基礎(chǔ)疾病、膽總管末端及Oddi括約肌松弛有關(guān)。因此,一期縫合僅能夠縮短縫合時(shí)間。同時(shí),LBEPS與LCBDE后留置T管引流相比,排氣及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間更短,但對(duì)于排便時(shí)間并未產(chǎn)生影響。腹腔鏡初次縫合技術(shù)似乎可通過減少膽總管結(jié)石患者的手術(shù)創(chuàng)傷而減少免疫抑制〔12〕。腹腔鏡膽總管一期閉合術(shù)治療膽總管結(jié)石是安全的,且能夠促進(jìn)老年肝外膽管結(jié)石患者胃腸功能更快恢復(fù)〔13〕。但從預(yù)后情況看,一期縫合和T管引流在結(jié)石殘留率、膽總管通暢率、結(jié)石復(fù)發(fā)率的表現(xiàn)幾乎相當(dāng)。究其原因,兩者均以LCBDE為基礎(chǔ),手術(shù)形式相似,并未產(chǎn)生根本差距。從營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)來看,手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)誘發(fā)機(jī)體高代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)分解速度增加,機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平下降。

ALB以肝臟為人體唯一的合成器官,能夠用于評(píng)價(jià)肝硬化嚴(yán)重程度;PLB作為組長(zhǎng)修補(bǔ)材料及運(yùn)載蛋白,是術(shù)后康復(fù)的重要指標(biāo);HLB主要在紅細(xì)胞內(nèi)完成合成過程,能夠反映機(jī)體的代謝情況。本研究結(jié)果,表明了一期縫合方式更有助于促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收,減少蛋白質(zhì)分解速度,改善機(jī)體高代謝狀態(tài);一期縫合較常規(guī)T管引流更有助于維持患者肝功能水平穩(wěn)定?；谝黄诳p合能夠避免膽汁、膽鹽丟失,糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)肝功能及早恢復(fù)。

從術(shù)后并發(fā)癥方面看,LBEPS的老年肝外膽管結(jié)石患者存在結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn),而T管引流患者中存在膽漏、急性膽管炎、腹膜炎、引流管脫落及電解質(zhì)紊亂多種并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn),LCBDE術(shù)后仍有5%～15%的膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。Parra-Membrives等〔15〕對(duì)比T管組、順行支架組和研究組的膽漏發(fā)生率分別為3.8%、8.6%和16.7%,研究組沒有高級(jí)別膽漏發(fā)生。T管引流導(dǎo)致21.1%的患者出現(xiàn)不良事件,直接與支架相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%,這一結(jié)果與本研究結(jié)果存在相似性。T管引流者出現(xiàn)膽漏考慮與膽管縫合過程中針孔、T管周圍存在的間隙間并未完全關(guān)閉有關(guān),造成膽汁滲漏風(fēng)險(xiǎn)〔16,17〕。LCBDE后繼發(fā)急性膽管炎與T管對(duì)膽道的刺激有關(guān),也或者是術(shù)中操作所致?lián)p傷或者患者膽鹽代謝異常等多種原因所致。腹膜炎多為膽囊切除后繼發(fā)出現(xiàn)的并發(fā)癥,多在T管拔除后出現(xiàn)〔18〕。T管引流后需要增加T管拔除這個(gè)環(huán)節(jié),長(zhǎng)期帶T管生活必然增加管路逆行感染風(fēng)險(xiǎn),存在繼發(fā)腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)〔19〕。一期縫合可以在術(shù)后僅應(yīng)用腹腔引流管,縮短術(shù)后引流時(shí)間,從根本上降低患者生活中引流管脫落風(fēng)險(xiǎn)。T管引流患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象考慮與T管引流所需的長(zhǎng)期留置,在各種原因造成T管脫落后,造成膽汁流入腹腔而引發(fā)膽汁腹膜炎,嚴(yán)重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂問題〔20〕。

綜上所述,一期縫合與常規(guī)T管引流相比,用于老年肝外膽管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)過程中,能夠縮短膽管縫合時(shí)間,改善胃腸功能,改善營(yíng)養(yǎng)代謝,促進(jìn)肝功能更快恢復(fù),減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全性好。