曲曼青 張喜軍 蘇軼楣 任建真 崔國方

(青島大學附屬青島市海慈醫(yī)院(青島市中醫(yī)醫(yī)院) 1心血管二科,山東 青島 266000;2重癥醫(yī)學二科;3皮膚科;4干部保健科)

急性心肌梗死是由于心臟冠狀動脈缺血、缺氧導致局部心肌細胞壞死所引起的心臟器質(zhì)性病變,臨床中老年群體發(fā)病率較高〔1〕。當患者突發(fā)急性心肌梗死時,若不及時對癥治療,常會引發(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥,嚴重時可導致猝死,嚴重危害患者生命健康〔2〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療可快速疏通急性心肌梗死患者梗死管腔、有效改善心肌血流灌注,最終阻止疾病進一步惡化〔3〕。研究發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后患者再次發(fā)生心血管相關(guān)不良事件的發(fā)生率仍較高,且患者心肺功能恢復效果并不理想〔4〕。血脂水平異常是導致冠脈梗死的重要誘因之一,因此PCI術(shù)后服用調(diào)節(jié)血脂的藥物對于改善患者預后可能具有重要意義。他汀類藥物作為臨床中降血脂的一線藥物,也被指南推薦于心肌梗死、冠心病患者的術(shù)后恢復治療方案中〔5〕。除了藥物治療外,心肺康復運動也是臨床中用于改善患者心肺功能異常的重要手段,但關(guān)于他汀類藥物聯(lián)合心肺康復運動在老年心肌梗死患者中的研究較為局限〔6〕。本研究旨在探究匹伐他汀聯(lián)合心肺康復訓練對PCI術(shù)后老年心肌梗死患者的療效及血脂水平的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2021年6月至2022年6月收治于青島市中醫(yī)醫(yī)院的老年心肌梗死PCI術(shù)后患者152例,隨機分為觀察組和對照組,每組76例。納入標準:①年齡≥60歲;②符合《中國心血管病預防指南》中急性心肌梗死的診斷標準〔7〕;③入組時均剛接受過PCI治療;④既往無心肌梗死及治療病史;⑤患者意識清除,能正常交流,依從性良好;⑥患者及家屬知情同意,愿意嚴格配合治療方案及隨訪要求。排除標準:①對瑞舒伐他汀、匹伐他汀過敏;②合并肝衰竭、重癥肝炎、腎炎、腎病綜合征等基礎(chǔ)疾病;③合并造血功能異常;④合并嚴重的先天性疾病;⑤合并人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒等其他感染性疾病。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料對比〔n(%),n=76〕

1.2治療方法 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業(yè)有限公司,國藥準字HJ20160545,10 mg/片)口服治療,10 mg/次,1次/d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予匹伐他汀鈣片(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20110051,2 mg/片)口服治療,2 mg/次,1次/d。同時觀察組在指導下進行心肺康復訓練,術(shù)后第1天要求患者絕對臥床休息;第2天協(xié)助患者自行進食;第3天協(xié)助患者在床上坐起、床下站立、室內(nèi)短距離行走等輕度活動;第4天協(xié)助患者在病區(qū)內(nèi)緩慢行走,時間控制在30 min內(nèi),距離不超過100 m,根據(jù)患者耐受情況適當增減運動量;第5天協(xié)助患者在室外緩慢行走、上下樓梯等中等強度訓練;第6天、第7天鞏固中等強度訓練,并根據(jù)患者耐受情況適當增減運動量?；颊呔B續(xù)治療3個月。

1.3心功能相關(guān)指標 于治療前與治療后通過彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者心功能指標,具體包括左心室射血分數(shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.4血脂相關(guān)指標 于治療前與治療后采集患者空腹外周血5 ml,分離獲得上層血清。通過臨床全自動生化分析儀檢測患者血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)表達水平。

1.5治療療效評估 根據(jù)患者臨床癥狀及心電圖檢查結(jié)果,判斷患者治療效果,①顯效:患者癥狀及體征較治療前顯著改善,心電圖提示T波、ST段恢復正常,心前區(qū)疼痛次數(shù)減少80%以上;②有效:患者癥狀及體征較治療前有所改善,心電圖提示T波、ST段接近正常值,心前區(qū)疼痛次數(shù)減少50%～80%;③無效:患者癥狀及體征較治療前未有改善或加重,心電圖提示T波、ST段異常,心前區(qū)疼痛減少50%以下或增加。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.6不良事件 記錄患者治療期間出現(xiàn)的任何不良事件類型及發(fā)生率。

1.7統(tǒng)計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組心功能相關(guān)指標對比 治療后兩組LVEF及SV顯著升高,LVEDD及LVESD顯著減少,且觀察組較對照組變化更明顯(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后心功能及血脂相關(guān)指標變化對比

2.2兩組血脂相關(guān)指標變化對比 治療后兩組TC、TG及LDL水平均顯著降低,HDL水平均顯著升高,且觀察組較對照組變化更明顯(P<0.05),見表2。

2.3治療后LVEF與血脂相關(guān)指標相關(guān)性 治療后LVEF與TG、LDL水平負相關(guān)(r=-0.295、-0.173,均P<0.05),與HDL水平正相關(guān)(r=0.365,P<0.05),與TC水平無相關(guān)性(r=-0.122,P=0.134),見圖1。

圖1 治療后患者LVEF與各血脂相關(guān)指標的相關(guān)性

2.4兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率(96.05%,其中無效3例、有效31例、顯效42例)顯著高于對照組(86.84%,其中無效10例、有效39例、顯效27例,χ2=4.122,P=0.042)。

2.5兩組不良事件對比 觀察組心律失常、心絞痛、呼吸困難各1例、腹瀉2例,總不良事件發(fā)生率為6.58%;對照組肝功能異常、心律失常、心絞痛、呼吸困難各2例、腹瀉4例、心力衰竭1例,總不良事件發(fā)生率為17.11%;組間差異顯著(χ2=4.033,P=0.045)。

3 討 論

急性心肌梗死在老年群體中發(fā)病率較高,且病情兇險,致死率極高〔8〕。目前臨床以PCI手術(shù)擴張冠狀動脈、清除血管堵塞為主要治療方法,同時在術(shù)后需要輔以調(diào)節(jié)血脂藥物、鎮(zhèn)痛類藥物、抗血栓藥物等防止心臟不良事件的發(fā)生或病情反復〔9〕。其中,他汀類藥物能夠顯著改善血脂水平、減輕血管炎癥反應(yīng)、改善血管功能,因此常作為心肌梗死、冠心病等心血管疾病術(shù)后常用一線藥物〔10〕。臨床上他汀類藥物種類較多,其中匹伐他汀及瑞舒伐他汀都屬于第三代他汀類藥物,但藥理作用具有一定差異〔11〕。因此,選擇合適的他汀類藥物對于提高PCI術(shù)后老年心肌梗死患者療效均有重要意義。

血脂相關(guān)指標是反映PCI術(shù)后老年心肌梗死患者療效及預后的重要指標。其中TC、TG、LDL及HDL都參與各種細胞的基礎(chǔ)脂代謝過程,是臨床中最常用的血脂相關(guān)指標〔12〕。以往研究發(fā)現(xiàn),HDL水平升高有利于降低心肌梗死患者心腦血管疾病復發(fā)風險,而LDL、TG水平同時升高往往代表心腦血管患病風險增加〔13,14〕。匹伐他汀可減少膽固醇在肝臟內(nèi)的合成和儲存,加快體內(nèi)LDL的代謝、降低血液黏稠度、促進血管內(nèi)斑塊溶解,降低心腦血管梗塞的風險〔15〕。有研究表明,口服匹伐他汀的生物利用度較高,與其他藥物之間的相互作用較少,表明匹伐他汀對肝腎功能負擔較輕〔16〕。研究表明,相比于阿托伐他汀,較低劑量的匹伐他汀即可發(fā)揮與阿托伐他汀類似的降血脂效果,且患者易耐受程度更高,表明匹伐他汀在減少動脈粥樣硬化及心血管事件方面效果更顯著〔17〕。此外,研究發(fā)現(xiàn),煙酸與貝特類藥物不能使心肌梗死患者的HDL升高,但他汀類藥物卻能顯著提高患者血清HDL水平,且相比于阿托伐他汀,匹伐他汀對心肌梗死患者血清HDL促進效果更顯著〔18〕。本研究發(fā)現(xiàn),不論接受瑞舒伐他汀還是匹伐他汀的患者治療后TC、TG及LDL水平均顯著降低,HDL水平均顯著升高,但應(yīng)用匹伐他汀聯(lián)合心肺康復訓練的患者各血脂相關(guān)指標變化更明顯。

心肌梗死往往會出現(xiàn)心肌組織重構(gòu),導致LVEF、SV、LVEDD及LVESD等心功能指標異常。以往研究發(fā)現(xiàn),他汀類藥物可以通過增加葡萄糖氧化反應(yīng)促進ATP合成,為缺血、缺氧的心肌細胞提供能量并改善心肌缺血狀態(tài)〔19〕。此外,他汀類藥物通過降低血脂水平,減少動脈粥樣硬化斑塊的形成,從而穩(wěn)定血流量、抑制心肌細胞肥大及心肌纖維化、心肌肥厚的發(fā)生風險,間接改善心功能〔20〕。心肺康復訓練與常規(guī)術(shù)后康復訓練相比,更適合接受PCI手術(shù)的心肌梗死患者快速恢復身體各項功能〔21〕。心肺康復訓練通過以患者的耐受程度為依據(jù),逐步增加運動時間及阻力強度,階梯性提高PCI術(shù)后患者心肺適應(yīng)能力,從而有利于短時間改善內(nèi)心肺功能〔22〕。本研究結(jié)果提示,應(yīng)用匹伐他汀及心肺康復訓練的臨床效能更顯著。分析原因,一方面與匹伐他汀促進心血管內(nèi)皮恢復、降低炎癥、異常血脂對心血管的損傷及風險有關(guān),另一方面是由于心肺康復訓練針對性較強,能夠加快身體功能的恢復及循環(huán)功能改善,每日遞增的訓練可被動增加患者心肺攝氧能力,以實現(xiàn)快速糾正心功能異常、降低心血管不良事件發(fā)生率。

本研究也存在一定局限性,首先是納入觀察隊列的病例數(shù)較少,與患者年齡較大、術(shù)后狀態(tài)較差等客觀因素有關(guān);其次是隨訪節(jié)點較少,僅對比了治療前與治療后3個月患者血脂及心功能指標的變化,缺少治療過程中各項指標的動態(tài)變化及趨勢分析。

綜上,匹伐他汀聯(lián)合心肺康復訓練能夠顯著提高PCI術(shù)后老年心肌梗死患者的療效,同時有利于患者血脂代謝紊亂、心功能恢復及并發(fā)癥減少,該治療方案對于改善老年心肌梗死患者PCI術(shù)后恢復情況及預后具有重要臨床價值。