劉小云,郭春鈺，魏桂林

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000

隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式的改變，慢性病的發(fā)病率逐漸升高。多病共存，通常指同時(shí)患有2 種或以上慢性病，其涵蓋的疾病包括慢性或復(fù)發(fā)性疾病［1］。全球 60 歲以上的人群中，不同地域老年人群多病共存的患病率在20%～90%［2］。目前，我國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)重，多病共存的問(wèn)題日益突出，多病共存引發(fā)了包括多重用藥和醫(yī)療費(fèi)用上漲等問(wèn)題。臨床藥師參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)，通過(guò)用藥教育、用藥干預(yù)等藥學(xué)服務(wù)方式，在改善患者依從性、治療結(jié)局方面發(fā)揮了積極作用，尤其是對(duì)老年患者的藥物了解程度、用藥依從性有良好改善［3-4］。本文闡述臨床藥師對(duì)1 名使用20 種藥物的住院患者進(jìn)行治療藥物管理的過(guò)程，為藥學(xué)服務(wù)提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

女，54 歲，BMI 22.9 kg/m2，因“雙側(cè)腰痛6月余，加重4 d”入贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科治療。主要癥狀為頭暈、納差、腹脹、腰痛、尿頻、尿急、尿痛和便秘，近期睡眠較差。入院診斷為：（1）左輸尿管結(jié)石伴左腎積水，（2）雙腎結(jié)石，（3）輕度抑郁狀態(tài)，（4）結(jié)腸黑變病，（5）膽囊結(jié)石，（6）高血壓，（7）2 型糖尿病，（8）腦梗死恢復(fù)期，（9）慢性胃炎。既往原發(fā)性高血壓病史6 年余，慢性胃炎病史4 年，糖尿病病史2 年，腦梗病史2 年。否認(rèn)吸煙飲酒史。入院查體及檢驗(yàn)檢查，體溫（T）36.7 ℃；脈搏（P）99 次/分；血壓（BP）101/84 mm Hg；總膽固醇4.7 mmol/L，三酰甘油2.18 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.29 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.26 mmol/L；空腹血糖5.21 mmol/L。尿分析示：尿隱血50 2+，亞硝酸鹽+，蛋白質(zhì)2+，細(xì)菌9 632 個(gè)/uL，血肌酐151 mmol/L，尿酸445 μmol/L，余無(wú)異常。中段尿細(xì)菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌，對(duì)多種藥物耐藥。泌尿系CT 平掃：（1）左側(cè)輸尿管中段結(jié)石并左腎積水，左腎小結(jié)石；（2）右腎多發(fā)結(jié)石；（3）膽囊結(jié)石。頭顱MRI+MRA 示：右側(cè)額顳頂枕葉陳舊性腦梗死。腸鏡檢查示：結(jié)腸黑變病。先后請(qǐng)消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診治療。目前使用的藥品有20 種：氯沙坦氫氯噻嗪片，酒石酸美托洛爾片，左旋氨氯地平片，阿司匹林腸溶片，辛伐他汀片，腦栓通膠囊，甲鈷胺片，伏格列波糖片，雙氯芬酸鈉栓，塞來(lái)昔布膠囊，阿法骨化醇膠丸，蠟樣芽孢桿菌膠囊，乳果糖口服液，大黃飲片，枸櫞酸莫沙必利片，阿普唑侖片，左氧氟沙星膠囊，奈哌地爾分散片，甲磺酸倍他司汀片和氟哌噻噸美利曲辛片。因患者用藥較多，且存在多種不適癥狀，為規(guī)范用藥，減少藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診管理治療藥物。

2 治療藥物分析

經(jīng)過(guò)對(duì)患者的詳細(xì)問(wèn)診和向醫(yī)生了解病情，臨床藥師發(fā)現(xiàn)該患者在服用降壓藥、降糖藥、消化系統(tǒng)用藥和心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防用藥等方面存在用藥依從性差、重復(fù)用藥、無(wú)指征用藥和用藥方法錯(cuò)誤等多個(gè)問(wèn)題。

2.1 高血壓治療藥物分析

患者自述為了減少藥物不良反應(yīng)，在應(yīng)用氯沙坦氫氯噻嗪片、酒石酸美托洛爾片和左旋氨氯地平片三種降壓藥物時(shí)，每日交替服用其中一種，且在早中晚任意時(shí)間服藥，并未根據(jù)血壓特點(diǎn)固定服藥時(shí)間。目前血壓波動(dòng)在101～146/81～110 mm Hg 范圍內(nèi)，波動(dòng)較為明顯。根據(jù)指南［5］推薦，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，對(duì)血壓≥160/100 mm Hg 或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療。糖尿病患者的血壓≥140/90 mm Hg 者可考慮開(kāi)始藥物降壓治療。監(jiān)測(cè)患者血壓類型為勺型血壓，收縮壓波動(dòng)在100～150 mm Hg，舒張壓波動(dòng)在80～110 mm Hg。患者為高血壓合并糖尿病患者，血壓目標(biāo)值為<130/80 mm Hg［6］；既往有腦梗病史患者，標(biāo)準(zhǔn)降壓目標(biāo)為≤140/90 mm Hg，可耐受的情況下可降至≤130/80 mm Hg 的理想血壓水平。單藥治療預(yù)計(jì)可達(dá)到目標(biāo)血壓值，因此建議給予單藥降壓治療。由于酒石酸美托洛爾片半衰期3～7 h，治療高血壓劑量25～100 mg/次，2 次/天，應(yīng)用較為不便，且長(zhǎng)期應(yīng)用β 受體阻滯劑可能影響糖脂代謝，同時(shí)掩蓋低血糖反應(yīng)（如心悸、出汗）［7］。詢問(wèn)患者住院期間曾發(fā)生過(guò)一次低血糖，當(dāng)時(shí)末梢血糖值為3.5 mmol/L，不伴心慌、冒汗等低血糖癥狀?？紤]患者出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖可能與酒石酸美托洛爾片抑制交感神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)，因此建議停用酒石酸美托洛爾片。

研究［8］顯示，血管緊張素Ⅱ型受體激動(dòng)劑類藥物（ARB）治療后的前2 周，若血肌酐較基線增加不超過(guò)30%且保持穩(wěn)定，可繼續(xù)治療且無(wú)須調(diào)整劑量。本例患者入院時(shí)血肌酐151 μmol/L，治療4 d 后復(fù)查血肌酐182 μmol/L，服藥期間血肌酐升高約20%，未達(dá)到30%，但是氯沙坦氫氯噻嗪片為ARB+利尿劑組成的復(fù)方制劑，一般用于血壓≥160/100 mm Hg或血壓≤160/100 mm Hg 且單藥治療2～4 周血壓未達(dá)標(biāo)的患者，氫氯噻嗪可能導(dǎo)致血肌酐進(jìn)一步升高，因此不適合該患者［9］。苯磺酸氨氯地平片半衰期為30～50 h，1 天服用1 次即可，尤其適用于單純收縮期高血壓，該患者收縮壓升高較顯著，服用苯磺酸氨氯地平可獲得良好的預(yù)期血壓。綜合以上因素，建議患者單獨(dú)服用左旋氨氯地平片控制血壓。

2.2 糖尿病治療藥物分析

患者目前服用伏格列波糖片控制血糖，血糖波動(dòng)在空腹6～8 mmol/L，餐后2 h 7～11 mmol/L。伏格列波糖通過(guò)抑制腸道內(nèi)雙糖分解為單糖的雙糖類水解酶（α-葡萄糖苷酶），延遲糖分的消化和吸收，從而改善餐后高血糖，嚴(yán)重腎功能障礙的患者應(yīng)慎用［10］。本例患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率約為27 mL/min，屬于嚴(yán)重腎功能損害，可以選擇不受腎功能影響且能有效控制餐后血糖的瑞格列奈片。

2.3 消化性疾病治療藥物分析

患者既往慢性胃炎病史4 年，現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹脹、納差等不適，近1 個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)便秘，目前服用蠟樣芽孢桿菌膠囊、枸櫞酸莫沙必利片、乳果糖口服液和大黃飲片。其中枸櫞酸莫沙必利片、乳果糖口服液和大黃飲片均可促進(jìn)排便，枸櫞酸莫沙必利為促胃動(dòng)力藥，作用于腸神經(jīng)末梢增加腸道動(dòng)力，既可以改善慢性胃炎的癥狀，又可促進(jìn)排便。乳果糖是滲透性瀉藥，可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，作用溫和，在結(jié)腸中被分解為乳酸和乙酸，促進(jìn)腸道雙歧桿菌的生長(zhǎng)。大黃的主要有效成分為蒽醌類物質(zhì)，刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動(dòng)力和刺激腸液分泌，長(zhǎng)期使用可致結(jié)腸黑變?。?1］。入院腸鏡檢查提示患者已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)腸黑變病，因此建議患者停止服用大黃飲片，繼續(xù)服蠟樣芽孢桿菌活菌膠囊和莫沙必利片，必要時(shí)服乳果糖口服液。

2.4 泌尿系統(tǒng)治療藥物分析

患者入院時(shí)尿分析細(xì)菌數(shù)量為9 632 個(gè)/μL，伴尿頻、尿急、尿痛癥狀，經(jīng)驗(yàn)性給予左氧氟沙星膠囊0.2 g，2 次/天，口服3 d 后中段尿細(xì)菌培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，對(duì)包括左氧氟沙星在內(nèi)的大部分抗菌藥耐藥。藥師再次詢問(wèn)患者是否存在尿頻、尿急等不適癥狀，患者訴無(wú)明顯癥狀。于是建議停用左氧氟沙星膠囊，復(fù)查尿分析，觀察隨診。奈哌地爾分散片舒張輸尿管平滑肌，緩解結(jié)石引起的疼痛，雙氯芬酸鈉栓和塞來(lái)昔布膠囊都是非甾體抗炎藥，通過(guò)抑制前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。非甾體抗炎藥可減少腎血流量，具有腎毒性［12］。目前患者腎功能呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，結(jié)石疼痛已經(jīng)得到改善，建議停用奈哌地爾分散片、雙氯芬酸鈉栓和塞來(lái)昔布膠囊三種藥物。

2.5 其他治療藥物分析

既往腦梗病史，腦栓通膠囊和阿司匹林腸溶片都能夠抑制血小板凝集，預(yù)防缺血性腦卒中。阿司匹林腸溶片作為缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防藥物，循證依據(jù)較腦栓通膠囊更強(qiáng)，因此建議維持阿司匹林治療，停用腦栓通膠囊［13-14］?；颊呷朐汉笈几蓄^暈頭痛、并伴有惡心嘔吐，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診建議頭暈加重時(shí)甲磺酸倍他司汀止對(duì)癥處理。甲磺酸倍他司汀通過(guò)改善腦內(nèi)血流量緩解頭暈癥狀，患者規(guī)律服用甲磺酸倍他司汀，現(xiàn)頭暈頭痛癥狀已經(jīng)改善，建議暫停使用甲磺酸倍他司汀片，待再次頭暈時(shí)服用。

3 治療藥物管理結(jié)果

結(jié)合患者病情，醫(yī)生接受臨床藥師建議，停用了腦栓通膠囊、氯沙坦氫氯噻嗪片、酒石酸美托洛爾片、大黃飲片、左氧氟沙星膠囊、萘哌地爾分散片、雙氯芬酸鈉栓、塞來(lái)昔布膠囊和甲磺酸倍他司汀片，共9 種藥物。伏格列波糖片更換為瑞格列奈片。糾正患者的不良用藥習(xí)慣，見(jiàn)表1。

表1 用藥指導(dǎo)單

在患者出院2 周后電話隨訪顯示，患者能夠按照藥師指導(dǎo)規(guī)范生活方式、正確服用藥物，血壓維持在80/130 mm Hg 左右，空腹血糖5～7 mmol/L，餐后2 h 血糖6～9 mmol/L，睡眠較前好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)頭暈，無(wú)低血糖癥狀，無(wú)尿路刺激癥狀，尿分析仍有細(xì)菌，服用乳果糖口服液期間排便情況良好，對(duì)臨床藥師的服務(wù)表示很滿意。本次治療藥物管理減少了9 種治療藥物，更換了1 種藥物，調(diào)整了4 種治療藥物的給藥方法，為患者規(guī)范了治療，節(jié)約了治療藥物費(fèi)用。

4 討論

多病共存多數(shù)存在于老年患者，多種藥物聯(lián)合使用不可避免，隨之而來(lái)的是各類不合理用藥問(wèn)題，隨著老年人口的增加，此類情況將日益增多。本案例中臨床藥師在多病共存、多藥聯(lián)用患者中進(jìn)行治療藥物管理，減少了用藥種類，規(guī)范了用藥方法，節(jié)約了治療費(fèi)用，提高了治療安全性。臨床藥師參與同時(shí)伴有多種疾病患者的治療藥物管理，具有重要意義并且值得推廣。