馬青琳 潘慧如

摘 要 目的：探討頸部血管超聲評估顱外段椎動(dòng)脈狹窄及發(fā)育不良的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2018年1月至2022年1月頸部血管彩色多普勒超聲（CDU）診斷為顱外段椎動(dòng)脈狹窄及發(fā)育不良患者67例，患者均曾在外院接受過顱外段椎動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查。比較患者椎動(dòng)脈發(fā)育不良側(cè)與對側(cè)的血流參數(shù)[椎動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）]情況，評估CDU和CTA兩種檢查方法診斷椎動(dòng)脈發(fā)育不良和狹窄情況的一致性。結(jié)果：與對側(cè)相比較，患側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑、PSV、EDV均較低，且RI更高（P<0.05）。CDU和CTA診斷顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良和狹窄的kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果分別為K=0.750和K=0.641。結(jié)論：頸部血管CDU檢查在顱外段椎動(dòng)脈狹窄及發(fā)育不良診斷中與CTA診斷具有較好的一致性和較高的診斷價(jià)值。

關(guān)鍵詞 顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良；顱外段椎動(dòng)脈狹窄；彩色多普勒超聲；CT血管成像技術(shù)

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）10-0023-04

引用本文 馬青琳， 潘慧如. 顱外段椎動(dòng)脈狹窄及發(fā)育不良的頸部血管超聲評估[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（10）： 23-26.

Evaluation of cervical vascular ultrasound in extracranial vertebral artery stenosis and dysplasia

MA Qinglin， PAN Huiru

（Ultrasonic Room of Yangjin Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200135， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application value of cervical vascular ultrasound in evaluating extracranial vertebral artery stenosis and dysplasia. Methods： Sixty-seven patients with extracranial vertebral artery stenosis and dysplasia diagnosed by color Doppler ultrasound of cervical vessels（CDU） from Jan. 2018 to Jan. 2022 were selected. All patients underwent the CT of extracranial vertebral artery and angiography（CTA）. The blood flow parameters of the side with the opposite side of vertebral artery dysplasia were compared（vertebral artery diameter， peak systolic velocity（PSV）， end diastolic velocity（EDV）， resistance index（RI））， and the consistency of CDU and CTA in the diagnosis of vertebral artery dysplasia and stenosis were evaluated. Results： Compared with the contralateral side， the internal diameter， PSV and EDV of the affected vertebral artery were lower， and the RI was higher （P<0.05）. The kappa consistency test results of CDU and CTA in the diagnosis of extracranial vertebral artery dysplasia and stenosis were K=0.750， K=0.641. Conclusion： CDU examination has good consistency with CTA diagnosis in the diagnosis of extracranial vertebral artery stenosis and dysplasia， and has high diagnostic value.

KEY WORDS extracranial vertebral artery dysplasia； extracranial vertebral artery stenosis； color Doppler ultrasound； CT angiography technology

臨床上將走行于頸椎橫突孔當(dāng)中兩側(cè)對稱的兩根動(dòng)脈一起構(gòu)建成一條完整的基底動(dòng)脈稱為椎動(dòng)脈，其主要功能是給腦干和腦部組織提供血液[1]。而其一旦發(fā)生阻滯，則會(huì)導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足，進(jìn)而引發(fā)局部腦組織出現(xiàn)缺血反應(yīng)，甚至導(dǎo)致腦組織缺血性梗死，具有較高的致殘率和死亡率[2]。臨床上主要通過對顱外段椎動(dòng)脈狹窄和發(fā)育不良患者進(jìn)行早期診斷，從而給予有效的救治措施，避免椎-基底動(dòng)脈供血不足的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[3]。其中影像學(xué)檢查是常用診斷方式，隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT動(dòng)脈造影（CTA）已作為椎動(dòng)脈疾病的主要檢查方法，取得較為滿意的臨床效果。近年來，彩色多普勒超聲（CDU）作為臨床上常用的一種影像學(xué)診斷方法，在顱外段椎動(dòng)脈狹窄和發(fā)育不良中的診斷價(jià)值尚有待探討[1]。本文比較CDU與CTA在該病中的診斷價(jià)值，旨在為后續(xù)更好的診斷治療該病提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年1月在浦東新區(qū)洋涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超聲檢查的67例顱外段椎動(dòng)脈狹窄及發(fā)育不良患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。所有患者均曾在院外接受過顱外段椎動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查。其中男25例，女42例，年齡51～77歲，平均（64.05±9.60）歲；病程1～12年，平均（6.51±0.97）年；眩暈22例、頭痛34例、耳鳴17例、耳聾15例；糖尿病12例、高血壓35例、高血脂23例、冠心病16例。所有患者的心、肝、腎等重要臟器無嚴(yán)重的功能障礙，且排除其他疾病引起的腦部供血不足。

1.2 方法

1.2.1 顱外段椎動(dòng)脈CDU檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：HITACHI ALOKA-F37）對患者進(jìn)行顱外段椎動(dòng)脈檢查，探頭頻率為1.8 MHz～2.5 MHz和5 MHz～8 MHz。其中高頻探頭應(yīng)用于縱斷面顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段和椎間段，若雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段顯示不理想，則采用低頻探頭進(jìn)行檢查。患者行仰臥位，雙肩部位下置枕頭，且頭部盡量保持仰伸狀態(tài)，讓患者頸部充分暴露。超聲探頭掃查范圍從患者頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)開始，至頸總動(dòng)脈后，逐漸向外側(cè)進(jìn)行移動(dòng)，獲取椎動(dòng)脈圖像，對患者的椎動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度、斑塊大小、椎動(dòng)脈血流狀態(tài)進(jìn)行觀察，并測量血流參數(shù)，主要包括阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）。由2名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同診斷。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）椎動(dòng)脈起始處狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：起始處PSV≥85 cm/s，EDV≥27 cm/s，起始段PSV/椎間段PSV≥1.3，狹窄<50%表示輕度狹窄；起始處PSV≥140 cm/s，EDV≥35 cm/s，起始段PSV/椎間段PSV≥2.1，狹窄≥50%表示中重度狹窄。（2）椎動(dòng)脈發(fā)育不良超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不對稱，與正常人相比較，某一側(cè)椎動(dòng)脈管腔普遍較細(xì)，管腔內(nèi)徑小于正常人管腔內(nèi)壁直徑的一半以上或≤2.0 mm。（3）椎動(dòng)脈粥樣硬化超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部內(nèi)-中膜厚度≥1.5 mm，且凸出于血管腔內(nèi)，或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊50%。

1.3 觀察指標(biāo)

①對患者椎動(dòng)脈發(fā)育不良的血流參數(shù)情況進(jìn)行比較，主要包括患者對側(cè)和患側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑、PSV、EDV、RI水平。②比較CDU和CTA兩種檢測方法診斷椎動(dòng)脈發(fā)育不良和椎動(dòng)脈狹窄情況的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用x±s描述，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CDU和CTA兩種檢查方法診斷一致性采用kappa檢驗(yàn)，若K≤0.40表示一致性差；0.402 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈發(fā)育不良情況

67例中，椎動(dòng)脈發(fā)育不良12例，其中右側(cè)8例，左側(cè)4例。CDU主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈管腔全程狹窄，超聲顯示纖細(xì)的血管束，為單向血流，與對側(cè)相比，發(fā)育不良側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑、PSV、EDV均較低，且RI更高，差異較大（P<0.05），見表1。

2.2 CDU和CTA診斷椎動(dòng)脈發(fā)育不良情況比較

12例椎動(dòng)脈發(fā)育不良患者中，CDU和CTA診斷椎動(dòng)脈發(fā)育不良的kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示K=0.750，表明兩種檢查方法具有非常滿意的診斷一致性，見表2。

2.3 動(dòng)脈粥樣硬化引起椎動(dòng)脈狹窄情況

67例中，CTA檢出動(dòng)脈粥樣硬化引起的椎動(dòng)脈狹窄48例；CDU檢出51例，其中狹窄<50% 36例，狹窄50%～100% 12例，誤診3例。CDU主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈起始處血流呈現(xiàn)較為明亮的花色血流，且流速明顯增高，遠(yuǎn)心端流速明顯降低。同時(shí)，椎動(dòng)脈內(nèi)中膜彌漫性增厚6例，均位于右側(cè)，CDU主要表現(xiàn)為管壁彌漫且不均勻增厚，管腔粗細(xì)也呈不均勻狀態(tài)，管腔遠(yuǎn)端見不規(guī)則、纖細(xì)且顏色暗淡血流束，且流速較低，管腔起始處可見明亮纖細(xì)血流。12例狹窄50%～100%的患者中，椎動(dòng)脈閉塞3例，患側(cè)無血流信號(hào)。

2.4 CDU和CTA診斷椎動(dòng)脈狹窄情況比較

48例椎動(dòng)脈狹窄患者中，CDU和CTA診斷的kappa一致性檢驗(yàn)K=0.641，表明兩種檢查方法具有較為滿意的診斷一致性，見表3。

3 討論

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高和人們生活方式的改變，過度勞累、久坐不立等諸多因素都是引發(fā)頸椎病發(fā)病率呈增長趨勢的重要原因，都可能對椎動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變造成一定影響，從而引起血管壁周圍的植物神經(jīng)發(fā)生功能性失調(diào)，引發(fā)局部腦組織缺血的情況[4-5]。其中椎動(dòng)脈變異主要是指椎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，較為常見的是其起始部位，除此之外椎動(dòng)脈管徑、數(shù)目等方面的變異較為常見。由于椎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，易造成椎-基底動(dòng)脈供血不足的情況發(fā)生，引發(fā)腦部組織缺血性梗死。故臨床需要一種簡單且易于操作的檢查方式對該病進(jìn)行早期診斷，以此來減少椎-基底動(dòng)脈供血不足的情況發(fā)生[6]。目前，CTA檢查是臨床上診斷顱外段椎動(dòng)脈狹窄及發(fā)育不良的主要手段，但CTA屬于有創(chuàng)檢查，會(huì)對患者造成一定的損傷，因此一種操作簡單、無創(chuàng)且安全性高的顱外段椎動(dòng)脈狹窄及發(fā)育不良的檢查方式是目前臨床討論的熱點(diǎn)話題[7-8]。

有臨床研究顯示，當(dāng)患者出現(xiàn)椎動(dòng)脈發(fā)育不良時(shí)，一般以右側(cè)發(fā)育不良居多，這可能與兩側(cè)椎動(dòng)脈生理性起源存在一定差異有關(guān)[9]。其中左側(cè)的椎動(dòng)脈多發(fā)源于左側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈，屬于二級(jí)分支動(dòng)脈，而右側(cè)的椎動(dòng)脈多發(fā)源于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，為三級(jí)分支動(dòng)脈。健康人群的椎動(dòng)脈內(nèi)徑一般為3～5 mm，且兩側(cè)的內(nèi)徑一般會(huì)存在一定差異，但差異并不顯著，但若兩側(cè)差異明顯，且其中一側(cè)的椎動(dòng)脈內(nèi)腔整體出現(xiàn)規(guī)則性狹窄，則為椎動(dòng)脈發(fā)育不良[10-11]。本研究顯示，采用CDU檢查，顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑、EDV、PSV均明顯低于對側(cè)，且RI高于對側(cè)，提示椎動(dòng)脈發(fā)育不良會(huì)對椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化產(chǎn)生一定的影響，從而進(jìn)一步影響血流量的改變。而RI水平能有效反映遠(yuǎn)端血管阻力，表明椎動(dòng)脈管徑變化會(huì)對血管的調(diào)節(jié)能力造成影響，而發(fā)育不良側(cè)椎動(dòng)脈的血管彈性降低，故與健側(cè)相比，其血管調(diào)節(jié)能力較低。而CDU檢查的二維圖像可對其進(jìn)行精準(zhǔn)顯示，對管腔內(nèi)徑的全貌進(jìn)行充分展現(xiàn)[12]。故本次研究中，采用CDU對顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良進(jìn)行檢查，發(fā)育不良側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑、PSV、EDV均明顯低于對側(cè)，RI高于對側(cè)，且CDU和CTA診斷椎動(dòng)脈發(fā)育不良的kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示K=0.750，提示CDU能動(dòng)態(tài)顯示椎動(dòng)脈血流狀態(tài)，不僅能正確評估顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良的血流參數(shù)情況，同時(shí)在診斷椎動(dòng)脈發(fā)育不良中與CTA具有非常滿意的一致性。

動(dòng)脈粥樣硬化是引發(fā)顱外段椎動(dòng)脈狹窄的主要原因，多發(fā)于椎動(dòng)脈起始處，此位置和鎖骨下動(dòng)脈的角度接近直角，局部血流剪切力處于較高水平，易使內(nèi)膜受到損傷，增加內(nèi)膜厚度，導(dǎo)致斑塊形成，從而引發(fā)顱外段椎動(dòng)脈狹窄[13-15]。而CDU通過觀察血流信號(hào)的顏色和密集程度對病變進(jìn)行判斷，將CDU應(yīng)用于顱外段椎動(dòng)脈狹窄的診斷能有效觀察患者椎動(dòng)脈內(nèi)徑、椎動(dòng)脈走向、管腔厚度以及斑塊分布，通過清晰顯示椎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，對椎動(dòng)脈是否出現(xiàn)狹窄情況進(jìn)行有效判斷[16-17]。本研究中，CDU和CTA診斷椎動(dòng)脈狹窄的kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示K=0.641，表明CDU在診斷椎動(dòng)脈狹窄中具有較高的準(zhǔn)確性。但CDU在椎動(dòng)脈的檢查中仍存在一些不足，如由于高頻探頭受到遠(yuǎn)場檢查受限等因素的影響，不能對顱腔內(nèi)部和椎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端進(jìn)行監(jiān)測，采用低頻探頭雖能顯示椎動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，但分辨率不高，加之椎動(dòng)脈所處位置較深，故診斷準(zhǔn)確性不高、對左側(cè)椎動(dòng)脈起始處顯示不佳、存在一定盲區(qū)等[18-19]。

綜上所述，對顱外段椎動(dòng)脈狹窄及顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良診斷的影像學(xué)檢查方式各有利弊，但CDU不僅能正確評估顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良的血流參數(shù)情況，同時(shí)在診斷顱外段椎動(dòng)脈狹窄及顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良中與CTA具有非常滿意的一致性，具有較高的診斷價(jià)值，可作為診斷顱外段椎動(dòng)脈狹窄及顱外段椎動(dòng)脈發(fā)育不良的首選診斷方式。

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