孫朋濤,孫小麗,李鑫寶,王仁貴

腹膜間皮瘤(peritoneal mesothelioma,PM)是起源于腹膜間皮及間皮下層細(xì)胞的罕見(jiàn)腹膜原發(fā)腫瘤[1]。由于該病早期臨床癥狀隱匿,大多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期,預(yù)后較差。PM的CT表現(xiàn)有一定特點(diǎn),術(shù)前CT檢查有助于PM、腹膜轉(zhuǎn)移癌與腹膜結(jié)核等腹膜病變的鑒別[2]。腹部CT掃描可同時(shí)評(píng)估PM病變范圍、有無(wú)腹腔積液、腹壁侵犯、腸道受累及腹膜外轉(zhuǎn)移等情況,廣泛應(yīng)用于臨床[3]。Ki-67是一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的標(biāo)記物,是PM患者生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4]。因此探討CT征象與Ki-67表達(dá)水平的關(guān)系有助于判斷腹膜間皮瘤患者的預(yù)后,而相關(guān)研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討PM患者的CT表現(xiàn)與Ki-67表達(dá)情況的相關(guān)性,為術(shù)前判斷PM的生物學(xué)行為及預(yù)后提供依據(jù)。

1.病例資料

回顧性分析2014年1月-2021年9月入院治療的PM患者的臨床及腹部CT資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診為PM;②術(shù)前腹部增強(qiáng)CT及術(shù)后病理免疫組織化學(xué)資料完整;③術(shù)前未行減瘤手術(shù)或放化療。排除因金屬偽影、運(yùn)動(dòng)偽影等影響CT圖像觀察的患者。參照相關(guān)文獻(xiàn)[5],將患者分為Ki-67低表達(dá)組(Ki-67 增殖指數(shù)≤25%)與Ki-67高表達(dá)組(Ki-67 增殖指數(shù)>25%)。

2.檢查方法

采用多層螺旋CT(Revolution,GE Healthcare或 Brilliance iCT,Philips Healthcare)行腹部CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。完成平掃CT后,經(jīng)肘靜脈以3.0～3.5 mL/s流率注入對(duì)比劑優(yōu)維顯,劑量為80～100 mL。注射完對(duì)比劑后30 s、60 s、3～5 min后分別行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期掃描。掃描參數(shù):層間距5 mm,螺距1.0,管電壓100～120 kV,管電流100～250 mA。

3.圖像分析

觀察以下CT征象:①腹膜病變,分為散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊(最大徑>0.5 cm,且不與增厚的腹膜相連的病灶)、微小結(jié)節(jié)(最大徑<0.5 cm的散在結(jié)節(jié))和腹膜增厚(包括片狀增厚及結(jié)節(jié)樣增厚)(圖1、2),同時(shí)合并散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊和腹膜增厚的患者歸為散在結(jié)節(jié)/腫塊,并測(cè)量結(jié)節(jié)/腫塊的最大徑;②大網(wǎng)膜病變,分為污垢樣改變、結(jié)節(jié)和大網(wǎng)膜餅;③腸系膜病變,分為腸系膜增厚、結(jié)節(jié);④病灶內(nèi)有無(wú)鈣化;⑤鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)(腹膜病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)分界不清)(圖3、4);⑥有無(wú)淋巴結(jié)增大(包括心膈角、肋膈角、腹膜后或腸系膜);⑦有無(wú)腹腔積液,并按積液量分為少量(積液僅見(jiàn)于腹膜返折處)、中等(積液僅見(jiàn)于腹腔部分臟器周?chē)?及大量(腹腔所有臟器周?chē)?jiàn)積液);⑧轉(zhuǎn)移,指腹腔實(shí)質(zhì)臟器或腹部以外臟器出現(xiàn)腫瘤(不包括腹膜病變直接浸潤(rùn)?quán)徑鞴?、胸膜惡性間皮瘤)。CT圖像評(píng)價(jià)由兩名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師完成,閱片前對(duì)臨床資料及病理結(jié)果均不知情。評(píng)價(jià)結(jié)果如有爭(zhēng)議,則與第三位高年資放射科醫(yī)師協(xié)商決定。

圖1 PM患者,男,53歲。門(mén)脈期CT圖像示腹膜散在結(jié)節(jié)(箭)。圖2 PM患者,女,71歲。門(mén)脈期CT圖像示腹膜片狀增厚(箭)。圖3 PM患者,男,72歲。門(mén)脈期CT圖像示腹膜病變侵犯肝臟(箭),與肝臟分界不清,并突向肝臟。 圖4 PM患者,女,65歲。門(mén)脈期CT圖像示肝臟周?chē)鼓て瑺钤龊?箭),未見(jiàn)肝臟浸潤(rùn)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.1(SAS,Cary,NC,美國(guó))軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的計(jì)量資料,應(yīng)用MedCalc軟件進(jìn)行受試者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線分析,預(yù)測(cè)Ki-67高表達(dá)的最佳截?cái)帱c(diǎn)及曲線下面積。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共納入52例PM患者,其中Ki-67低表達(dá)組24例(46.15%),Ki-67高表達(dá)組28例(53.85%)。Ki-67低表達(dá)組與Ki-67高表達(dá)組患者的性別、年齡及腫瘤標(biāo)記物差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值> 0.05,表1)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

Ki-67高表達(dá)組與Ki-67低表達(dá)組的CT征象比較見(jiàn)表2。腹膜散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊在Ki-67高表達(dá)組更常見(jiàn),腹膜增厚在Ki-67低表達(dá)組更常見(jiàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。大網(wǎng)膜餅在Ki-67高表達(dá)組更常見(jiàn),污垢樣改變?cè)贙i-67低表達(dá)組更常見(jiàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。肝臟浸潤(rùn)(χ2=19.02,P<0.01)及腸管浸潤(rùn)(χ2=5.96,P=0.01)在Ki-67高表達(dá)組更常見(jiàn)。兩組患者的腸系膜受累情況、有無(wú)病灶內(nèi)鈣化、淋巴結(jié)增大、轉(zhuǎn)移及腹水量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者的CT征象比較 [例(%)]

ROC曲線分析結(jié)果顯示,腹膜散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊最大徑預(yù)測(cè)Ki-67高表達(dá)的ROC曲線下面積為0.82(95% CI:0.69～0.92,P<0.01),最佳診斷截?cái)帱c(diǎn)為0.90cm,診斷敏感度為64.29%,特異度為100%(圖5)。

圖5 腹膜散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊最大徑預(yù)測(cè)Ki-67高表達(dá)的ROC曲線。

討 論

Ki-67表達(dá)水平是判斷PM預(yù)后的重要指標(biāo)之一,多項(xiàng)研究顯示Ki-67>25%對(duì)PM生存率有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[5,6],故本研究也采用了此標(biāo)準(zhǔn)將患者分為Ki-67高表達(dá)組與Ki-67低表達(dá)組。本研究結(jié)果顯示腹膜散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊、大網(wǎng)膜餅、肝臟浸潤(rùn)及腸管浸潤(rùn)在Ki-67高表達(dá)組更常見(jiàn)。兩組患者的腸系膜受累情況、有無(wú)病灶內(nèi)鈣化、淋巴結(jié)增大、轉(zhuǎn)移及腹水量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線分析結(jié)果顯示腹膜散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊的最大徑對(duì)預(yù)測(cè)Ki-67高表達(dá)有一定價(jià)值。

內(nèi)生型、外生型等不同生長(zhǎng)方式的胃腸間質(zhì)瘤Ki-67表達(dá)水平不同[7],表明病變生長(zhǎng)方式與Ki-67表達(dá)水平有相關(guān)性。以往文獻(xiàn)報(bào)道PM可表現(xiàn)為層樣增厚、結(jié)節(jié)或腫塊狀不同的生長(zhǎng)方式[8,9],因此本研究探討了PM患者病灶生長(zhǎng)方式與Ki-67表達(dá)水平的關(guān)系。由于CT對(duì)小于0.5 cm的腹膜結(jié)節(jié)敏感性較低[10],因此本研究探討大于0.5 cm的腹膜散在結(jié)節(jié)/腫塊與Ki-67表達(dá)水平的相關(guān)性。本研究中共有20例(38.46%)患者可見(jiàn)腹膜散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊,與最近研究報(bào)道的腹膜散在病灶發(fā)生率(41.18%)基本一致[11]。本研究結(jié)果顯示腹膜散在實(shí)性結(jié)節(jié)/腫塊更常見(jiàn)于Ki-67高表達(dá)組,腹膜增厚或微小散在結(jié)節(jié)更常見(jiàn)于Ki-67低表達(dá)組。筆者分析其原因可能是由于表現(xiàn)為腹膜增厚生長(zhǎng)方式的PM病變主要以纖維化為主[12];而表現(xiàn)為腹膜結(jié)節(jié)或腫塊生長(zhǎng)方式的PM病變僅含有少量的纖維結(jié)締組織,主要以腫瘤細(xì)胞為主[13],因此細(xì)胞增殖更活躍。此外,與小病灶相比,病灶越大Ki-67表達(dá)水平越高[14]。

本研究結(jié)果還顯示,Ki-67表達(dá)水平不同的患者大網(wǎng)膜病變表現(xiàn)形式不同。Ki-67高表達(dá)組、Ki-67低表達(dá)組表現(xiàn)為大網(wǎng)膜餅者所占比例分別為64.29%、29.17%,而表現(xiàn)為污垢樣改變者分別為10.71%、50.00%。表明大網(wǎng)膜病變實(shí)性成分越多,Ki-67表達(dá)水平越高。有研究顯示與大網(wǎng)膜無(wú)浸潤(rùn)或輕微浸潤(rùn)相比,大網(wǎng)膜中度浸潤(rùn)及大網(wǎng)膜餅形成是PM預(yù)后的影響因素[15],與本研究結(jié)果相符。

雖然PM具有侵襲性,但多表現(xiàn)為直接浸潤(rùn)腹腔內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)[16]。本研究中共有37例(71.15%)伴有腹腔內(nèi)器官浸潤(rùn),僅有3例(5.77%)患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以往研究表明直接浸潤(rùn)?quán)徑Y(jié)構(gòu)的腹膜間皮瘤核分裂象更明顯[17],而核分裂象與Ki-67表達(dá)水平呈正相關(guān)[18]。此外,鄰近結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)有助于區(qū)分不同病理亞型的PM,肝臟浸潤(rùn)者更常見(jiàn)于惡性程度較高的肉瘤樣型PM[11]。本研究結(jié)果顯示肝臟浸潤(rùn)、腸管浸潤(rùn)在Ki-67高表達(dá)組更常見(jiàn),可能與肝臟或腸管浸潤(rùn)患者惡性程度高、腫瘤細(xì)胞增殖活躍有關(guān)。

綜上所述,Ki-67高表達(dá)組與Ki-67低表達(dá)組患者的CT表現(xiàn)不同,分析術(shù)前CT征象有助于判斷PM患者的預(yù)后。