仝亞娟，連曉紅，李麗麗

洛陽市第三人民醫(yī)院/洛陽職業(yè)技術學院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽 471002

宮頸癌主要的致病因素是持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒感染，是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，至2018 年全世界宮頸癌新發(fā)病例約57 萬例，發(fā)病率為3.2%，尤其以發(fā)展中國家形勢最為嚴峻[1-3]。隨著宮頸癌篩查手段和治療技術的發(fā)展，患者的病死率有逐年降低的趨勢，但是尋找更為合理有效的治療手段依然是臨床醫(yī)師追求的目標[4]。手術是宮頸癌患者最常見的治療方法，主要適用于ⅠA～ⅡB 期的早期患者，一般采取根治性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術[5]。隨著臨床微創(chuàng)理念的發(fā)展，目前宮頸癌手術正處于由傳統(tǒng)開腹手術轉變?yōu)楦骨荤R根治術的階段，逐步實現(xiàn)根治和保留生育功能的治療策略，而這也需要更多的臨床研究作為支持[6]。雖然臨床治療手段獲得較大進步，但是術后復發(fā)依然是影響患者術后生存的主要原因，研究表明，有較大比例的宮頸癌患者在初始治療后2 年內復發(fā)，給臨床治療造成了極大的困擾，需要進一步篩查其原因，以降低復發(fā)率[7-8]。本研究探討腹腔鏡宮頸癌根治術治療ⅠA2～ⅡA2 期宮頸癌的療效并分析患者術后復發(fā)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2019 年1 月洛陽市第三人民醫(yī)院收治的宮頸癌患者的病歷資料。納入標準：①符合宮頸癌的診斷標準[9]；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠA2～ⅡA2 期；③年齡＞18歲；④接受手術治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②心、肝、腎器質性病變；③合并精神疾病或存在溝通障礙；④失訪。根據(jù)納入、排除標準，共納入96 例宮頸癌患者，按照手術方式的不同分為觀察組（52 例）和對照組（44例）。觀察組中，年齡35～69 歲，平均（51.35±8.75）歲；病理類型：腺癌31 例，鱗狀細胞癌21 例；分化程度：中高分化37 例，低分化15 例；腫瘤直徑1.57～6.67 cm，平均（4.03±1.13）cm。對照組中，年齡33～71歲，平均（52.05±8.86）歲；病理類型：腺癌28例，鱗狀細胞癌16例；分化程度：中高分化32例，低分化12例；腫瘤直徑1.49～6.61 cm，平均（4.05±1.15）cm。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者接受開腹宮頸癌根治術。患者取平臥位，氣管插管，全身麻醉，術區(qū)消毒鋪巾，恥骨聯(lián)合處左上方做縱向切口，打開腹部并探查腹腔各臟器組織，采用Ligasure 法切割側盆壁處圓韌帶，剪開腹膜，游離卵巢動靜脈并高位（骨盆入口水平）離斷。剪開后腹膜，游離輸尿管，Ligasure 法切除周圍脂肪組織和淋巴結，包括腹股溝、髂內外動脈及髂總動脈等。分離子宮分支動脈，于分支處離斷，打開輸尿管隧道，再將膀胱和輸尿管推離子宮。在直腸側窩處離斷宮骶韌帶，宮旁3 cm 處切斷子宮主韌帶，宮旁3 cm 處切除陰道前后壁，移除切除組織。在陰道殘端留置引流管，消毒后鎖邊縫合殘端，腹盆腔沖洗，縫合腹部，完成手術。

觀察組患者接受腹腔鏡宮頸癌根治術?；颊呷〗厥?，氣管插管，全身麻醉，術區(qū)消毒鋪巾。臍上緣做1 cm 小切口置入Trocar，并置入腹腔鏡，無誤后建立二氧化碳氣腹，壓力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。髂前上棘與臍部、麥氏點與反麥氏點連線1/3 處切開置入Trocar。腹腔鏡常規(guī)探查腹腔盆腔內脾、膽等臟器組織。Ligasure 法高位切斷圓韌帶，剪開闊韌帶前后葉，切斷骨盆漏斗韌帶，游離輸尿管和髂血管床，清掃髂內外、腹股溝、閉孔等部位的淋巴結。分離膀胱子宮反折腹膜，沿子宮膀胱間隙進行分離，下推膀胱，切斷子宮動脈，游離子宮頸段和膀胱前段輸尿管。分離直腸側窩、膀胱側窩及直腸陰道間隙，子宮主韌帶、骶韌帶上3 cm 處采用Ligasure 法離斷，切除陰道上段3 cm 以上的組織和陰道旁組織，取出切除組織。留置Y 型引流管，縫合陰道殘端，檢查無活動性出血后沖洗腹盆腔，撤出器械，縫合腹壁切口，完成手術。

1.3 觀察指標

①圍手術期指標：包括手術時間、術中出血量、首次排氣時間和住院時間。②并發(fā)癥：包括感染、輸尿管瘺、腸梗阻、尿潴留、閉孔神經(jīng)損傷、淋巴結囊腫。

1.4 隨訪

術后每3 個月門診或電話隨訪1 次，隨訪時間截至2021 年6 月，記錄患者術后復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

組別觀察組（n=52）對照組（n=44）t值P值手術時間（min）190.54±20.35 185.35±16.37 1.360 0.177術中出血量（ml）95.35±15.38 145.87±24.74 12.205＜0.01首次排氣時間（h）33.45±6.56 41.25±7.35 5.493＜0.01住院時間（d）16.55±2.02 22.15±3.36 10.065＜0.01

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為11.54%（6/52），低于對照組患者的29.55%（13/44），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.868，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 宮頸癌患者術后復發(fā)影響因素的單因素分析

兩組患者術后復發(fā)26 例（觀察組15 例，對照組11 例），復發(fā)率為27.08%。單因素分析顯示，病理類型、分化程度、FIGO 分期、脈管癌栓情況、陰道切緣情況均可能與宮頸癌患者術后復發(fā)有關（P＜0.05）。（表3）

表3 宮頸癌患者術后復發(fā)影響因素的單因素分析

2.4 宮頸癌患者術后復發(fā)影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以術后是否復發(fā)（未復發(fā)=0，復發(fā)=1）為自變量，以病理類型、分化程度、FIGO 分期、脈管癌栓、陰道切緣為因變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脈管癌栓、陰道切緣陽性均是宮頸癌患者術后復發(fā)的危險因素（P＜0.05）。（表4）

表4 宮頸癌患者術后復發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，宮頸癌的發(fā)病年齡逐漸年輕化，嚴重影響著女性的身體健康，宮頸癌早期診斷和治療有助于延長患者的生存期[10-11]。腹腔鏡宮頸癌根治術是目前臨床治療宮頸癌的主流趨勢，與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術屬微創(chuàng)手術，具有手術創(chuàng)面小、并發(fā)癥少和術后恢復快等優(yōu)勢，此外隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡手術不僅體現(xiàn)在減輕創(chuàng)傷，而且更加注重保留患者的生理功能[12-14]。早期根治性手術對宮頸癌患者生存期的改善優(yōu)勢明顯，這在臨床已被證實，然而仍有部分患者在根治性手術后出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，包括盆腔、陰道殘端、腹膜后、腹主動脈旁淋巴結局部復發(fā)和遠隔臟器（肝、肺等）轉移復發(fā)[15]。宮頸癌術后復發(fā)是臨床的一大治療難題，再治療不僅并發(fā)癥多，還對許多一線化療藥物耐藥，預后多不良，5 年生存率僅為17%，對患者的生命造成了極大的威脅，臨床需要對術后復發(fā)的相關因素進行篩查，盡可能降低患者術后復發(fā)率[16-17]。

本研究結果顯示，觀察組患者首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。程潔和王博[18]的研究中也指出，傳統(tǒng)的宮頸癌根治術雖然應用范圍大，但由于需要開腹，手術創(chuàng)傷大，易引起術后并發(fā)癥發(fā)生，延長患者恢復時間，而腹腔鏡手術僅需以腹壁戳孔或小切口即可進行手術，可極大減輕腹壁肌肉、血管、神經(jīng)的損傷，且腹腔鏡手術更加注重手術的精準性，借助先進的手術設備，能較好地觀察組織間的解剖結構，提高處理韌帶間隙的準確性，從而減少組織損傷。本研究中，兩組患者手術時間無明顯差異，這與陶玲等[19]研究相似。腹腔鏡手術雖能借助先進的設備對組織進行解剖分離，但由于對施術者的操作精準度要求較高，這也在一定程度上加大了操作的難度，甚至可能延長手術時間。

術后復發(fā)是影響患者預后的主要因素，本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌術后復發(fā)與病理類型、分化程度、FIGO分期、脈管癌栓情況、陰道切緣情況有關，多因素Logistic 回歸分析顯示，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脈管癌栓、陰道切緣陽性均是宮頸癌患者術后復發(fā)的危險因素。在宮頸癌組織學類型中以鱗狀細胞癌最常見，而腺癌約占6%。有研究指出，腺癌患者術后的復發(fā)率更高，推測可能與腺癌常向宮頸深肌層生長和向宮旁、淋巴血管腔隙浸潤有關，研究同時還指出，宮頸癌分期越高，患者發(fā)生淋巴結轉移和周圍浸潤的風險也會倍增，從而導致術后復發(fā)；而腫瘤的分化程度越低，腫瘤的生物活性越高，更易出現(xiàn)局部浸潤，導致術后復發(fā)[20]。尉洋和佟秀琴[21]研究表明，宮旁脈管癌栓在內的宮旁浸潤是影響早期宮頸癌患者預后的危險因素；而陰道殘端切緣陽性是因為在手術中切除病變組織不完全，仍有腫瘤細胞殘留，切緣陽性的患者術后易復發(fā)，尤其是近切緣陽性的患者術后復發(fā)率高達24%，切緣距離腫瘤病灶越近，越容易殘留腫瘤細胞導致復發(fā)。危險因素篩查不僅對術后腫瘤復發(fā)具有一定的預測作用，還可結合瘤體大小和腫瘤的惡性程度指導術后輔助治療以降低術后復發(fā)風險，如術后給予含鉑方案的聯(lián)合化療、局部放療（如鱗狀細胞癌）、術后同步放化療或免疫治療等。

綜上所述，ⅠA2～ⅡA2 期宮頸癌患者實施腹腔鏡宮頸癌根治術治療，能減少術中出血量，縮短首次排氣時間和住院時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者恢復進程；同時術后存在一定比例的患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脈管癌栓、陰道切緣陽性均是宮頸癌患者術后復發(fā)的危險因素。