秦長嶺，呂新遠(yuǎn)，馬彥高，鄭章增，曹偉光

南陽市中心醫(yī)院肝臟外科，河南 南陽 473100

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，多見于中老年群體，臨床癥狀常表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心嘔吐、右上腹部隱痛、食欲減退、乏力等[1]。原發(fā)性肝癌的治療采取手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療等方式，其中精準(zhǔn)肝切除術(shù)最為常用，具有創(chuàng)傷小、可保護(hù)殘肝功能和結(jié)構(gòu)、病變完全切除等優(yōu)點(diǎn)。但由于原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，導(dǎo)致大部分患者疾病已發(fā)展至中晚期才被確診，術(shù)后仍有較高的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，治療效果欠佳[2-3]。局部微創(chuàng)介入治療已成為肝癌的主流治療方法，其中經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療因其具有可反復(fù)操作、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床治療。研究發(fā)現(xiàn)，為防止腫瘤復(fù)發(fā)，在肝切除術(shù)后行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療可延長患者的生存時(shí)間[4-5]。對此，本研究探討精準(zhǔn)肝切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年5 月至2016 年6 月南陽市中心醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)CT、MRI檢查確診；②在南陽市中心醫(yī)院治療且臨床資料齊全，無缺損或丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他惡性腫瘤或臟器功能異常；②患有免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入152 例原發(fā)性肝癌患者，根據(jù)治療方法的不同分為聯(lián)合組（n=80，精準(zhǔn)肝切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療治療）和對照組（n=72，精準(zhǔn)肝切除術(shù)治療）。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組行精準(zhǔn)肝切除術(shù)：全身麻醉后，解剖分離第一肝門，結(jié)扎門靜脈和肝動(dòng)脈分支，超聲定位腫瘤附近的主要肝靜脈，標(biāo)記腫瘤的主要方向。應(yīng)用超聲定位肝中靜脈后確定切除平面，超聲刀由淺及深、由前向后離斷肝組織；凝固切斷直徑≤3 mm 的脈管，鉗夾切斷縫扎直徑＞3 mm 的脈管，切除病變肝臟后，打開肝臟血流，縫合肝臟出血點(diǎn)，放置引流管。聯(lián)合組于精準(zhǔn)肝切除術(shù)后行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療：應(yīng)用改良Seldinger 技術(shù)，以股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，向肝固有動(dòng)脈插入5 Fr 肝管，實(shí)施數(shù)字減影血管造影，于透視下將栓塞乳劑（10 mg 表柔比星、50 mg 奧沙利鉑及超液化碘油）注入腫瘤供血?jiǎng)用}。術(shù)后常規(guī)加壓包扎，30 天后根據(jù)實(shí)際情況再次治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清腫瘤標(biāo)志物 治療前后收集兩組患者空腹靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測甲胎蛋白、癌胚抗原水平。

1.3.2 肝功能指標(biāo) 治療前后收集兩組患者空腹靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.3.3 遠(yuǎn)期生存率 患者出院后隨訪5 年，記錄患者的預(yù)后生存情況，統(tǒng)計(jì)生存率。

1.3.4 并發(fā)癥 包括膽漏、肺栓塞、腹腔積液、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤標(biāo)志物水平的比較

治療前，兩組患者甲胎蛋白、癌胚抗原水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者甲胎蛋白、癌胚抗原水平均下降，且聯(lián)合組患者甲胎蛋白、癌胚抗原水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.2 肝功能指標(biāo)的比較

治療前后，兩組患者谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.3 遠(yuǎn)期生存的比較

兩組患者1、3、5 年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者遠(yuǎn)期生存情況的比較[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%（6/80），與對照組患者的11.11%（8/72）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

肝癌多是一種由肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞或肝細(xì)胞發(fā)生惡變所引起的腫瘤，它具有惡性程度高、進(jìn)展快、生存期短等特點(diǎn)，難以治愈。據(jù)統(tǒng)計(jì)，消化系統(tǒng)中，肝癌病死率僅次于胃癌、食管癌[7-8]。研究表明，原發(fā)性肝癌與化學(xué)致癌物、肝硬化、病毒性肝炎以及環(huán)境因素等有關(guān)，治療主要以手術(shù)為主[9-10]。李留崢等[11]認(rèn)為，相比傳統(tǒng)肝切除術(shù)，精準(zhǔn)肝切除術(shù)具有出血量少、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、無瘤生存率高等優(yōu)勢。精準(zhǔn)肝切除術(shù)包括術(shù)前對肝內(nèi)腫瘤和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確影像評估、肝切片處理以及測量功能性殘肝體積等，通過精準(zhǔn)化管理，徹底切除腫瘤病灶，盡量減少對臟器的損傷，保留余肝儲(chǔ)備功能、結(jié)構(gòu)[12-13]。但手術(shù)無法完全清除微小病灶、改變腫瘤生存環(huán)境，易發(fā)生細(xì)胞突變；同時(shí)對免疫功能產(chǎn)生影響，腫瘤細(xì)胞增殖失控，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，對患者預(yù)后產(chǎn)生影響[14]。

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肝動(dòng)脈注射化療藥物，可提高局部藥物濃度，增強(qiáng)療效，主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞的供血來自肝動(dòng)脈，與正常肝細(xì)胞相比，其對肝動(dòng)脈的依賴性更高，因此肝動(dòng)脈栓塞在阻斷腫瘤細(xì)胞血供的同時(shí)，對正常肝組織無顯著影響[15-16]。陳志平和王嵐楓[17]認(rèn)為，精準(zhǔn)肝切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療對肝功能的影響較小，同時(shí)還可降低甲胎蛋白、癌胚抗原水平。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療患者血清腫瘤標(biāo)志物水平下降程度更為明顯，且對肝功能的影響較小。研究結(jié)果與陳志平和王嵐楓[17]的研究結(jié)果一致。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療屬于新興的介入治療技術(shù)，可在殘余肝癌細(xì)胞尚未形成瘤體之前通過局部栓塞并注射抗腫瘤藥物中斷血供，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血性壞死、凋亡[18-19]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療通過動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)微小病灶，微導(dǎo)管注射靶向藥物治療，在對正常肝細(xì)胞無影響的前提下，清除微小病灶，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，從而緩解患者疼痛，改善預(yù)后，同時(shí)也可降低肝癌復(fù)發(fā)、惡化、死亡的概率[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者遠(yuǎn)期生存率以及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異，說明精準(zhǔn)肝切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療不會(huì)對患者遠(yuǎn)期生存以及術(shù)后并發(fā)癥造成影響。

綜上所述，精準(zhǔn)肝切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌，可有效降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，且對肝功能、遠(yuǎn)期生存影響較小，臨床可考慮將其推廣應(yīng)用。