林建松，廖翏，許淑霞

福建省婦幼保健院病理科，福州 350001

宮頸腺癌是常見的婦科腫瘤，約占宮頸癌的25%，發(fā)病率逐年提高且有年輕化趨勢(shì)[1-3]。2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）接受國(guó)際頸管腺癌標(biāo)準(zhǔn)與分類（International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification，IECC）[4-7]，把宮頸腺癌主要分為非特異性宮頸腺癌、人乳頭瘤病毒相關(guān)腺癌（human papilloma virus-associated adenocarcinoma，HPVA）、非人乳頭瘤病毒相關(guān)腺癌（non-human papilloma virus-associated adenocarcinoma，NHPVA）以及罕見的子宮內(nèi)膜樣腺癌。本研究對(duì)17 例NHPVA 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床病理意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2017—2022 年在福建省婦幼保健院診斷并行手術(shù)根治的具有完整臨床病理資料的17 例NHPVA 患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者平均年齡（49.69±9.34）歲；分型[5]：胃型腺癌11例，透明細(xì)胞型腺癌2 例，中腎管型腺癌1 例，非特殊類型腺癌3 例。將17 例NHPVA 分為胃型腺癌組（11 例）與非胃型腺癌組（6 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢測(cè)方法

所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm 厚切片，蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法，所用主要一抗包括p16（鼠抗人）、p53（鼠抗人）、Ki-67（鼠抗人）、黏蛋白6（mucin 6，MUC6）（鼠抗人）、細(xì)胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（鼠抗人）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（鼠抗人）、尾型同源盒2（caudal type homeobox 2，CDX2）（兔抗人）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）（兔抗人）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）（兔抗人）、GATA 結(jié)合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA3）（兔抗人）、天冬氨酸蛋白酶A（aspartic proteinase napsin，Napsin A）等抗體及En-Vision 試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。免疫組織化學(xué)染色步驟按各抗體說明書進(jìn)行，所有免疫組織化學(xué)染色均設(shè)陽(yáng)性和陰性對(duì)照。

免疫組織化學(xué)染色判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：p53 蛋白彌漫細(xì)胞核著色（≥80%）和完全陰性定義為突變型表達(dá)；p16 彌漫大片染色判定為陽(yáng)性；MUC6≥5%細(xì)胞著色判定為陽(yáng)性；ER、PR、Ki-67 與GATA3 細(xì)胞核染色判定為陽(yáng)性，CK7、CEA、CDX2 與Napsin A 細(xì)胞質(zhì)染色判定為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用Fisher 確切概率法；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

17 例患者臨床表現(xiàn)各有差異，主要表現(xiàn)為陰道流血、接觸性出血、月經(jīng)量增多、宮腔積液等。大多數(shù)患者因?yàn)槌霈F(xiàn)癥狀體征行婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變，其中2 例因卵巢轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腹脹就診時(shí)行宮頸活檢發(fā)現(xiàn)，1 例因常規(guī)體檢宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）報(bào)告非典型腺細(xì)胞發(fā)現(xiàn)。宮頸可見結(jié)節(jié)狀腫大，影像學(xué)表現(xiàn)可見宮頸管內(nèi)浸潤(rùn)性腫塊。

2.2 病理特征

17 例NHPVA 中，胃型腺癌11 例，中腎管型腺癌1 例，透明細(xì)胞型腺癌2 例，非特殊類型腺癌3例。胃型腺癌鏡下腫瘤細(xì)胞呈胃型分化，從分化良好的腺體到分化差的腺體均可出現(xiàn)，細(xì)胞質(zhì)豐富、透明或淡染嗜酸性，邊界明顯，基底細(xì)胞核異型性低，核分裂象不明顯，可見促纖維間質(zhì)反應(yīng)。與卵巢透明細(xì)胞癌類似，宮頸透明細(xì)胞型腺癌常為實(shí)性、乳頭狀和/或管囊狀結(jié)構(gòu)，有細(xì)胞質(zhì)豐富、透明或嗜酸性的多角或釘突狀細(xì)胞，?？梢娡该鏖g質(zhì)，核分裂象少見。中腎管型腺癌鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管狀、管狀浸潤(rùn)性腺體，腺管上皮呈立方或矮柱狀，管腔內(nèi)見嗜酸性分泌物及壞死。非特殊類型腺癌為不能被歸類的其他類型，分化較差，主要為實(shí)性結(jié)構(gòu)和高度異型性核，而細(xì)胞質(zhì)內(nèi)黏液通常很少。（圖1）

圖1 不同病理類型NHPVA的病理圖片及典型免疫表型

胃型腺癌與非胃型腺癌患者年齡及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)瘤栓、p53突變情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胃型腺癌國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期主要為Ⅲ/Ⅳ期，非胃型腺癌FIGO 分期主要為Ⅰ期，非胃型腺癌均未發(fā)生附件轉(zhuǎn)移（P＜0.05）。（表1）

表1 胃型腺癌與非胃型腺癌患者的臨床特征

2.3 免疫表型

17 例NHPVA 患者免疫表型p16 均為陰性或者弱陽(yáng)性，CK7 與CEA 均為陽(yáng)性，CDX2、ER 及PR 均為陰性，p53有9 例突變。11 例胃型腺癌患者M(jìn)UC6 均為陽(yáng)性，中腎管型腺癌患者GATA3 為陽(yáng)性。（圖1）

3 討論

由于人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的廣泛接種以及HPV 初篩技術(shù)的推廣，很多HPV 相關(guān)性宮頸癌早期病變被發(fā)現(xiàn)并處理，導(dǎo)致其病死率逐漸降低。然而約15%的宮頸腺癌的發(fā)生與HPV 感染無關(guān)（非HPV 相關(guān)性）[9-10]，NHPVA隱匿性較強(qiáng)，病理類型少見，往往在晚期被發(fā)現(xiàn)，這值得臨床工作者的重視和研究。

NHPVA相比HPVA更具有危險(xiǎn)性，表現(xiàn)為更嚴(yán)重的侵襲性、更高的FIGO分期以及更差的預(yù)后[11-12]。胃型宮頸腺癌是相對(duì)多見的一種NHPVA[13]。NHPVA疾病進(jìn)展快，本組17 例患者中有7 例發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期，各組織分型中，胃型腺癌較其他分型更為多見（11/17）。從形態(tài)學(xué)看，透明細(xì)胞型、中腎管型等其他類型的NHPVA 具有典型的腫瘤細(xì)胞學(xué)特征，不容易漏診。而胃型腺癌鏡下表現(xiàn)具有較強(qiáng)“欺騙性”，從分化良好的腺體到分化差的腺體均可出現(xiàn)，以前常見的微偏腺癌就是形態(tài)分化最好的胃型腺癌，腺體常缺乏復(fù)雜性結(jié)構(gòu)而由單個(gè)呈“爪狀”形態(tài)的腺體隨意分布在間質(zhì)中，由高柱狀上皮組成，細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞邊界清楚，腺體伴或不伴輕度核異型，局灶性間質(zhì)促纖維反應(yīng)。細(xì)胞學(xué)篩查常常不能明確診斷為惡性腫瘤，或被忽略?？傊畬m頸胃型腺癌在活檢標(biāo)本中容易漏診，由于活檢組織小而淺表，難以到達(dá)異常腺體分布的深度，如果是高分化腫瘤，常常僅有輕度異型腺體，更容易漏診。平時(shí)工作中經(jīng)常借助免疫組織化學(xué)法來幫助診斷，常用的免疫組織化學(xué)指標(biāo)有p16、p53、CK7、CK20、CEA、MUC6、ER、PR、Ki-67等。NHPVA 患者ER、PR、CK20 一般為陰性表達(dá)，CK7、MUC6、CEA 多呈陽(yáng)性表達(dá)，Ki-67 高增殖指數(shù)。p16 免疫染色通常是陰性或局灶陽(yáng)性，而非彌漫性。p53突變各有不同，在胃型腺癌中高達(dá)41%的患者發(fā)生p53突變[14]。本組病例中，胃型腺癌患者p53突變率較高（8/11），比非胃型腺癌患者（1/6）的突變率高。中腎管型腺癌患者GATA3常呈陽(yáng)性，透明細(xì)胞型腺癌患者肝細(xì)胞核因子1β（hepatocyte nuclear factor 1β，HNF1β）和Napsin A陽(yáng)性有助于診斷。需要注意的是，HNF1β和Napsin A 在胃型腺癌與透明細(xì)胞型腺癌中均可呈陽(yáng)性。有文獻(xiàn)報(bào)道，三葉因子2（trefoil factor 2，TFF2）和HIK1083 雙陽(yáng)性對(duì)宮頸胃型腺癌具有高度特異性[15-16]。

目前NHPVA 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)非HPV 相關(guān)性宮頸癌發(fā)生Kirsten 鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）、富AT 交互域1A（AT-rich interaction domain 1A，ARID1A）及磷酸酶張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）基因突變的頻率明顯增高，而核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）、促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號(hào)通路活性降低[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤特異性抗原（preferentially expressed antigen of melanoma，PRAME）、人高遷移率族AT hook 蛋白2（high mobility group AT-hook 2，HMGA2）、ETS 變異轉(zhuǎn)錄因子4（ETS variant transcription factor 4，ETV4）、mex-3 RNA 結(jié)合家族成員A（mex- 3 RNA binding family member A，MEX3A）、跨膜7 超家族成員2（transmembrane 7 superfamily member 2，TM7SF2）、溶質(zhì)載體家族成員19（solute carrier family 19 member，SLC19A）及tweety 家族成員3（tweety family member 3，TTYH3）7 個(gè)基因在HPV 陰性宮頸癌細(xì)胞系及組織中表達(dá)明顯增高，而且MEX3A和TTYH3基因表達(dá)越高，預(yù)后越差[9,17]。從表1 可以看出，胃型腺癌似乎比其他類型NHPVA 更加具有侵襲性，尤其是FIGO分期及附件轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。當(dāng)然由于病例數(shù)量較少，需要長(zhǎng)期跟蹤研究，從而得出更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。胃型腺癌作為新分類的一種，可能表現(xiàn)出與其他類型NHPVA 不同的病理特征與臨床特征，這是需要引起足夠重視的，同時(shí)研究并早期發(fā)現(xiàn)其前驅(qū)病變，將具有重要意義。

治療方面，對(duì)于NHPVA 目前還沒有明確的靶向治療藥物。本組病例治療均采用根治手術(shù)聯(lián)合紫杉醇+卡鉑（TC）方案化療。Ruiz 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在HPV 陰性宮頸癌中，腫瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）、ARID1A、PTEN、富AT 交互域5B（ATrich interaction domain 5B，ARID5B）、連環(huán)蛋白β1（catenin beta 1，CTNNB1）、CCCTC 結(jié)合因子（CCCTC-binding factor，CTCF）以及細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1，CCND1）為顯著突變基因，作用于細(xì)胞周期進(jìn)程。而且與HPV 陽(yáng)性宮頸癌患者相比，HPV 陰性患者無瘤生存期及總生存期更短，并提出帕博西尼可能是HPV 陰性宮頸癌的有效免疫治療策略。

總之，NHPVA 侵襲能力強(qiáng)，常常晚期發(fā)現(xiàn)。針對(duì)NHPVA，不管是在分子遺傳特征、病理診斷，還是臨床治療方面都需要持續(xù)重視與研究，特別是具有高度侵襲性的胃型腺癌。了解它們的分子特征對(duì)于早期篩查或者診斷、研發(fā)新型靶向治療具有重要意義。胃型腺癌表現(xiàn)出不同于其他類型NHPVA 的高侵襲性與臨床分期，需要引起足夠重視。部分NHPVA 目前還沒有定義明確的癌前病變，認(rèn)識(shí)前驅(qū)病變將有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。