裴兵兵，王 濤，楊 旋

平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000

面肌痙攣的癥狀是眼周圍、面部及嘴角肌肉反復(fù)出現(xiàn)不自主、陣發(fā)性的抽搐，多發(fā)生在一側(cè)，多因面神經(jīng)發(fā)出腦干后周圍血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘所致［1］。顯微血管減壓術(shù)（MVD）是治療面肌痙攣公認(rèn)有效的手術(shù)方式，術(shù)中在責(zé)任血管與面神經(jīng)之間放置Tefflon墊片，從而解除血管對面神經(jīng)的壓迫，術(shù)后有效率可達(dá)92.3%～99.0%［2］，由于保留了神經(jīng)的完整性，因此具有損傷小、復(fù)發(fā)率低、有效率高等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后可并發(fā)遲發(fā)性周圍性面癱及聽力障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為上述并發(fā)癥與圍手術(shù)期血管痙攣有關(guān)，如術(shù)中對血管的牽拉及血性腦脊液對血管的刺激等都可造成血管痙攣，從而造成面、聽神經(jīng)的供血減少，造成遲發(fā)性面癱及聽力障礙。尼莫地平是公認(rèn)的具有擴(kuò)張血管，緩解血管痙攣，增加供血的藥理作用，臨床多用于腦血血管痙攣的治療，它是否能夠降低微血管減壓術(shù)后遲發(fā)性面癱的發(fā)生率及持續(xù)時間，并降低聽力障礙的發(fā)生率，目前相關(guān)報道較少。本研究選取2018年3月—2020年5月平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科行微血管減壓的面肌痙攣患者作為研究對象，觀察術(shù)后遲發(fā)性面癱的發(fā)生及恢復(fù)時間及聽力障礙的發(fā)生情況，探討尼莫地平藥物對MVD 圍手術(shù)期遲發(fā)性面癱及聽力障礙的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月—2020年5月平頂山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的200例行微血管減壓的單側(cè)面肌痙攣患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各100例。觀察組男性41例，女性59例；年齡23～72歲，平均年齡（41.35±5.62）歲；病史1～18 年，平均病史（5.48～1.24）年；左側(cè)病變57 例，右側(cè)病變43 例；面肌痙攣嚴(yán)重程度：1 級7 例，2 級60 例，3 級18 例，4 級15例。對照組男性42例，女性58例；年齡22～71歲，平均年齡 （42.38±5.46）歲；病史1～19 年，平均病史（5.58～1.35）年；左側(cè)病變55 例，右側(cè)病變45 例；面肌痙攣嚴(yán)重程度：1 級7 例，2 級58 例，3 級20 例，4 級15例。兩組患者性別、年齡、病史時間，患病側(cè)及面肌痙攣嚴(yán)重程度分級比較具有可比性（P＞0.05）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《面肌痙攣診療中國專家共識》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者術(shù)中證實(shí)發(fā)現(xiàn)血管壓迫面神經(jīng)；③同意進(jìn)行該研究并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患側(cè)有面癱病史或聽力減退病史；②非血管性因素造成的面肌痙攣，如囊腫，占位性病變，血管畸形等；③有微血管減壓手術(shù)史；④有顯微血管減壓手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

所有患者均以MVD 常規(guī)治療，對照組術(shù)后給予對癥藥物治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)前1 d 給予尼莫地平片（山西亞寶集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022821，規(guī)格為每片20 mg），術(shù)前1 d口服，60 mg/次，1次/6 h。監(jiān)測當(dāng)天血壓變化，防止患者血壓過低。手術(shù)當(dāng)天晨起繼續(xù)口服尼莫地平片60 mg。術(shù)后靜脈給予患者持續(xù)泵入尼莫地平注射液（尼膜同）50 mg，泵速：2 mg/h，連泵3 d。3 d 后改為口服尼莫地平片劑60 mg，3 次/d，口服10 d后停用。術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性周圍性面癱，立即給予激素及改善微循環(huán)，神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者出院后進(jìn)行門診或電話隨訪12個月。術(shù)后臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)面部牽拉抽動完全消失，可認(rèn)為是治愈；患側(cè)面部牽拉抽動頻率、范圍較術(shù)前減輕，可認(rèn)為有效；患側(cè)面部的牽拉抽動較前無明顯變化，可認(rèn)為無效。治愈及有效患者可同并入有效率計算。采用House-Brackman評級法評價面癱，周圍性面癱根據(jù)患者癥狀體征等改變分為Ⅰ～Ⅵ級［3］；聽力測定：術(shù)前患者患側(cè)聽力均正常。平均聽力水平世界衛(wèi)生組織WHO 標(biāo)準(zhǔn)：正常＜25 dB，輕度耳聾26～40 dB，中度耳聾41～55 dB，中重度耳聾56～70 dB，重度耳聾71～90 dB，極重度耳聾＞91 dB［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)VD后療效情況

對照組治愈95例，有效4例，有效率99%；觀察組治愈96 例，有效3 例，有效率99%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者M(jìn)VD后發(fā)生遲發(fā)性面癱情況

觀察組面癱發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生情況

2.3 兩組患者M(jìn)VD后遲發(fā)性面癱發(fā)生及恢復(fù)時間情況

觀察組患者面癱平均發(fā)生時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者面癱平均恢復(fù)時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者遲發(fā)性面癱術(shù)后發(fā)生及恢復(fù)時間情況（±s）d

表2 兩組患者遲發(fā)性面癱術(shù)后發(fā)生及恢復(fù)時間情況（±s）d

組別對照組（n=100）觀察組（n=100）t值P值面癱發(fā)生時間10.32±3.14 14.27±3.75 2.498 0.021面癱恢復(fù)時間45.56±5.35 30.45±5.86 5.758＜0.05

2.4 兩組患者M(jìn)VD后發(fā)生聽力障礙情況

觀察組聽力障礙發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后聽力障礙情況

3 討論

面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制目前仍未完全明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大約80%～90%的面肌痙攣是由于面神經(jīng)出腦干區(qū)（RCZ）有血管壓迫造成。造成面神經(jīng)脫髓鞘改變，誘發(fā)面神經(jīng)興奮從而產(chǎn)生面部跳動［5］。近30 余年來，MVD 已成為面肌痙攣患者首選的治療方式。該術(shù)式可保留面神經(jīng)的完整性，但術(shù)后可并發(fā)遲發(fā)性面癱及聽力障礙，遲發(fā)性周圍性面癱多發(fā)生在術(shù)后1～3周，據(jù)報道術(shù)后遲發(fā)性面癱發(fā)生率平均為4%～18%［6］。Lovely等［7］最早研究發(fā)現(xiàn)958例面肌痙攣微血管減壓的患者，部分出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的時間多在1～2 周，House-Brackman 評級多為Ⅲ級及以上。大部分患者經(jīng)過藥物治療后均能夠恢復(fù)。另據(jù)報道術(shù)后聽力障礙的發(fā)生率平均為2%～16%［8］，術(shù)后一旦形成，會對患者造成一定的精神壓力，甚至出現(xiàn)焦慮及抑郁等表現(xiàn)。如何能夠降低術(shù)后遲發(fā)性面癱及聽力障礙的發(fā)生率是臨床急需解決的問題。

MVD后出現(xiàn)的遲發(fā)性面癱及聽力障礙可能與以下幾個原因有關(guān)：（1）面、聽神經(jīng)的供養(yǎng)血管受到損傷，術(shù)中?？梢娯?zé)任血管包繞壓迫神經(jīng)根部，甚至一些穿支小動脈穿行于面神經(jīng)和聽神經(jīng)之間，當(dāng)放置墊棉時，需要牽拉責(zé)任血管，造成血管痙攣，扭曲，部分位移，可造成面、聽神經(jīng)的供養(yǎng)造成影響，當(dāng)達(dá)到一定閾值，既表現(xiàn)出面癱及聽力障礙。有報道責(zé)任血管數(shù)量≥2 支的患者遲發(fā)性面癱的發(fā)生率明顯提升。（2）血性腦脊液刺激造成供養(yǎng)血管持續(xù)痙攣，術(shù)中部分血性腦脊液及血性分解產(chǎn)物對術(shù)區(qū)面、聽神經(jīng)的供養(yǎng)血管造成刺激，導(dǎo)致血管痙攣及收縮，從而影響面、聽神經(jīng)功能。（3）面、聽神經(jīng)的機(jī)械損傷造成神經(jīng)損傷及水腫。術(shù)中部分患者蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，分離時造成神經(jīng)牽拉，可造成神經(jīng)損傷，腦壓板及神經(jīng)剝離子，吸引器等手術(shù)器械造成機(jī)械性神經(jīng)損傷都可引起神經(jīng)水腫。國外學(xué)者［9］認(rèn)為，術(shù)后過多增加墊棉，可能會造成面神經(jīng)的機(jī)械性水腫，從而引發(fā)遲發(fā)性面癱。（4）手術(shù)時間較長，會造成面、聽神經(jīng)長時間沒有腦脊液浸潤保護(hù)，可造成神經(jīng)的輕度損傷。（5）面神經(jīng)受壓時間較長，一些患者的責(zé)任血管對面神經(jīng)長期壓迫，造成面神經(jīng)形成壓痕，造成神經(jīng)輕度水腫，術(shù)后恢復(fù)時間較長，尤其責(zé)任血管為椎動脈、基底動脈等較大動脈的患者，出現(xiàn)遲發(fā)性面癱的幾率更大。

尼莫地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑，較容易通過血腦屏障，可以選擇性地抑制鈣離子向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)流，同時使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增高，造成動脈平滑肌松弛，緩解血管痙攣，增加供血量。同時可以保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)［10-12］。本研究使患者術(shù)前1 d 口服尼莫地平片劑，維持一定的血藥濃度，術(shù)后靜脈持續(xù)泵入尼莫地平注射液3 d 后改為繼續(xù)口服10 d，可維持患者圍手術(shù)期尼莫地平的血藥濃度，發(fā)揮最大的藥效。本研究發(fā)現(xiàn)通過使用尼莫地平，并沒有影響手術(shù)的有效率，同時患者出現(xiàn)面癱的發(fā)生率明顯低于對照組，對照組術(shù)后面癱16 例分級Ⅱ～Ⅳ級，觀察組面癱6例分級Ⅱ～Ⅲ級，且觀察組面癱Ⅲ級1例，可見尼莫地平不僅可以降低面癱發(fā)生率，同時可以減輕面癱的癥狀，可能與尼莫地平具有保護(hù)神經(jīng)功能有關(guān)。發(fā)生面癱的平均時間也較對照組延后，并且面癱恢復(fù)時間明顯縮短。對照組聽力障礙14例，分級輕度到中重度，觀察組聽力障礙5例，分級輕度到中度，觀察組聽力障礙發(fā)生率明顯低于對照組，可見尼莫地平在聽神經(jīng)的保護(hù)中也起到了作用，并可減輕聽力的損傷程度?？傊?，尼莫地平在MVD 術(shù)后遲發(fā)性面癱及聽力障礙的預(yù)防及治療均有顯著意義。

綜上所述，圍手術(shù)期使用尼莫地平可減少M(fèi)VD 術(shù)后遲發(fā)性面癱及聽力障礙的發(fā)生率，并促進(jìn)術(shù)后面、聽神經(jīng)的恢復(fù)。