雷維利，李愛(ài)玲

洛陽(yáng)市交通醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471000

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指既往有剖宮產(chǎn)史的女性，再次妊娠時(shí)孕囊著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，常伴有陰道流血、晚期子宮破裂等癥狀，屬特殊類型的異位妊娠。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP發(fā)生率亦隨之升高［1］。由于瘢痕處纖維組織較多、肌壁薄弱，妊娠后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高，嚴(yán)重威脅患者生命安全［2］。一旦確診為CSP應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以保障患者身心健康及生命安全。若CSP處理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者大出血或子宮破裂而切除子宮，使患者永久性喪失生育能力［3］。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)規(guī)范CSP的診斷及治療指標(biāo)或指南，本研究通過(guò)對(duì)比分析宮腔鏡下清宮術(shù)與傳統(tǒng)清宮術(shù)治療CSP之間的優(yōu)劣，探討宮腔鏡手術(shù)在CSP治療中的作用。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年9月洛陽(yáng)市交通醫(yī)院收治的92例CSP患者臨床資料，按手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)組（46 例）和宮腔鏡組（46 例）。傳統(tǒng)組年齡23～42 歲，平均年齡（31.46±2.82）歲；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間10個(gè)月～6 年，平均（2.63±0.51）年；停經(jīng)時(shí)間36～78 d，平均停經(jīng)時(shí)間（49.26±5.65）d；孕次：2 次14 例，3～4 次23例，5 次及以上9 例；血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）值≤10 000 U/L 25 例，10 001～30 000 U/L 12 例，＞30 000 U/L 9 例。宮腔鏡組年齡22～41 歲，平均年齡（31.75±3.04）歲；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間9 個(gè)月～7 年，平均（2.74±0.49）年；停經(jīng)時(shí)間35～76 d，平均停經(jīng)時(shí)間（49.88±5.29）d；孕次：2 次12 例，3～4 次24 例，5 次及以上10 例；血清β-HCG值≤10 000 U/L 27 例，10 001～30 000 U/L 11 例，＞30 000 U/L 8 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)》［4］中Ⅱ型CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)前三維彩超、術(shù)后切除病灶送病理檢查確診為CSP；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；妊娠時(shí)間≤12周；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道大量出血；宮頸、宮角或其他部位異位妊娠，以及復(fù)合妊娠；嚴(yán)重內(nèi)科疾??；凝血功能障礙；精神異常者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均口服米非司酮25 mg，12 h/次，共3 d，單次肌注甲氨蝶呤150 mg，3 d后行清宮術(shù)，均行靜脈麻醉。傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)清宮術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，在腹部B超引導(dǎo)下清除殘留妊娠組織病灶，術(shù)中預(yù)計(jì)出血量≥400 mL 時(shí)，采用Foley 氏尿管壓迫止血；術(shù)中預(yù)計(jì)出血量≥800 mL時(shí)，及時(shí)改為腹腔鏡或開放手術(shù)止血。宮腔鏡組行宮腔鏡下清宮術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾外陰、陰道、宮頸部位，宮頸擴(kuò)張至7～12號(hào)，陰道消毒后將宮腔鏡直視下推進(jìn)宮腔內(nèi)，觀察宮腔內(nèi)肌壁、宮底、宮角、宮頸內(nèi)口及妊娠殘留組織位置、大小、瘢痕厚度等，宮腔鏡下完整切除殘留妊娠組織病灶，最后用電切環(huán)充分電凝止血。切除病灶時(shí)動(dòng)作輕柔、仔細(xì)，為避免穿孔造成附帶損傷，有時(shí)不能完全切凈病灶。術(shù)中出血量過(guò)多，預(yù)計(jì)≥400 mL時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)。術(shù)后給予縮宮素、抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)情況、術(shù)后臨床指標(biāo)、滿意度及并發(fā)癥情況。（1）手術(shù)成功率。手術(shù)成功：宮腔內(nèi)殘留妊娠組織完全切除，術(shù)后未出現(xiàn)陰道異常流血；手術(shù)失?。翰荒芡耆谐龑m腔內(nèi)殘留妊娠組織，改變?cè)ㄊ中g(shù)方式。（2）手術(shù)情況：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。（3）術(shù)后臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者血清β-HCG 恢復(fù)至正常水平（復(fù)查2 個(gè)月，每周復(fù)查血清β-HCG）、月經(jīng)恢復(fù)至正常及住院時(shí)間。（4）滿意度：對(duì)比兩組患者治療滿意度，采用我院自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，其Cronbach’sα系數(shù)為0.852，重測(cè)效度為0.862，包括操作技能、疾病預(yù)后等方面，不滿意：≤60 分；滿意：61～89 分；非常滿意：≥90 分。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥：密切觀察兩組患者術(shù)后陰道流血、血清β-HCG及感染情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)成功及手術(shù)情況

宮腔鏡組手術(shù)成功率高于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)成功及手術(shù)情況例（%）

2.2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)情況

宮腔鏡組血清β-HCG 恢復(fù)至正常水平、月經(jīng)恢復(fù)至正常及住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)情況（±s）d

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)情況（±s）d

組別傳統(tǒng)組（n=46）宮腔鏡組（n=46）t值P值血清β-HCG恢復(fù)至正常水平時(shí)間30.42±6.89 18.45±4.52 9.852＜0.05月經(jīng)恢復(fù)至正常時(shí)間39.26±5.85 30.94±3.21 8.457＜0.05住院時(shí)間5.24±1.65 3.35±0.73 7.105＜0.05

2.3 兩組患者滿意度情況

宮腔鏡組滿意度高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度情況例（%）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

傳統(tǒng)組有2 例陰道流血時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月，經(jīng)再次治療恢復(fù)正常，兩組患者均未發(fā)生大出血、感染等并發(fā)癥。

3 討論

CSP通常發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，屬于相隔時(shí)間較長(zhǎng)的術(shù)后并發(fā)癥，臨床常表現(xiàn)為瘢痕處纖維組織增多，具體表現(xiàn)為瘢痕處子宮壁薄弱，妊娠后極易出現(xiàn)大出血、子宮破裂等不良后果。相關(guān)調(diào)查顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP的發(fā)病率低于0.5%，在有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的異位妊娠患者中的發(fā)生率在6%以上。目前，CSP發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為其可能與子宮瘢痕處內(nèi)膜、肌層破壞及瘢痕愈合不良有關(guān)，會(huì)導(dǎo)致子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危害患者生命健康［5-6］。及時(shí)開展有效的終止妊娠治療是當(dāng)前臨床治療關(guān)鍵。清宮術(shù)是早期人工流產(chǎn)最為常見(jiàn)的方法，但傳統(tǒng)清宮術(shù)難以準(zhǔn)確定位病灶區(qū)域，損傷宮腔面積較大，同時(shí)不能徹底清除殘留絨毛組織，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高［7］。

宮腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于更精準(zhǔn)且安全，將其應(yīng)用于人工流產(chǎn)中，能夠在明確病灶位置、形態(tài)的情況下，安全、徹底地清除妊娠組織，減少并發(fā)癥。但宮腔鏡也存在一定局限，若術(shù)中出血過(guò)多，宮腔鏡操作視野受到影響將阻礙手術(shù)操作，且宮腔鏡無(wú)法修補(bǔ)瘢痕，對(duì)于CSP患者，應(yīng)根據(jù)其實(shí)際情況決定治療方案。CSP臨床分型主要為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅰ型為內(nèi)生型，孕囊部分著床于瘢痕處，瘢痕厚度＞3 cm，可采用B超或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)；Ⅲ型為外生型，出血風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)前需預(yù)防性使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；而Ⅱ型治療方案較多，包括陰式、開腹、宮腔鏡手術(shù)及清宮術(shù)等［8］。洪菱等［9］研究顯示，腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切除術(shù)+宮腔鏡下探查術(shù)治療Ⅱ型和Ⅲ型CSP 相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后行宮腔鏡下清宮術(shù)、陰式手術(shù)局部切除術(shù)安全性更高。本研究結(jié)果說(shuō)明，宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP較傳統(tǒng)清宮術(shù)治療成功率更高，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)效果佳，與上述研究結(jié)果存在一致性。相較于傳統(tǒng)清宮術(shù)，宮腔鏡下清宮術(shù)可在直視下掃刮病灶部位，反復(fù)鏡檢妊娠組織情況，徹底清除病灶包塊，對(duì)周圍組織及血管損傷小，避免發(fā)生子宮穿孔，從而提高1次手術(shù)成功率，使患者術(shù)后血清β-HCG 水平及月經(jīng)盡快恢復(fù)正常。與Foley 氏尿管壓迫止血相比，電凝止血可大大減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后陰道出血，降低手術(shù)對(duì)患者的損傷，患者病情恢復(fù)更快。對(duì)于局部妊娠組織包塊過(guò)大，同時(shí)向?qū)m腔及腹腔突出，以及子宮肌層較薄者，不能1次將病灶切除，可追加1 次藥物治療，再行宮腔鏡切除治療。傳統(tǒng)組中有2例患者因術(shù)中預(yù)計(jì)出血量＞800 mL而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，分析發(fā)現(xiàn)該2例患者術(shù)前血清β-HCG＞30 000 U/L。既往研究表明，患者血清β-HCG 水平越高，則出血風(fēng)險(xiǎn)越高［10］。本研究術(shù)中證實(shí)該2例患者妊娠殘留組織周圍血運(yùn)更為豐富，因此對(duì)于β-HCG 高、妊娠組織周圍血運(yùn)豐富的CSP 患者應(yīng)慎重選擇傳統(tǒng)清宮術(shù)。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡組滿意度高于傳統(tǒng)組，說(shuō)明宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP 的效果顯著，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，患者滿意度較高。相較于傳統(tǒng)清宮，宮腔鏡下清宮術(shù)具有更佳的安全性與微創(chuàng)性，利于減輕清宮術(shù)對(duì)患者造成的損傷，且獲得理想的治療效果，患者滿意度較高。但本研究中研究樣本總量較少，且觀察時(shí)間較短，可能對(duì)研究結(jié)果的可信度及準(zhǔn)確性造成一定的影響，后續(xù)研究中應(yīng)增加納入樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以深入分析宮腔鏡下清宮術(shù)對(duì)CGP患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，以為臨床提供更為客觀、可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者滿意度較高。