卜亞楠，陳 秋

1.鄭州市中心醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院麻醉學，河南 新鄉(xiāng) 453000

肺癌全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，屬于全球范圍內(nèi)高發(fā)病率及高死亡率的惡性腫瘤疾?。?-2］。外科手術根治性切除屬于早期肺癌優(yōu)選局部治療方式，在肺癌手術治療中實施單肺通氣（OLV）可以為手術創(chuàng)造良好術野，避免雙肺出現(xiàn)交叉感染風險［3］。雙腔支氣管插管（DLT）、單腔氣管插管（ET）技術均為常用提供單肺通氣的肺隔離技術，但是由于ET 易對肺部造成損傷，因此理論上認為選用DLT技術更好［4］。近年來隨著支氣管封堵器（BB）技術的不斷發(fā)展，ET技術有了新的突破，ET聯(lián)合BB也逐漸應用于臨床治療中。但是，臨床對ET 聯(lián)合BB、DLT 技術應用療效研究較少，且存在一定爭議，因此研究ET聯(lián)合BB效果是有必要的［5］。基于此，本研究將對ET 聯(lián)合BB、DLT單肺通氣麻醉技術應用于肺癌手術治療中臨床效果及對術中應激反應的影響進行分析，旨在為臨床選擇更優(yōu)的肺隔離技術策略提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年7月鄭州市中心醫(yī)院收治的130例行肺癌手術患者臨床資料，根據(jù)麻醉方案不同將患者分為對照組和觀察組，每組各65 例。觀察組男39 例，女26 例；年齡29～65 歲，平均年齡（43.27±5.18）歲。對照組男40 例，女25 例；年齡28～67 歲，平均年齡（43.11±5.24）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

診斷標準：參照《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南》［6］肺癌診斷標準：患者表現(xiàn)出咳嗽、咳痰、咯血、體重下降等癥狀，經(jīng)輔助影像學技術診斷證實為肺癌。納入標準：（1）符合上述肺癌診斷標準。（2）滿足肺癌手術指征者。（3）患者家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）出現(xiàn)腫瘤組織遠處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤。（2）對手術治療及插管不耐受。（3）合并肺部感染、低蛋白血癥、心肝腎功能不全。

1.2 方法

兩組患者術前給予麻醉誘導，給予0.60 μg/kg 右美托咪定，負荷量靜脈泵注維持在15 min 內(nèi)，結束后靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚+0.62 mg/kg 羅庫溴銨+5.00 μg/kg 芬太尼，麻醉誘導滿意后進行插管。

對照組采用DLT單肺通氣麻醉，操作如下：基于可視喉鏡輔助下進行DLT插管及固定操作，DLT前端彎曲向上插入聲門處，向主通氣肺側(cè)方向進行旋轉(zhuǎn)繼續(xù)插入，直至出現(xiàn)明顯阻力停止插管操作。再基于纖維支氣管鏡輔助下定位雙腔支氣管導管，對雙腔支氣管導管位置進行調(diào)整，確保左雙腔管支氣管管套囊位于支氣管內(nèi)隆突以下，在纖維支氣管鏡下可以觀察到上、下支氣管開口；右雙腔支氣管插管主管腔內(nèi)可以看到氣管隆突，并對該側(cè)導管腔側(cè)孔調(diào)整，確保對準右肺上葉開口。

觀察組采用ET聯(lián)合BB（Coopdech）單肺通氣麻醉，操作如下：于纖維支氣管鏡引導下插入ET，并將BB向隔離肺側(cè)彎曲插入支氣管，進行導管固定，確保支氣管封堵管套囊處于封堵位置的支氣管內(nèi)隆突以下2 cm。兩組患者完成插管操作后均給予機械通氣，同時調(diào)整呼吸機參數(shù)：潮氣量維持在10 mL/kg，呼吸頻率維持12次/ min，純氧流量為2 L/min，吸入：呼出氣體值為1∶1.5，OLV 潮氣量維持8 mL/kg。術中給予相同麻醉藥物及劑量進行麻醉維持。

1.3 觀察指標

對比兩組患者插管質(zhì)量相關指標：記錄插管時間、雙肺隔離時間、插管后心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。

對比兩組患者應激反應指標：采集患者麻醉前后的孔度靜脈血，進行離心操作取得待測血漿，采用北京索萊寶科技有限公司（試劑盒北京索萊寶科技有限公司）檢測丙二醛（MDA）及還原型谷胱甘肽（GSH），采用可見分光光度法（試劑盒京百奧萊博科技有限公司）檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平。

對比兩組患者成功單肺通氣率及并發(fā)癥風險：記錄一次成功單肺通氣率（標準：插管位置理想，可以保證適當通氣和氧合，且達到功能性肺隔離），統(tǒng)計發(fā)生肺部感染、氣管黏膜損傷、聲音嘶啞等事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者成功單肺通氣及并發(fā)癥風險情況

觀察組成功單肺通氣率（96.92%）明顯高于對照組（87.69%），且并發(fā)癥風險發(fā)生率（1.54%）明顯低于對照組（12.31%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者成功單肺通氣及并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

2.2 兩組患者插管質(zhì)量情況

觀察組插管及雙肺隔離時間、插管后HR 明顯少于對照組，而插管后MAP明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者插管質(zhì)量情況（±s）

表2 兩組患者插管質(zhì)量情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組（n=65）對照組（n=65）t值P值插管時間（min）1.35±0.43 2.71±0.59 15.019＜0.001雙肺隔離時間（min）4.32±1.09 7.59±1.13 16.792＜0.001插管后MAP（mmHg）68.74±4.32 64.31±4.25 5.894＜0.001插管后HR（次/min）83.69±3.21 87.65±4.59 5.700＜0.001

2.3 兩組患者麻醉前后應激反應指標情況

麻醉前，兩組患者應激反應指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。麻醉后，兩組患者MDA水平明顯提高，且觀察組明顯低于對照組；GSH、SOD明顯降低，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉前后應激反應指標情況（±s）

表3 兩組患者麻醉前后應激反應指標情況（±s）

組別觀察組（n=65）麻醉前麻醉后對照組（n=65）麻醉前麻醉后MDA（μmol/L）GSH（U/mL）SOD（U/mL）3.43±0.51 5.11±0.82 409.47±35.62 381.49±21.23 72.45±5.81 83.11±8.43 t 觀察組（治療前后）值P 觀察組（治療前后）值t 對照組（治療前后）值P 對照組（治療前后）值t 治療前（組間對比）值P 治療前（組間對比）值t 治療后（組間對比）值P 治療后（組間對比）值3.47±0.48 6.57±0.85 14.026＜0.001 25.603＜0.001 0.461 0.646 9.966＜0.001 410.38±34.25 305.41±23.47 5.440＜0.001 20.383＜0.001 0.149 0.882 19.382＜0.001 72.51±5.76 59.67±8.12 8.394＜0.001 10.398＜0.001 0.059 0.953 16.146＜0.001

3 討論

隨著城市化、工業(yè)化進展，肺癌發(fā)病率、死亡率出現(xiàn)逐年增長趨勢。臨床主要采用外科手術根治性切除腫瘤組織，控制腫瘤進展，而手術治療原則為再完全切除腫瘤基礎上，盡可能保留完整的肺部組織及功能［7-8］。OLV 是一種經(jīng)支氣管導管插管后，利用與支氣管相通側(cè)肺進行通氣的技術，具有隔離雙肺、獨立通氣、改善手術視野、保護健側(cè)肺組織等優(yōu)勢。但是OLV 操作過程中易出現(xiàn)低氧血癥、急性肺損傷等并發(fā)癥，主要因素在于OLV時上側(cè)肺無通氣，但存在不同程度血液灌流狀態(tài)，繼而導致肺內(nèi)分流，因此臨床認為應謹慎采用OLV通氣策略［9］。

DLT為臨床常用單肺通氣方式，可以實現(xiàn)雙肺同時分隔通氣，預防分泌物有患側(cè)肺部溢流入健康肺部測，但由于該技術插管難度較大，且并發(fā)癥風險較高，還需要臨床進一步研究分析。ET聯(lián)合BB是采用單腔支氣管通氣，并采用封堵器封堵一側(cè)主支氣管，實現(xiàn)OLV，操作更加簡單。本研究結果顯示，觀察組成功單肺通氣率明顯高于對照組，并發(fā)癥風險發(fā)生率明顯低于對照組。某些通氣策略以改善氧合為目的，同樣存在誘發(fā)肺損傷風險，因此氧合指標不應作為治療有效性的唯一指標。需要觀察并發(fā)癥風險。DLT技術不適合張口困難患者，管腔內(nèi)徑較小，易發(fā)生痰液阻塞等事件，不利于實現(xiàn)OLV；而ET聯(lián)合BB由于封堵支氣管插管因前端呈一定角度，置入主支氣管成功率較高，且定位插管時間段，對機體刺激小，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組插管及雙肺隔離時間、插管后HR 明顯少于對照組，而插管后MAP 明顯高于對照組。由于DLT管徑較粗，放置過程難度較大，同時延長了插管及支氣管鏡定位時間，而ET聯(lián)合BB由于封堵管管徑較小，定位相對容易，且只需調(diào)整單腔支氣管位置，對機體刺激較小，出現(xiàn)異常生命體征波動概率較低。觀察組MDA 明顯低于對照組；GSH、SOD明顯高于對照組。手術插管過程中會反復摩擦刺激到主支氣管，繼而激發(fā)應激反應機制，此外頻繁應用纖維支氣管鏡對位易增加支氣管黏膜損傷，增加應激反應，而ET 聯(lián)合BB 可以減少纖維支氣管鏡對位次數(shù)，降低黏膜損傷風險，繼而降低應激反應。

綜上所述，ET聯(lián)合BB應用于肺癌手術治療中臨床效果顯著，可有效提高成功單肺通氣率，縮短插管及雙肺隔離時間，降低術中應激反應及并發(fā)癥風險。