秦小雪 張 文 高 紅 胡宇霞

解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)影像科，江蘇南京 210000

臨床中，精確診斷直腸癌周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)及術(shù)前分期有助于擬定治療方案與改善預(yù)后[1-4]。目前，病理學(xué)檢查仍然是直腸癌周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)與術(shù)前分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有順應(yīng)性差、有創(chuàng)性等劣勢[5-7]。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）在診斷惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)前分期中具有較高的價值，但其對淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示有限，會造成診斷存在部分假陰性或假陽性的現(xiàn)象[8-12]。常規(guī)的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）存在無電離輻射、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，但無法準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且漏診率較高[13-14]。與常規(guī)MRI 比較，高分辨率MRI可提供清晰度更高的影像學(xué)資料，目前已逐步應(yīng)用于直腸癌術(shù)前分期診斷中[15-16]。高分辨率MRI 能夠彌補(bǔ)PET/CT 顯像缺陷，有助于鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其特異度有限[17]。本研究觀察高分辨率MRI 聯(lián)合PET/CT 對直腸癌周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)檢出及術(shù)前T 分期的診斷情況，以期為兩種影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用提供方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年8 月至2021 年12 月解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)（以下簡稱“我院”）收治的109 例直腸癌患者的臨床資料，其中男71 例，女38 例；年齡38～79 歲，平均（59.32±6.27）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]；②接受手術(shù)切除治療；③術(shù)前未接受藥物放療或化療；④臨床資料完整；⑤接受病理活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存時間＜3 個月；②精神認(rèn)知障礙；③合并其他類型惡性腫瘤。本研究已通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 高分辨率MRI 檢查 術(shù)前1 周通過3.0 T 超導(dǎo)MRI 儀（美國GE 公司）進(jìn)行檢查，通過8 通道腹部線圈掃描。檢查前120 min 清潔灌腸，109 例直腸癌患者均接受T2WI、T1WI 掃描。矢狀位T2WI 參數(shù)設(shè)置：TR 4 620 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV480 mm×480 mm；軸位T1WI 參數(shù)設(shè)置：TE13.1ms，矩陣384×224，層間距1mm，TR 660 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV 480 mm×480 mm；軸位T2WI 參數(shù)設(shè)置：TE 58 ms，矩陣320×256，層間距1 mm，TR 2 400 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV 480 mm×480 mm；小FOV 軸位T1WI 參數(shù)設(shè)置：TE 7.3 ms，矩陣288×192，層間距0.5 mm，TR 620 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm；小FOV 軸位T2WI 參數(shù)設(shè)置：TE 85 ms，矩陣256×192，層間距0.5 mm，TR 3 400 ms，層厚3 mm，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm。通過拜耳高壓注射器將釓噴酸葡胺注射液15 ml 靜脈注射，速率（2.0 ml/s），隨后靜脈注射15ml 生理鹽水，速率（2.0ml/s），20～80 s 后實(shí)施動態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2.2 PET/CT 掃描 術(shù)前1 周通過聯(lián)影公司生產(chǎn)的uMI Vista 型PET/CT 進(jìn)行檢查?？刂苹颊呖崭寡羌s為8.1 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 0.1～0.2 mCi/kg，靜臥60 min，隨后實(shí)施PET/CT 掃描，以頭部到大腿中部為掃描范圍，采用三維成像模式，取5 個床位，每個床位掃描時間為2 min，層間距與層厚均為3 mm；機(jī)器最大管電流為833 mAs，最大管電壓為140 kV，重建算法為濾波反投影法。

1.2.3 圖像評估及金標(biāo)準(zhǔn) 高分辨率MRI 與PET/CT均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，意見不一致時協(xié)商至一致或交由上級醫(yī)師決定。圖像觀察內(nèi)容包括：①病變部位形態(tài)及侵犯深度與程度；②是否有周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)（記錄所有異常顯示淋巴結(jié)的最大長軸軸徑，軸徑≤3 mm 記為周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)）。以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 診斷分期標(biāo)準(zhǔn)分期診斷 通過病理診斷[19]、高分辨率MRI[20]、PET/CT[21]進(jìn)行，T 分期指原發(fā)病灶大小及侵犯程度，包括T1～T2、T3、T4期，高分辨率MRI 聯(lián)合PET/CT 中一種方法判斷為陽性即聯(lián)合診斷判斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用Kappa 系數(shù)評估一致性，Kappa＞0.75 為一致性較強(qiáng)，Kappa 值0.40～0.75 為一致性良好，Kappa＜0.4 為一致性較差。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

109 例直腸癌患者中周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)352 個，T1～T2分期26 例，T3分期68 例，T4分期15 例。

2.2 不同方法與金標(biāo)準(zhǔn)對周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)、術(shù)前T 分期診斷的一致性

高分辨率MRI 與金標(biāo)準(zhǔn)對周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)及術(shù)前T1～T2、T3分期的診斷具有良好的一致性（Kappa=0.565、0.705、0.750，P＜0.001），對術(shù)前T4分期診斷一致性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061）；PET/CT 與金標(biāo)準(zhǔn)對周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)及術(shù)前T1～T2、T3分期的診斷具有良好的一致性（Kappa=0.696、0.590、0.455，P＜0.001），對術(shù)前T4分期診斷一致性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.240）；二者聯(lián)合與金標(biāo)準(zhǔn)對周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)及術(shù)前T1～T2、T3、T4分期的診斷具有較強(qiáng)的一致性（Kappa=0.838、0.808、0.865、0.709，P＜0.001）。見表1～4。

表1 不同方法與病理學(xué)對周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)診斷的一致性（例）

表2 不同方法與病理學(xué)對術(shù)前T1～T2 分期診斷的一致性（例）

表3 不同方法與病理學(xué)對術(shù)前T3 分期診斷的一致性（例）

表4 不同方法與病理學(xué)對術(shù)前T4 分期診斷的一致性（例）

2.3 不同方法在周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)、術(shù)前T 分期篩查中的價值

高分辨率MRI、PET/CT 及二者聯(lián)合在周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)、術(shù)前T 分期篩查中均具有一定的鑒別能力，且二者聯(lián)合的靈敏度、特異度均＞90%。見表5～8。

表5 不同方法對周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)診斷的價值（%）

表6 不同方法對術(shù)前T1～T2 分期診斷的價值（%）

表7 不同方法對術(shù)前T3 分期診斷的價值（%）

表8 不同方法對術(shù)前T4 分期診斷的價值（%）

3 討論

臨床上目前多采用術(shù)中病理學(xué)活檢來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期情況，尚缺乏精確的術(shù)前評估工具。伴隨著影像學(xué)掃描技術(shù)的快速發(fā)展，該領(lǐng)域的多種技術(shù)已逐漸應(yīng)用于診斷術(shù)前分期，并且其能夠明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，但不同的影像學(xué)檢查的診斷價值目前尚無明確共識[22-24]。本研究重點(diǎn)分析高分辨率MRI、PET/CT 在直腸癌周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)與術(shù)前T分期的診斷價值，期望為精準(zhǔn)診斷提供參考依據(jù)。

本研究中高分辨率MRI、PET/CT 及聯(lián)合檢查診斷術(shù)前T 分期與病理結(jié)果的一致性較好，且聯(lián)合檢查診斷術(shù)前T 分期與病理結(jié)果的一致性較強(qiáng)，進(jìn)一步證實(shí)二者聯(lián)合在直腸癌術(shù)前T 分期的應(yīng)用價值。本研究中，聯(lián)合檢查診斷周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)的價值較高，且PET/CT 診斷周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)的靈敏度、特異度均高于80%，高分辨率MRI 的特異度為70.33%，原因可能是轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)PET/CT 征象中短徑及邊緣模糊率高于高分辨率MRI 征象，進(jìn)一步提示PET/CT 在診斷直腸癌周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)中效果好。MRI 聯(lián)合PET/CT 在診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高價值，且二者聯(lián)合的診斷價值明顯高于單獨(dú)檢測[25]。聯(lián)合診斷在診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T 分期中表現(xiàn)出具有的較高潛能，可能原因?yàn)楦叻直媛蔒RI與PET/CT 具有互補(bǔ)作用。高分辨率MRI 通常將≤3 mm 的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)定義為轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)，但其漏診率較高，而PET/CT 依據(jù)功能代謝顯像，對轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)具有更高的診斷效能[26]。此外，部分炎癥反應(yīng)能夠引起氟代脫氧葡萄糖攝取提升引起誤診，而高分辨率MRI可通過分析淋巴結(jié)強(qiáng)化特點(diǎn)、信號、邊界特點(diǎn)等，發(fā)揮一定的鑒別作用[27-28]。同時高分辨率MRI 受床位的限制，無法掃描部分淋巴結(jié)，會造成漏診，而PET/CT 具有全身成像優(yōu)點(diǎn)，有助于準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，進(jìn)而彌補(bǔ)高分辨率MRI 的不足之處[29]。故直腸癌患者術(shù)前1 周行高分辨率MRI 聯(lián)合PET/CT 檢查，能夠發(fā)揮二者優(yōu)勢互補(bǔ)作用，PET/CT 檢查效果雖更好，但其檢查費(fèi)用較高，二者聯(lián)合的實(shí)際價值有限，臨床中應(yīng)根據(jù)患者需求選擇合理的影像學(xué)檢查方案。

綜上所述，高分辨率MRI 聯(lián)合PET/CT 對直腸癌周圍轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)檢出率較高，且聯(lián)合檢查在術(shù)前T 分期中具有較高的診斷價值。