尚 翔 白會(huì)會(huì) 劉朝暉▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科，北京 100026；

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院檢驗(yàn)科，北京 100026

外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）是女性常見的外陰陰道炎癥之一，主要由假絲酵母菌引起，75%女性一生中至少有1 次VVC 發(fā)作，且其發(fā)病率逐年升高[1-3]。對(duì)于VVC 的治療，目前主要以口服或陰道用唑類等抗假絲酵母菌藥物為主，但隨著抗假絲酵母菌藥物的大量應(yīng)用，耐藥問題隨之出現(xiàn)[4]。而假絲酵母菌形成的生物膜可通過(guò)物理屏障作用，使藥物滲入緩慢，并保護(hù)內(nèi)層假絲酵母菌，使其對(duì)環(huán)境的耐受性增強(qiáng)，降低抗假絲酵母菌藥物的療效[5]。

兩性霉素B（amphotericin B，AmB）作為一種多烯類抗假絲酵母菌藥物，與唑類藥物抗假絲酵母菌機(jī)制的不同使得其對(duì)VVC 臨床分離株有較高敏感性[6]，在其他抗假絲酵母菌藥物耐藥的情況下仍有良好的抗菌能力[7]。目前認(rèn)為，在VVC 的治療中除殺滅假絲酵母菌外，恢復(fù)陰道微生態(tài)正常菌群更為重要，對(duì)于VVC治療并修復(fù)陰道微生態(tài)處理中，AmB 能否抑制假絲酵母菌生物膜形成及與乳桿菌制劑同時(shí)使用還是序貫使用，臨床上經(jīng)驗(yàn)不足且缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)。本研究在體外建立假絲酵母菌及乳桿菌生物膜，并通過(guò)探究AmB 對(duì)假絲酵母菌生物膜及乳桿菌生物膜的作用，觀察是否對(duì)假絲酵母菌生物膜有影響的同時(shí)對(duì)乳桿菌生物膜無(wú)相應(yīng)影響，以期為AmB 在VVC 的治療及陰道微生態(tài)修復(fù)中提供更多實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 藥物和試劑

沙氏瓊脂培養(yǎng)基（Solarbio，S9710）；液體沙氏培養(yǎng)基（Solarbio，L8300）；MRS 瓊脂培養(yǎng)基（Solarbio，M8330）；MRS 肉湯（Solarbio，M8540）；結(jié)晶紫（Solarbio，C8470）；PBS 緩沖液（Solarbio，P1020）；AmB（中國(guó)食品藥品檢定研究院，130334）。

1.2 實(shí)驗(yàn)菌株

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）微生態(tài)實(shí)驗(yàn)室分別選取2022 年7 月至8 月就診于我院的VVC 患者及健康人群，其中4 例VVC 患者為通過(guò)陰道微生態(tài)診斷評(píng)價(jià)系統(tǒng)鏡下見假菌絲和/或芽生孢子，證實(shí)為VVC 患者；4 名健康人群樣本選自同期檢測(cè)中證實(shí)無(wú)陰道炎人群，所有研究對(duì)象均無(wú)混合性陰道炎。采取各自陰道分泌物培養(yǎng)純化后通過(guò)16SrRNA 基因序列進(jìn)行比對(duì)及鑒定菌株。陰道來(lái)源假絲酵母菌：1 號(hào)、2號(hào)、3 號(hào)、4 號(hào)，均鑒定為白假絲酵母菌，同源性強(qiáng)；陰道來(lái)源乳桿菌：5 號(hào)、6 號(hào)、7號(hào)、8 號(hào)，均鑒定為卷曲乳桿菌，同源性強(qiáng)。白假絲酵母菌標(biāo)準(zhǔn)株由北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科實(shí)驗(yàn)室提供。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（2022-KY-064-01）。

1.3 儀器

比濁儀（BIOMérieux，DensiCHEK plus）；酶標(biāo)分析儀（南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司，HBS-1096A）；電子顯微鏡（Hitachi，S-3400N）。

1.4 研究方法

1.4.1 生物膜形成監(jiān)測(cè) 采用96 孔板培養(yǎng)假絲酵母菌及乳桿菌。分別于培養(yǎng)24、48、72 h 棄菌液，PBS 漂洗，室溫干燥后加0.2%結(jié)晶紫染色30 min，再次PBS 漂洗及室溫干燥后加95%酒精脫色5 min，將液體移到新的96 孔板內(nèi)，使用酶標(biāo)儀580 nm 波長(zhǎng)檢測(cè)洗脫液的OD 值。以空白組的均值加3 倍標(biāo)準(zhǔn)差為臨界值（ODc），待檢測(cè)微孔內(nèi)OD 值分別以＜1 ODc、1～2 ODc、＞2～4 ODc、＞4 ODc 代表生物膜形成能力為無(wú)、弱、中和強(qiáng)[8-9]。

1.4.2 最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）測(cè)定 參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)制定CLSI M27-A4 方案，采用微量肉湯稀釋法測(cè)定AmB 的MIC[10]。將假絲酵母菌及乳桿菌分別與不同濃度AmB 培養(yǎng)48 h，以各自培養(yǎng)基作為陰性對(duì)照孔，僅加入假絲酵母菌或乳桿菌而未加入AmB 孔為空白對(duì)照孔，其中AmB 終濃度分別為0.031 25、0.062 50、0.125 00、0.2500 0、0.5000 0、1.000 00、2.000 00、4.000 00、8.000 00、16.000 00 μg/mL，分別以肉眼見無(wú)渾濁培養(yǎng)孔或較空白對(duì)照孔抑菌率為80%的最低藥物濃度作為其MIC 值，其中抑菌率（%）=（空白對(duì)照孔OD 值-實(shí)驗(yàn)孔平均OD 值）/（空白對(duì)照孔平均OD 值-陰性對(duì)照孔平均OD 值）×100%。以白假絲酵母菌ATCC 64548 和ATCC 64550 為質(zhì)控株進(jìn)行質(zhì)量控制。所有實(shí)驗(yàn)均重復(fù)至少3 次。

1.4.3 最小抑制生物膜濃度（minimum biofilm inhibitory concentration，MBIC）測(cè)定 建立24 h單菌種生物膜，PBS 沖洗后加入系列濃度藥物的液體培養(yǎng)基，使AmB 終濃度分別為0.031 25、0.06 250、0.125 00、0.2500 0、0.5000 0、1.000 00、2.000 00、4.000 00、8.000 00、16.000 00 μg/ml 作為實(shí)驗(yàn)組，再次培養(yǎng)24 h 后以肉眼未見渾濁的最低藥物濃度即為MBIC。因肉眼未見無(wú)渾濁培養(yǎng)孔，故采用測(cè)定生物膜OD 值方法與陽(yáng)性對(duì)照孔進(jìn)行對(duì)比，即以僅培養(yǎng)出生物膜而AmB 濃度為0μg/ml 孔為陽(yáng)性對(duì)照組，觀察MBIC。

1.4.4 掃描電鏡下觀察AmB 對(duì)生物膜作用 分別將單菌種與終濃度分別為0、0.031 25、0.062 50、0.125 00、0.250 00、0.500 00、1.000 00、2.000 00、4.000 00、8.000 00、16.000 00 μg/ml 的AmB 共培養(yǎng)48 h 以細(xì)胞爬片建立24 h 單菌種生物膜后再加入不同濃度AmB，PBS 漂洗后戊二醛固定，真空干燥后鍍金，在掃描電子顯微鏡下觀察生物膜變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生物膜形成能力測(cè)定

除2 號(hào)假絲酵母菌在24h 生物膜形成能力為中外，其余各假絲酵母菌在24 h 生物膜形成能力均為強(qiáng)。以48 h 為時(shí)間點(diǎn)，5 號(hào)及6 號(hào)乳桿菌生物膜形成能力為弱，而7 號(hào)及8 號(hào)乳桿菌生物膜形成能力為強(qiáng)。除1 號(hào)假絲酵母菌外，其余白假絲酵母菌及卷曲乳桿菌生物膜形成能力在48 h 高于24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而除7 號(hào)乳桿菌生物膜形成能力48 h高于72 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其余各菌生物膜形成能力在48 h 與72 h 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 4 株假絲酵母菌及4 株乳桿菌生物膜形成能力

2.2 MIC 值測(cè)定

4 株白假絲酵母菌肉眼未見渾濁培養(yǎng)孔對(duì)應(yīng)藥物濃度均為0.125 00 μg/ml，考慮AmB 對(duì)白假絲酵母菌的MIC 值為0.125 00 μg/ml。而AmB 對(duì)卷曲乳桿菌未見明顯無(wú)渾濁培養(yǎng)孔，后續(xù)分別計(jì)算抑制率，均未達(dá)到80%，故考慮AmB 對(duì)卷曲乳桿菌無(wú)抑制作用。見表1。

表1 不同濃度AmB 對(duì)乳桿菌抑制率（%）

2.3 MBIC 值測(cè)定

AmB 對(duì)不同白假絲酵母菌的MBIC 值略有不同，2 號(hào)假絲酵母菌在AmB 濃度為2 μg/ml 時(shí)生物膜形成能力與陽(yáng)性對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其余白假絲酵母菌在AmB 濃度為2 μg/ml時(shí)低于陽(yáng)性對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），降低至2 μg/ml 后續(xù)維持平臺(tái)狀態(tài)，均與后續(xù)各濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2?？紤]Amb 對(duì)白假絲酵母菌的MBIC 值為2 μg/ml。

圖2 4 株假絲酵母菌MBIC 測(cè)定

2.4 乳桿菌加入不同濃度AmB 生物膜形成能力計(jì)算值比較

7 號(hào)乳桿菌在AmB 濃度為1、8、16 μg/ml 時(shí)生物膜形成能力高于陽(yáng)性對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其余各卷曲乳桿菌在各濃度生物膜形成能力與陽(yáng)性對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖3。故考慮AmB 對(duì)卷曲乳桿菌已形成的生物膜無(wú)破壞作用。

圖3 4 株乳桿菌加入不同濃度AmB 生物膜形成能力計(jì)算值比較

2.5 AmB 對(duì)白假絲酵母菌生物膜的作用

2.5.1 AmB 對(duì)白假絲酵母菌生物膜形成的抑制作用2號(hào)白假絲酵母菌單獨(dú)培養(yǎng)48 h 后生長(zhǎng)及生物膜形成情況見圖4A，同一株菌與0.1 μg/ml AmB 共同培養(yǎng)48 h后的電鏡表現(xiàn)見圖4B，可以見到白假絲酵母菌的數(shù)量較單獨(dú)培養(yǎng)時(shí)減少且形成的生物膜也減少。4 號(hào)假絲酵母菌數(shù)量減少且形成的生物膜亦有減少，見圖4C～D。

圖4 假絲酵母菌與AmB 共同培養(yǎng)48 h 電鏡表現(xiàn)

2.5.2 AmB 對(duì)已形成的白假絲酵母菌生物膜的破壞作用2 號(hào)假絲酵母菌單獨(dú)培養(yǎng)48 h 后生物膜形成情況見圖5A，同一株菌培養(yǎng)24 h 得到成熟生物膜再與1 μg/ml AmB 共同培養(yǎng)24 h 后生物膜變化情況的電鏡表現(xiàn)見圖5B，可以見到白假絲酵母菌已形成的生物膜較前減少。已形成的生物膜較前減少見圖5C～D。

圖5 AmB 對(duì)假絲酵母菌已形成的生物膜作用電鏡表現(xiàn)

2.6 AmB 對(duì)卷曲乳桿菌生物膜的作用

2.6.1 AmB 對(duì)卷曲乳桿菌生物膜形成的抑制作用5號(hào)乳桿菌單獨(dú)培養(yǎng)48 h 后生長(zhǎng)及生物膜形成情況見圖6A，同一株菌與0.125 00μg/ml AmB 共同培養(yǎng)48 h 后生長(zhǎng)及生物膜形成情況的電鏡表現(xiàn)見圖6B，可以見到卷曲乳桿菌的數(shù)量較前無(wú)明顯改變且形成的生物膜也無(wú)明顯改變。

圖6 乳桿菌與AmB 共同培養(yǎng)48 h 電鏡表現(xiàn)

2.6.2 AmB 對(duì)已形成的卷曲乳桿菌生物膜的破壞作用5 號(hào)乳桿菌單獨(dú)培養(yǎng)48 h 后生物膜形成情況見圖7A，為同一株菌培養(yǎng)24 h 得到成熟生物膜再與2 μg/ml AmB 共同培養(yǎng)24 h 后生物膜變化情況的電鏡表現(xiàn)見圖7B，可以見到卷曲乳桿菌已形成的生物膜無(wú)明顯減少。5 號(hào)乳桿菌放大3000 倍時(shí)的電鏡下表現(xiàn)見圖C～D，可以更明顯地看出其所形成的生物膜未被破壞。

圖7 AmB 對(duì)乳桿菌已形成生物膜作用電鏡表現(xiàn)

3 討論

VVC 是臨床常見的一種婦科炎癥疾病，而白假絲酵母菌是其中最常見也是致病性最強(qiáng)的致病菌[11]。白假絲酵母菌是一種雙相菌，可在菌絲相與酵母相間相互轉(zhuǎn)換。在外界環(huán)境不利于其繁殖時(shí)轉(zhuǎn)換為抗性更強(qiáng)的酵母相，而在宿主抵抗力下降等情況下轉(zhuǎn)換為毒力更強(qiáng)的菌絲相，該相的特性使其易于復(fù)發(fā)[12-13]；同時(shí)其形成的生物膜包裹并保護(hù)內(nèi)部的假絲酵母菌，減少抗真菌藥物的穿透，可增強(qiáng)其耐藥性[14]。目前對(duì)VVC的治療主要以抗真菌藥物，尤其是唑類藥物為主[2]，但由于反復(fù)及不合理應(yīng)用，其耐藥問題逐漸突顯[15]。

AmB 主要通過(guò)與假絲酵母菌細(xì)胞膜的麥角甾醇結(jié)合，形成貫穿細(xì)胞膜的管狀小孔，使核苷酸等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外泄，并使細(xì)胞毒性物質(zhì)內(nèi)滲，從而破壞細(xì)胞正常代謝而引起真菌死亡[16-17]；同時(shí)可誘導(dǎo)細(xì)胞氧化損傷，并刺激細(xì)胞產(chǎn)生免疫因子，對(duì)女性免疫系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用等與唑類藥物不同的作用機(jī)制[18-19]，在唑類藥物耐藥時(shí)仍能起到較好療效。

本研究對(duì)白假絲酵母菌生物膜形成能力進(jìn)行了測(cè)定，在48 h 時(shí)生物膜形成能力均為強(qiáng)，同時(shí)在該時(shí)間點(diǎn)測(cè)定AmB 對(duì)其的MIC 及MBIC 值，這與Borman等[20]研究選擇的時(shí)間點(diǎn)是一致的，盡管美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)方法學(xué)提到將結(jié)果判讀時(shí)間點(diǎn)由48 h改為24 h，但對(duì)于生長(zhǎng)較慢的假絲酵母菌除外，故本研究中仍選擇48 h 作為結(jié)果判讀時(shí)間點(diǎn)[10]。無(wú)論生物膜形成能力強(qiáng)或中等的假絲酵母菌，其測(cè)得MIC 值均為0.125 00 μg/ml，與既往研究中測(cè)得的MIC 值類似[21]，故認(rèn)為AmB 對(duì)白假絲酵母菌有較好的療效，在臨床應(yīng)用中，唑類藥物耐藥時(shí)，可選擇AmB 作為VVC 的治療用藥。同時(shí)測(cè)得其MBIC 值為2 μg/ml，提示在假絲酵母菌已形成生物膜后，即已感染假絲酵母菌一段時(shí)間后，需提升足夠的藥物濃度以起到治療作用。

陰道內(nèi)存在非常復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，其中包含數(shù)以億計(jì)的微生物及病原體[22]，目前對(duì)于VVC 的治療，除應(yīng)用上述抗真菌藥物殺滅病原菌外，恢復(fù)陰道有益菌群并增強(qiáng)其功能亦十分重要[23]。目前有研究顯示乳桿菌可通過(guò)干擾生物膜及菌絲的形成起到抗假絲酵母菌的作用[24]。Oliveira 等[25]的體外實(shí)驗(yàn)鼠李糖乳桿菌可影響白假絲酵母菌毒力因子的表達(dá)，降低蛋白酶和溶血酶活性，降低生物膜形成能力。但在臨床工作中，針對(duì)VVC 患者的陰道菌群修復(fù)，是采取AmB 與乳桿菌制劑聯(lián)合應(yīng)用還是序貫應(yīng)用更合適呢？這在以往的應(yīng)用中經(jīng)驗(yàn)不多。乳桿菌制劑可以增加乳桿菌數(shù)量，在恢復(fù)陰道微生態(tài)系統(tǒng)平衡上起重要作用，如采用與抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法，相較于序貫或單獨(dú)應(yīng)用抗真菌藥物，勢(shì)必對(duì)縮短治療時(shí)間，提高患者依從性與療效及降低復(fù)發(fā)率有所幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，AmB 在對(duì)假絲酵母菌有抑制作用的同時(shí)，不僅無(wú)抑制卷曲乳桿菌生長(zhǎng)的作用，同時(shí)對(duì)生物膜形成能力最弱的卷曲乳桿菌已形成的生物膜亦無(wú)破壞作用。提示AmB 并不會(huì)破壞陰道內(nèi)正常存在的卷曲乳桿菌，且在應(yīng)用AmB 的同時(shí)可加入乳桿菌制劑以改善陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡。2017 年一項(xiàng)納入了125例VVC 患者的研究比較了氟康唑與乳桿菌制劑聯(lián)合應(yīng)用、序貫應(yīng)用及單獨(dú)應(yīng)用的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用與序貫應(yīng)用效果類似，均可提高療效并降低復(fù)發(fā)率[26]。本研究通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)的方式，提示AmB 對(duì)白假絲酵母菌有抑制及破壞生物膜作用的同時(shí)，對(duì)乳桿菌及其形成的生物膜無(wú)抑制及破壞作用，提示AmB 與乳桿菌制劑聯(lián)合應(yīng)用治療VVC 有理論上的可行性。

綜上所述，AmB 對(duì)白假絲酵母菌有較強(qiáng)抑菌能力，但對(duì)已形成生物膜的白假絲酵母菌需更大劑量才可起到破壞生物膜的作用；對(duì)卷曲乳桿菌無(wú)抑制及生物膜破壞作用，在臨床應(yīng)用中可考慮將AmB 與乳桿菌制劑聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提高療效。但本研究?jī)H局限于單一菌株的實(shí)驗(yàn)，將假絲酵母菌及乳桿菌共培養(yǎng)是否能進(jìn)一步減少AmB 的用量，后續(xù)還需進(jìn)一步研究。同時(shí)本研究?jī)H局限于體外實(shí)驗(yàn)，如何將AmB 應(yīng)用于臨床，增加其療效并減少副作用，后續(xù)還需進(jìn)一步研究。