[摘要] 術后譫妄（POD）是一種急性神經(jīng)心理性疾病，其病因機制不清，常導致嚴重的不良后果。高齡是POD的主要危險因素。重新定向、改善認知功能、減少精神類藥物使用和術后早期活動等干預措施可以降低譫妄的嚴重程度。專業(yè)護理人員是預防、診斷和管理 POD的關鍵。非藥物干預是一種可行的、經(jīng)濟有效的治療策略。醫(yī)護人員的培訓對識別和管理 POD非常必要。本文從POD的影響因素、機制、分型、識別與診斷及非藥物干預措施作一綜述。

[關鍵詞]術后譫妄；分類；影響因素；非藥物干預

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.026

Research Progress of Postoperative Delirium Influencing Factors andNon-pharmacological Comprehensive Intervention Measures in Elderly

ZhangShu，ChenJing**

Orthopedic Department of China-Japan Union Hospital of Jilin University，Changchun 130033

**Corresponding author：ChenJingChenJing，email：chen_jing@jlu.edu.cn

[Abstract]Postoperativedelirium（POD）isakindofacuteneuropsychologicaldisease，whichisliabletoleadtoseriousadverseconsequences.AdvancedageisconsideredasthemainriskfactorofPOD.Non -druginterventionsareaviable，cost -ef- fectivetreatmentstrategy.Studieshaveshownthatinterventionssuchasmaintainingorientation，improvingcognitivefunction，reduc- ing the useof psychotropicdrugs，andearly postoperativeactivitiescansignificantlyreducetheseverityof POD.Professionalmedical trainingisthekeytotheprevention，diagnosisandmanagementofPOD.Thisarticlereviewstheinfluencefactors，mechanisms， classification，diagnosisandnon -druginterventionsofPOD.

[Keywords]Postoperativedelirium;Classification;Influencingfactors;Non-drugintervention

術后譫妄（Postoperativedelirium，POD）是一種急性神經(jīng)心理疾病，其主要臨床表現(xiàn)為：術后意識改變、定向障礙、記憶力受損、知覺障礙、精神運動活動和睡眠-覺醒周期改變。常見于心臟手術、急診手術和骨科手術后，15%～35%該類術后患者出現(xiàn) POD2。老年、卒中病史、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、身體狀況不佳、飲酒、預先存在的認知障礙和手術類型是POD 的危險因素3。POD 可增加死亡率，致功能障礙，延長住院時間，增加住院成本。因此，預防和治療 POD對于提高老年患者術后康復效果和生活質(zhì)量非常重要。

1 POD的影響因素

1.1易感因素

易感因素通常和患者自身的基礎狀態(tài)相關。常見的有高齡（gt;65歲）、營養(yǎng)不良、衰弱、認知功能障礙、內(nèi)科疾?。ㄈ缲氀?、低蛋白血癥、高血壓等）、腦器質(zhì)病變（如腦梗死）、視覺或聽覺障礙等3。高齡被認為是POD 的主要危險因素4]。但是，是否為獨立的影響因素，需要更多的研究驗證。對148例65歲以上接受脊柱手術的患者，術后使用簡短的混淆評估方法進行譫妄篩查（Confu- sion assessment method，CAM）。物流回歸分析發(fā)現(xiàn) POD的發(fā)生率為14.5%，男性、帕金森病和較低的簡易精神狀態(tài)量表（Mini-mental state examina- tion，MMSE）評分是老年患者腰椎POD的獨立危險因素L?。隨著年齡增加，患者無論是身體機能還是社會功能都會相應下降，且易伴有其他譫妄易感因素。

1.2 促發(fā)因素

促發(fā)因素主要包括醫(yī)療干預過程和外界環(huán)境因素。術前使用苯二氮卓類、抗膽堿類和哌替啶等藥物會增加POD的發(fā)生風險6?？鼓憠A類藥物（戊乙奎醚gt;東莨菪堿gt;格隆溴銨）可以通過血腦屏障阻斷中樞 M受體從而引起POD和認知功能損害。與術中管理相關的POD促發(fā)因素包括麻醉深度、缺氧、阿片類藥物、低血壓和麻醉時間等。與術后管理相關的促發(fā)因素包括鎮(zhèn)痛不足、睡眠紊亂、機械通氣、感染及低體溫等。術后疼痛是與 POD密切相關的因素。視覺模擬量表中重度疼痛患者發(fā)生POD的風險增加了兩倍7。外界環(huán)境因素也可能觸發(fā)POD， 睡眠規(guī)律和環(huán)境噪音（包括監(jiān)護及報警音量等）及明亮光線都會刺激患者8。

2 POD病理生理機制

POD的病理生理學是一個非常復雜和有爭議的問題，基于動物實驗探索的可能的病理生理學機制為：①神經(jīng)炎癥反應。POD在全身炎癥反應的患者中較常見，與炎癥因子破壞血腦屏障、大腦微循環(huán)失調(diào)、激活小膠質(zhì)細胞和引起神經(jīng)炎癥有關。②應激反應。下丘腦一垂體軸在POD 的發(fā)病中起著關鍵作用。皮質(zhì)醇升高是精神癥狀惡化的確切原因，而給予高劑量糖皮質(zhì)激素的動物會表現(xiàn)出認知缺陷91。由于疾病或手術引起的急性應激反應所致的病理性皮質(zhì)醇升高是POD 發(fā)病機制的公認假說[10]。因此手術應激反應可能是觸發(fā) POD的因素之一。③神經(jīng)遞質(zhì)失衡。膽堿能功能減退，多巴胺、去甲腎上腺素和谷氨酸的過量釋放是譫妄核心行為表現(xiàn)的基礎，5-羥色胺和γ-氨基丁酸活性的減少或增加可能是譫妄不同亞型和臨床表現(xiàn)的基礎1]。

3 POD的分型

POD在臨床上可分為躁動、淡漠和混合3種類型。躁動型表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加的癥狀，對刺激過度敏感、知覺障礙、情感認知過度活躍、自我攻擊身體以及對醫(yī)護人員的言語攻擊等。淡漠型的特點是對刺激的反應減弱、精神遲緩和嗜睡。除非認知發(fā)生改變，否則很難被診斷出來?；旌闲徒Y合了躁動和淡漠類型的特點。POD 最常見的類型是淡漠型，患者常因不易被發(fā)覺而被漏診。在術后即刻，POD 也會引起并發(fā)癥，例如靜脈導管意外拔除、手術部位出血、攻擊護理人員等12]。

4 POD的識別與診斷

認知功能的變化（記憶障礙、定向障礙、激動和/或言語混亂）和意識水平的變化（交替的清醒期和譫妄期）是識別和診斷POD的重要臨床表現(xiàn)2]。POD起病是突然的、波動的和可逆的，常常在術后幾小時即可出現(xiàn)，無法確定患者是否預先存在神經(jīng)認知障礙或這種障礙正在加重3。POD 患者難以集中、保持或引導注意力。認知發(fā)生變化，可能會誤解現(xiàn)實并產(chǎn)生妄想或幻覺，進而影響其行為，可能表現(xiàn)為對外部刺激的恐懼或攻擊性?；颊咄ǔＲ詴r空定向障礙開始，繼而精神運動活動增加或減少，并出現(xiàn)睡眠-覺醒周期紊亂。還會出現(xiàn)精神運動性激動和定向障礙，嗜睡與發(fā)作交替出現(xiàn)?；颊咄ǔＳ星逍哑冢话阍谠缟虾鸵归g紊亂程度最高。陌生環(huán)境會加重患者的病情。POD 的識別仍然是臨床實踐中的挑戰(zhàn)，診斷方法也需要改進[13]。為此，醫(yī)護人員的管理和培訓是關鍵。多年來，一系列POD評估量表被開發(fā)出來，供麻醉蘇醒室和重癥監(jiān)護室的護理人員在術后使用，其中包括CAM混淆評估方法-重癥監(jiān)護單元（Confu- sion assessment method -intensive care unit，CAM- ICU）， 護理性譫妄篩查量表（Nursing deliriumscreening scale，NuDESC）和重癥監(jiān)護譫妄篩查清單（Intensive care delirium screening checklist，ICD-SC）等12-。由于護理人員通常是第一個觀察患者行為變化者，因此這些專業(yè)人員能夠及早發(fā)現(xiàn) POD， 并及時協(xié)助醫(yī)生給予診斷和治療，可避免短期和長期并發(fā)癥，這是非常重要的。

5非藥物干預措施

雖然藥物，如氟哌啶醇和右美托咪定可一定程度減輕POD 的癥狀14J。然而，必須指出，沒有一種藥物能夠完全消除POD 的所有癥狀[8]。非藥物治療比藥物治療對于管理 POD更重要更有效5。一般認為使POD發(fā)生率至少降低5%才能被認為干預有效。多種方式實施非藥物措施是一種可行的、經(jīng)濟的、比藥物治療更有效的策略15J。綜合性護理干預措施建立了住院老人生活計劃（Hospitalelder life program，HELP）管理模式，包括保持定向力、改善認知功能、減少使用精神類藥物、提倡術后早期活動、促進規(guī)律睡眠、避免脫水、注意營養(yǎng)支持等13-。HELP模式已在200多家醫(yī)院相繼被推廣[16]。并被反復驗證在預防老年人POD 方面行之有效141。具體包括以下7個方面：①生理。保持良好的營養(yǎng)和水合狀態(tài)，充分管理疼痛，盡早拔除導管，充足吸氧，管理膀胱和護理腸道，降低吸入性肺炎的風險，避免長時間低血壓。②認知。在患者房間內(nèi)放置時鐘和日歷以幫助管理時間，重新定向和認知刺激。幫助患者區(qū)分白天和黑夜，鼓勵閱讀，看電視，聽音樂等。③行為。加強心理護理，減少術前焦慮，提供社會心理支持，表現(xiàn)出關心和同情心，并認真傾聽。術前與患者多交談和溝通，了解患者對患病后的想法，對疾病的認知程度，對手術有無顧慮。術前宣教時，講解麻醉方式、術式、手術大概持續(xù)時間。④感官。保持良好的照明水平，對于聽力或視力減退的患者，及早佩戴輔助設備，如在適當?shù)臅r候早期使用助聽器，方便使用眼鏡，避免過大噪聲。音樂可以緩解患者的應激狀態(tài)，降低心率、血壓。⑤睡眠和環(huán)境。建立日常生活規(guī)律，以防止干擾睡眠一覺醒周期，如有可能盡量避免在夜間服用藥物或測量生命體征，并調(diào)整治療程序以確保睡眠不受干擾。給患者一個安靜的環(huán)境（減少不必要的噪聲和探視，減少監(jiān)護及報警音量等）。術后使用耳塞和眼罩，可以改善睡眠質(zhì)量，從而降低POD的發(fā)生率。⑥家庭。讓患者家屬參與，避免人員變動，以及允許家人用餐時間在場。⑦患者安全和皮膚完整性。盡可能避免機械約束以及促進早期床上活動鍛煉。

6小結

高齡是POD 的最主要危險因素，但 POD 的病因及病理機制尚不明確。目前尚無可以根本消除 POD 的理想治療方法。非藥物措施是一種可行的、經(jīng)濟的、有效的治療策略。護理人員通常是第一個注意到癥狀的人，專業(yè)護理人員是預防、診斷和管理這種病理情況的關鍵。醫(yī)護人員的培訓對識別和管理POD是非常必要的。建立日常臨床實踐中的實用POD 評價標準，進行更多關于非藥物干預措施的隨機臨床試驗研究是未來研究方向。

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（2022-06-16收稿）