[摘要]隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及老年人慢性病發(fā)病率的升高，老年人對醫(yī)療服務(wù)及健康需求也越來越高。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”在疾病管理中的廣泛應(yīng)用，全科團(tuán)隊在慢性病管理中重要性的增加，“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”的服務(wù)模式也應(yīng)運(yùn)而生。本文對“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”模式的定義、政策、在老年慢性病中的應(yīng)用現(xiàn)狀、面臨的主要問題及可能對策作一綜述，以期提高人們對這一健康管理服務(wù)模式的認(rèn)知，并推動其積極發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]老年人；慢性病；健康管理；互聯(lián)網(wǎng)+;全科團(tuán)隊

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.025

The Current Application of Internet Plus General Practitioner Team Model on HealthManagementofGeriatricsChronicDiseases

Luo Yao，F(xiàn)angRonghua**

Department of International Medical Center，West China Hospital/West China School of Nursing，SichuanUniversity，Chengdu 610041

*Correspondingauthor：FangRonghua，email：fangronghua@wchscu.cn

[Abstract]The elderly have an increasing demand for medical services and health with the economic development and the inereasing incidence of chroniediseases.Internet plus is more and more widely employed in disease management and general practi-tionerteamhasbeenpaidmoreandmoreattentioninthemanagementofchronicdiseases.Therefore，theservicemodelofintemet plus general practitioner team has emerged.Thedefinition，policies，applicationstatus，main problems and possible countermeasures of the internet plus general practitioner team model in geriatrics chronic diseases are reviewed，in order to improve people's awareness of this health management service model and promote its positive development

[Keywords]Elderly;Chronicdiseases;Healthmanagement;Internetplus;General practitioner team

隨著人口老齡化加劇，我國慢性病患病率逐年上升，因慢性病造成的死亡人數(shù)約占國內(nèi)總死亡人數(shù)的86.6%，其造成的疾病負(fù)擔(dān)約占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[1。絕大多數(shù)慢性病是可防、可控的，但受我國人口基數(shù)與醫(yī)療資源不平衡的限制，有的老年慢性病患者不能得到合理的治療或照護(hù)，如何進(jìn)一步做好慢性病防控工作以減少慢性病患病率，提高患者生命質(zhì)量顯得十分迫切。健康管理是慢性病防控的重要環(huán)節(jié)，探討適合我國慢性病群體的健康管理模式尤為必要。基于“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”的健康管理模式在慢性病服務(wù)中日益受到重視。本文就該健康管理模式在老年慢性病中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并對其面臨的困難及解決策略進(jìn)行簡要說明，以提高人們對健康管理模式的認(rèn)識水平，推動其進(jìn)一步發(fā)展。

1慢性病健康管理的定義及內(nèi)涵

健康管理是維護(hù)和促進(jìn)健康的過程，指對個體或組織進(jìn)行全面健康咨詢、監(jiān)測、評估、分析、干預(yù)及指導(dǎo)的全過程，目的在于通過對疾病危險因素進(jìn)行健康指導(dǎo)和預(yù)防干預(yù)，提高患者健康認(rèn)知水平，規(guī)避不良影響因素，提高自身健康素質(zhì)，保持良好健康行為和狀態(tài)2。對慢性病進(jìn)行健康管理，不僅可促進(jìn)患者健康意識和行為，減少慢性病復(fù)發(fā)，延緩病情發(fā)展，還有利于改善生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，延長壽命，探索有效的健康管理服務(wù)模式是關(guān)鍵。

2“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”服務(wù)模式在老年慢性病健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1“互聯(lián)網(wǎng)+”定義及政策

“互聯(lián)網(wǎng)+”即“互聯(lián)網(wǎng)+各傳統(tǒng)行業(yè)”，作為一種經(jīng)濟(jì)發(fā)展新形態(tài)，以通信技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)平臺為基礎(chǔ)，使互聯(lián)網(wǎng)與各傳統(tǒng)行業(yè)相融合，最大程度發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)化、集成作用，從而促進(jìn)社會創(chuàng)新力、生產(chǎn)力的提升。隨著我國電子信息技術(shù)高速發(fā)展以及智能化產(chǎn)品普及，“互聯(lián)網(wǎng)+”在各行業(yè)、領(lǐng)域呈蓬勃發(fā)展趨勢，早在2015年7月，國務(wù)院已提出將“互聯(lián)網(wǎng)+”納入健康、醫(yī)療、養(yǎng)老及社會保障領(lǐng)域4。并鼓勵醫(yī)療單位利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)效能。

2.2“互聯(lián)網(wǎng)+”的應(yīng)用

“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式在國內(nèi)多種老年慢性病健康管理中已有廣泛應(yīng)用?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式應(yīng)用于老年高血壓人群，能有效控制患者血壓，提高用藥依從性及疾病認(rèn)知，有利于改善患者生活質(zhì)量5?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的遠(yuǎn)程康復(fù)，在疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動度、身體功能和生活質(zhì)量等方面顯示出類似的改善6?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺管理能提高老年慢性病患者自我管理水平7。對老年冠心病合并心力衰竭患者采取基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化照護(hù)，能提高其自護(hù)能力和生命質(zhì)量，改善運(yùn)動耐力，并預(yù)防心血管事件發(fā)生81。如果大規(guī)模實(shí)施，也可能會減輕心血管疾病的心理負(fù)擔(dān)9。由此可見，“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康管理服務(wù)模式對慢性病患者病情控制、疾病認(rèn)知、自我管理及生活質(zhì)量等均具有積極意義。對失能老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60.5%愿意接受“互聯(lián)網(wǎng)+”的長期護(hù)理服務(wù)，其中年齡、文化程度、護(hù)理費(fèi)用支出、健康自評狀態(tài)可影響其使用意愿[10]?；贏nderson健康行為模型研究發(fā)現(xiàn)，低齡、女性、城市老年人以及不太了解慢性病知識、需非藥物治療、參加老年社團(tuán)、參加體育鍛煉、可獨(dú)立使用智能設(shè)備的老年人更愿意參與“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理11。由此可見“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)模式在老年慢性病健康管理中展現(xiàn)出良好應(yīng)用前景的同時，仍面臨一定挑戰(zhàn)。

2.3 全科團(tuán)隊的定義及政策

全科醫(yī)學(xué)是一個綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，包括臨床、預(yù)防、康復(fù)醫(yī)學(xué)、人文社會科學(xué)、心理學(xué)等多方面內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)以維護(hù)和促進(jìn)整體健康為方向，以患者為中心，以家庭為單位的長期負(fù)責(zé)式健康管理，全科團(tuán)隊即以全科醫(yī)生為核心主體提供全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的醫(yī)療團(tuán)隊12]。全科團(tuán)隊核心元素包括合適的人員，合理的分工和權(quán)限分配，共同的目標(biāo)和理念，科學(xué)的計劃以及工作協(xié)調(diào)性。隨著人們對醫(yī)療品質(zhì)要求的提高以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革進(jìn)展，我國也逐步重視全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，建立和健全全科醫(yī)生制度，全科醫(yī)療團(tuán)隊也逐步成為維護(hù)我國居民健康的中堅力量13。

2.4 全科團(tuán)隊的應(yīng)用

將“全科醫(yī)師+社區(qū)護(hù)士+鄉(xiāng)村醫(yī)師”組成的全科團(tuán)隊管理模式應(yīng)用于郊區(qū)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，能提高患者疾病知曉率，治療依從性，有利于改善患者肺功能，減少慢性阻塞性肺疾病急性加重頻率，提高其生活質(zhì)量[14。將“全科醫(yī)師+社區(qū)護(hù)士+公衛(wèi)醫(yī)師”組成的全科團(tuán)隊服務(wù)模式用于老年糖尿病患者健康管理，能幫助患者更好地控制血糖，提高糖尿病知識水平及增強(qiáng)自我監(jiān)測行為15。由“全科醫(yī)生+藥劑師”組成的全科團(tuán)隊對老年慢性病患者進(jìn)行健康管理，能提高用藥依從性和綜合療法質(zhì)量，并增強(qiáng)其對慢性病治療和非處方管理的認(rèn)識16?？梢娙茍F(tuán)隊用于老年慢性病健康管理能幫助患者提高疾病認(rèn)知和依從性，從而改善疾病控制效果及生活質(zhì)量。不過，受我國全科醫(yī)師培養(yǎng)體系尚不健全、醫(yī)療資源和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均等限制，全科團(tuán)隊建設(shè)及推廣仍面臨較大挑戰(zhàn)，如何充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源為更多慢性病患者的健康管理提供支持備受關(guān)注。

2.5“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”的應(yīng)用

“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”指以互聯(lián)網(wǎng)為平臺建立個性化健康檔案，通過信息共享加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)助，為慢性病患者提供全面、持續(xù)、有效的健康管理服務(wù)，進(jìn)一步拓展全科團(tuán)隊服務(wù)空間和服務(wù)內(nèi)容，更加充分利用醫(yī)療資源7。雖然已有不少專家學(xué)者認(rèn)識到“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”在醫(yī)療服務(wù)中的發(fā)展趨勢，但總體而言，國內(nèi)關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”聯(lián)合用于老年慢性病健康管理中的針對性研究并不多見。將“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”聯(lián)合社區(qū)防控用于高血脂人群管理，可幫助患者有效控制血脂，提高患者血脂知識知曉率及自身管理狀況[181。將基于網(wǎng)絡(luò)平臺的全科醫(yī)生服務(wù)用于慢性病共病患者的健康管理，能改善患者血壓、血脂、血糖等多項(xiàng)生理指標(biāo)，提高患者對疾病管理的積極性及生命質(zhì)量19-。

3“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”服務(wù)模式在老年慢性病健康管理中面臨的主要困難及對策

困難一，與受眾互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品使用意愿和能力有關(guān)。截至2020年底，全國網(wǎng)民規(guī)模為9.89億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)70.4%，其中60歲以上老年群體占網(wǎng)民總體比例為11.2%，占非網(wǎng)民總體46.0%?；ヂ?lián)網(wǎng)雖逐步向老年群體滲透，但總體而言，該群體對互聯(lián)網(wǎng)的接觸率仍偏低，這與老年人不懂網(wǎng)絡(luò)，對網(wǎng)絡(luò)不感興趣，受文化程度限制等原因有關(guān)。因此，在老年慢性病健康管理中推廣“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”服務(wù)模式時，首先應(yīng)了解并提高受眾互聯(lián)網(wǎng)和智能產(chǎn)品使用意愿及使用能力，可加強(qiáng)宣傳，開展老年慢性病智能管理公益課堂等提高老年慢性病患者互聯(lián)網(wǎng)使用能力和意愿。困難二，與互聯(lián)網(wǎng)平臺有關(guān)。當(dāng)前針對慢性病管理的互聯(lián)網(wǎng)平臺雖不斷涌現(xiàn)，但仍缺乏兼具個人病歷管理+醫(yī)生出院管理+醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的多病種閉環(huán)工具，且部分平臺存在操作程序復(fù)雜、服務(wù)病種較為單一等弊端，甚至涉及隱私泄露等問題-20J。針對上述問題，在應(yīng)用軟件研發(fā)過程中一方面應(yīng)重視多方位合作，使其功能及服務(wù)更加完善；另一方面，相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)平臺監(jiān)督管理，保障患者隱私安全。此外，相關(guān)法律法規(guī)不完善、醫(yī)療資源分配不均等問題也是阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”模式開展的原因，不過這些問題改善并非在一朝一夕，這需要多個部門及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”健康管理模式健全發(fā)展。

4小結(jié)

促進(jìn)健康老齡化直接關(guān)系到人口安全和社會穩(wěn)定。“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”的管理模式為老年慢性病健康管理帶來新的契機(jī)，但尚處于探索和發(fā)展階段，面臨著使用意愿、操作便捷性、規(guī)范管理、信息安全、人才培養(yǎng)等多方面挑戰(zhàn)，這需要政府部門、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺開發(fā)商等多方面共同努力，從而積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+全科團(tuán)隊”模式在老年慢性病健康管理中的應(yīng)用。

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（2022-06-07收稿）