蔡忠忠，徐震，薛鑫

·藥物研究·

不同地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎常見革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性差異及變遷

蔡忠忠1，徐震1，薛鑫2

1.湖州市中心醫(yī)院兒科，浙江湖州 313000；2.貴州省安順市鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院兒科，貴州安順 561200

比較不同地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的痰液培養(yǎng)中常見革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性差異及變遷，為醫(yī)療援助提供參考?；仡櫺匝芯?019年6月至2022年6月湖州和安順地區(qū)CAP患兒的痰液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，分析歷年常見革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性，比較不同地區(qū)間差異及歷年耐藥性變遷。近3年兩個地區(qū)痰液培養(yǎng)常見革蘭陰性菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。湖州地區(qū)肺炎克雷伯菌檢出率在2019、2021年明顯高于安順地區(qū)（<0.05），耐藥率2019年明顯高于安順地區(qū)（<0.05），2021年低于安順地區(qū)（<0.05）；湖州地區(qū)肺炎克雷伯菌耐藥率逐年降低，2021年明顯低于2019年（<0.05），安順地區(qū)逐年升高，2021年明顯高于2019年（<0.05）。對于大腸埃希菌，湖州地區(qū)檢出率在近3年中均明顯低于安順地區(qū)（<0.05），其耐藥率在同一年不同地區(qū)以及同一地區(qū)近3年的變遷比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。兒童CAP常見革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性在不同地區(qū)具有差異，并逐年變化，在醫(yī)療援助中，依據(jù)本地區(qū)經(jīng)驗的同時，更要根據(jù)受援醫(yī)院的細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)，結(jié)合當?shù)厍闆r選用抗菌藥物。

社區(qū)獲得性肺炎；耐藥性；肺炎克雷伯菌；大腸埃希菌；碳青霉烯類

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一[1-2]。在病原體不明確時，根據(jù)經(jīng)驗選擇藥物對患兒進行治療，即經(jīng)驗性治療策略[3-5]。在醫(yī)療援助中，沿海地區(qū)醫(yī)療人員進入中西部地區(qū)工作，對于CAP病原菌分布及耐藥性的“經(jīng)驗”是在本地區(qū)和所在醫(yī)院的細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)下形成。我國地域遼闊，不同地區(qū)CAP的病原菌及耐藥性存在差異，所以，這種“經(jīng)驗”在不同地區(qū)、不同時間的適用性應(yīng)引起重視[6-7]。本研究通過總結(jié)不同地區(qū)、不同年肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性，比較近3年的地區(qū)間差異及耐藥性變遷，旨在論證抗菌藥物用藥經(jīng)驗在不同地區(qū)和時間的適用性，為醫(yī)療援助提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2022年6月湖州市中心醫(yī)院和貴州省安順市鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院符合兒童社區(qū)獲得性肺炎診斷標準的患兒臨床資料、痰液標本培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果[1]。其中，湖州市中心醫(yī)院患兒1490例，男785例，女705例，包括2019年525例（男300例，女225例），2020年455例（男250例，女205例），2021年510例（男235例，女275例），年齡1個月至12歲，平均（2.35±2.04）歲；貴州省安順市鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院患兒620例，男343例，女277例，包括2019年225例（男115例，女110例），2020年185例（男105例，女80例），2021年210例（男123例，女87例），年齡1個月至13歲，平均（2.65±2.10）歲。納入標準：①年齡1個月至14周歲；②符合兒童CAP診斷標準[1]；③發(fā)病前患兒免疫功能正常；④臨床資料完整。排除標準：①其他嚴重疾病繼發(fā)肺部病變的患兒；②合并嚴重心、肝、腎等疾病者；③免疫功能缺陷者；④長期使用抗菌藥物及免疫制劑者。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：20220726），并獲得法定監(jiān)護人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 痰液標本采集步驟及驗收標準 患兒起床后漱口，用力咳痰，置于無菌容器，或使用一次性無菌吸痰管經(jīng)鼻腔插入，負壓吸取下呼吸道痰液1～2ml，注入無菌杯送檢。痰液標本合格標準：涂片鏡檢白細胞>25個/低倍視野，鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野[8]。

1.2.2 細菌培養(yǎng)及鑒定 送檢標本分別接種于脫纖維羊血瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板等，分純之后，通過布魯克IVD MALDI Biotyper System全自動快速質(zhì)譜檢測系統(tǒng)鑒定，由梅里埃VITEK 2 compact全自動細菌鑒定分析儀和相應(yīng)的N334、N335、P639藥敏板條對其進行藥物敏感試驗。所有操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行[9]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患兒痰液培養(yǎng)標本中病原菌的分布

近3年兩個地區(qū)痰液培養(yǎng)常見革蘭陰性菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和流感嗜血菌，常見革蘭陽性菌為肺炎鏈球菌、溶血葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。見表1。

2.2 不同地區(qū)常見革蘭陰性菌檢出率歷年差異及變遷

近3年兩個地區(qū)痰液培養(yǎng)常見革蘭陰性菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。兩個地區(qū)之間比較，肺炎克雷伯菌在2019年和2021年檢出率及大腸埃希菌在近3年檢出率的差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），每個地區(qū)上述兩種細菌近3年檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表2。

2.3 不同地區(qū)常見革蘭陰性菌耐藥性差異及歷年變遷

兩個地區(qū)肺炎克雷伯菌在近3年中的耐藥性出現(xiàn)逐年變化（<0.05），安順地區(qū)肺炎克雷伯菌耐藥率逐年升高，湖州地區(qū)逐年降低，2021年湖州地區(qū)肺炎克雷伯菌耐藥率低于安順地區(qū)（<0.05），大腸埃希菌耐藥率時間和地區(qū)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。

3 討論

細菌是引起兒童CAP的最主要的病原體[9-10]，其治療策略分為目標治療和經(jīng)驗治療，受限于實驗室細菌分離結(jié)果的滯后及細菌分離能力具備與否，目前多數(shù)CAP患兒基本采用經(jīng)驗性治療策略。而我國地域廣闊，不同地區(qū)社會發(fā)展水平不一致，地區(qū)間抗菌藥物使用存在差異，且近年來抗菌藥物的應(yīng)用范圍和級別不斷提高，導致兒童CAP的病原菌分布及耐藥性在不同地區(qū)和年代也發(fā)生變化[11-14]，這種病原菌種類和耐藥性的差別，決定了治療方案的不同，臨床工作者需要思考某一地區(qū)和年代的“經(jīng)驗”適用問題。

表1 2019～2021年兩個地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎患兒痰液培養(yǎng)標本中病原菌分布[n（%）]

表2 不同地區(qū)常見革蘭陰性菌檢出率比較[n（%）]

本研究中，安順地區(qū)和湖州地區(qū)排名居前的革蘭陰性菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，該結(jié)果與兒童CAP診療規(guī)范（2019年版）敘述的細菌譜分布基本一致[1]。同時研究發(fā)現(xiàn)湖州地區(qū)肺炎克雷伯菌檢出率2019年和2021年明顯高于安順地區(qū)，大腸埃希菌檢出率在近3個年中，湖州地區(qū)明顯低于安順地區(qū)，與近幾年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的統(tǒng)計結(jié)果基本一致[14-15]。這種檢出率的地區(qū)間差異，提示不同地區(qū)兒童CAP病原菌分布存在差異。安順地區(qū)鎮(zhèn)寧縣是布依族苗族自治縣，縣境內(nèi)有布依族、苗族、仡佬族等29個少數(shù)民族，少數(shù)民族人口比例高，而湖州地區(qū)以漢族為主，且鎮(zhèn)寧縣為山區(qū)，屬亞熱帶濕潤季風氣候，湖州則為平原及丘陵，地處北亞熱帶季風氣候區(qū)，同時前者社會及醫(yī)療發(fā)展水平相對落后，兩地在民族分布、地理環(huán)境和氣候以及社會經(jīng)濟發(fā)展水平等方面具有較大的差異，考慮可能是造成上述研究結(jié)果的原因。此研究結(jié)果也得到了國內(nèi)其他相關(guān)研究的證實。黃艷智等[16]發(fā)現(xiàn)長春地區(qū)兒童CAP細菌病原以肺炎鏈球菌為主，而姜軍等[17]發(fā)現(xiàn)貴陽地區(qū)兒童CAP痰液培養(yǎng)檢出最高為大腸埃希菌。

本研究進一步分析了兩個地區(qū)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥性的差異和歷年變遷，結(jié)果顯示，湖州地區(qū)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率逐年降低，安順地區(qū)逐年升高，至2021年，安順地區(qū)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率已高于湖州地區(qū)。大腸埃希菌未出現(xiàn)顯著變化，說明不同地區(qū)細菌耐藥性存在很大差別，并逐年變化，與全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的報告[18]基本一致，且楊俊林等[19]對貴州省234所醫(yī)院多藥耐藥菌的研究也驗證了此結(jié)論。造成細菌耐藥現(xiàn)狀日趨嚴重的原因主要是抗菌藥物的不合理使用。隨著醫(yī)療援助的開展，少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的經(jīng)驗性用藥方案被生搬硬套的用于受援地區(qū)，導致抗菌藥物的不合理使用，以上是造成兩個地區(qū)細菌耐藥性出現(xiàn)差異并逐年變化的原因之一。因此，對細菌分布及耐藥性變遷進行動態(tài)監(jiān)測，了解本地區(qū)和單位的細菌的分布特點、耐藥狀況及年變遷，對臨床醫(yī)生正確使用抗菌藥物，減少和延緩耐藥菌株的出現(xiàn)具有重要意義。

綜上所述，兒童CAP常見革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性在不同地區(qū)具有差異，且逐年變化，提示在醫(yī)療援助中在傳授本地區(qū)抗菌藥物使用經(jīng)驗的同時，重要的是幫助受援醫(yī)院建立自己的細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)測變化，結(jié)合受援地區(qū)的情況選用抗菌藥物。

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Differences and changes of drug resistance of common Gram-negative bacteria to carbapenems in children with community-acquired pneumonia in different areas

CAI Zhongzhong, XU Zhen, XUE Xin

1.Department of Pediatrics, Huzhou Central Hospital, Huzhou 313000, Zhejiang, China; 2.Department of Pediatrics, Zhenning Country People’s Hospital in Anshun City of Guizhou Province, Anshun 561200, Guizhou, China

To compare the differences and changes of drug resistance of common gram-negative bacteria to carbapenems in sputum culture of children with community-acquired pneumonia in different regions, and to provide reference for medical assistance.The results of sputum culture and drug sensitivity of children with CAP in Huzhou and Anshun from June 2019 to June 2022 were retrospectively studied. The drug resistance of common gram-negative bacteria to carbapenems over the years was analyzed, and the regional differences and drug resistance changes over the years were compared.Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were the common gram-negative bacteria in sputum culture in two areas in recent three years. The detection rate of Klebsiella pneumoniae in Huzhou was significantly higher than that in Anshun in 2019 and 2021 (<0.05), and the drug resistance rate was significantly higher than that in Anshun in 2019 (<0.05) and lower than that in Anshun in 2021 (<0.05). The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae in Huzhou decreased year by year, which was significantly lower in 2021 than in 2019 (<0.05), and increased year by year in Anshun, which was significantly higher in 2021 than in 2019 (<0.05). For Escherichia coli, the detection rate in Huzhou area was significantly lower than that in Anshun area in recent three years (<0.05), and there was no significant difference in drug resistance rate between different areas and the same area in the same year (>0.05).The drug resistance of common gram-negative bacteria in children with CAP to carbapenem varies in different regions and changes year by year. In medical assistance, according to the local experience, it is more necessary to select antibiotics according to the bacterial drug resistance monitoring system of the receiving hospital and the local situation.

Community-acquired pneumonia; Drug resistance; Klebsiella pneumoniae; Escherichia coli; Carbapenems

R446

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.020

蔡忠忠，電子信箱：hzzxyyczz@163.com

（2022–10–12）

（2023–06–01）