李鳳林，苗永政，李敏

（濟南市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1，檢驗科2，康復(fù)醫(yī)學(xué)科3，山東 濟南 271100）

膿毒癥是宿主對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙，病死率較高，及時診斷和治療至關(guān)重要。生化指標具有容易獲取、重復(fù)性強、敏感性高等特點，在膿毒癥的診斷、評估嚴重程度及判斷預(yù)后方面具有優(yōu)勢。目前常用的指標有降鈣素原（PCT）和C 反應(yīng)蛋白（CRP），而淀粉樣蛋白A（SAA）作為一種新興的炎癥標志物[1]，其研究較少。本研究擬初步探討血清SAA 和PCT 對膿毒癥患者的診斷及預(yù)后的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟南市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2019 年10月—2022 年7 月收治的疑似膿毒癥患者108 例作為研究對象。納入標準：①符合膿毒癥3.0 標準診斷治療和管理；②年齡大于18 周歲。排除標準：①ICU住院時間＜24 h；②急性心肌梗死、心源性休克、嚴重慢性?。孕母文I疾病終末期）伴有多器官功能不全；③臨床資料不完整。根據(jù)診斷標準將膿毒癥患者72 例為試驗組，其中男51 例，女21 例，包括肺部感染46 例、血行感染8 例；非膿毒癥患者36例為對照組，其中男25 例，女11 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者和家屬同意，且簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄研究對象的姓名、性別、年齡等。①入ICU當日內(nèi)行PCT、SAA、CRP 檢測，并行APACHE Ⅱ和SOFA 評分。②比較兩組PCT、SAA、CRP 水平，應(yīng)用受試者工作特征曲線比較PCT、SAA 的敏感度、特異度、陰性預(yù)期值、陽性預(yù)期值。根據(jù)28 d生存情況，比較PCT、SAA、CRP 對膿毒癥的預(yù)后的預(yù)測價值。其中，PCT、SAA、CRP 均為靜脈血3 ml，以3000 r/min 速度離心10 min，分離上層血清待檢。采用免疫比濁法檢測血清CRP、SAA，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清PCT，均嚴格按照說明書進行操作。三者正常參考區(qū)間分別為CRP：0.5～10 mg/L；SAA：0～10 mg/L；PCT：0～0.5 μg/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素連續(xù)變量在兩組上采用[M（P25，P75）]描述，行Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]描述，行χ2檢驗。單因素存在顯著差異的一并進行多因素Logistic 回歸，得出顯著影響因素后，根據(jù)回歸系數(shù)β 得出聯(lián)合預(yù)測因子L，最終采用ROC 曲線分析L及各個因子對疾病的診斷價值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清指標比較

試驗組SAA、PCT、CRP 高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清指標比較[M（P25，P75）]

2.2 SAA、PCT、CRP 單獨或聯(lián)合診斷膿毒癥的價值

PCT、SAA、CRP 診斷膿毒癥的曲線下面積AUC 分別為86.7%、85.1%、88.0%，經(jīng)兩兩聯(lián)合及三者聯(lián)合后，曲線下面積AUC 均高于0.9，且以三者聯(lián)合的AUC 顯著最高，為94.1%，此時敏感度為90.28%，特異度為91.67%，見表2。

表2 SAA、PCT、CRP 單獨或聯(lián)合分別對膿毒癥的診斷價值

2.3 SAA、PCT、CRP 單獨或聯(lián)合分別評估膿毒癥預(yù)后的價值

PCT、SAA、CRP 評估膿毒癥預(yù)后價值的曲線下面積AUC 分別為89.8%、85.8%、82.3%，兩兩聯(lián)合及三者聯(lián)合后，AUC 均高于0.898，且以三者聯(lián)合的AUC 最高，為98.3%，敏感度為86.67%，特異度為97.62%，見表3、圖1。

圖1 SAA、PCT、CRP 單獨或聯(lián)合分別評估膿毒癥28 天病死率預(yù)測價值的ROC 曲線

表3 SAA、PCT、CRP 單獨或聯(lián)合分別評估膿毒癥28 d 病死率預(yù)測價值

3 討論

3.1 SAA、PCT、CRP 分析

本研究結(jié)果顯示，試驗組SAA、PCT、CRP 高于對照組（P＜0.05），提示膿毒癥患者較非膿毒癥感染患者的嚴重程度可能更高，而且SAA 與PCT、CRP 一樣也能反映炎癥嚴重程度，特別是在炎癥早期，上升速度較快，可以作為反映炎癥程度的參考指標之一[2，3]。分析認為，臨床工作中PCT 和CRP作為特異性的炎癥反應(yīng)指標，應(yīng)用較為成熟。PCT是甲狀腺分泌的一種降鈣素前肽物質(zhì)，CRP 是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白），是細菌、寄生蟲及真菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的檢測的常用指標。當人體發(fā)生細菌感染以及發(fā)生膿毒癥時PCT 血清濃度升高，而病毒感染、移植排斥及過敏反應(yīng)往往不產(chǎn)生PCT 和CRP，如果PCT 或CRP 水平升高或非常高，對于膿毒癥/嚴重膿毒癥及感染性休克的診斷有很高的預(yù)測價值。但在很多非炎癥情況下也會升高，如術(shù)后、心原性休克、小細胞肺癌、甲狀腺髓質(zhì)C 細胞癌等，因此兩者特異性較差，需要更理想的生物學(xué)標志物。SAA 主要為由肝臟產(chǎn)生的載脂蛋白，肝外合成極少，正常情況下人體能夠少量分泌，但機體遭受炎癥、創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等急性應(yīng)激時，巨噬細胞和單核

細胞被激活，釋放炎癥介質(zhì)白介素1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNFα），后者繼而刺激基質(zhì)細胞表達IL-6、IL-8 和單核細胞趨化因子，這些炎癥介質(zhì)特別是IL-6 和IL-1 進入血液循環(huán)而被運輸?shù)礁闻K，刺激肝細胞和肝巨噬細胞合成SAA，8～12 h 內(nèi)分泌量可超過正常值的2000 倍，半衰期也較短，僅僅為50 min，而且機體炎癥一旦控制后，可迅速降至正常，因此SAA 的濃度是反映感染性疾病早期炎癥的敏感指標，有助于炎癥的診斷、監(jiān)測及治療[4，5]。

3.2 SAA、PCT、CRP 診斷膿毒癥價值分析

本研究中PCT、SAA、CRP 診斷膿毒癥的曲線下面積AUC 均在80%以上，陽性預(yù)測值較高，提示三者診斷膿毒癥的價值較大，若兩兩或三者聯(lián)合診斷診斷價值逐步提高，最高達94.1%，提示臨床工作中可能需要三個指標聯(lián)合診斷，從而盡早識別膿毒癥，指導(dǎo)抗感染方案，這與張艷等[3]研究結(jié)果一致，但孫曉琪等[6]研究指出PCT、CRP、SAA 診斷膿毒癥的AUC 中PCT 最高達90%以上，而后兩者均在60%左右，可能與納入對照組為健康體檢者，而本研究中以可疑膿毒癥為對照組有關(guān)。此外，江穎儀等[7]在研究肺結(jié)核合并肺炎患者中，血SAA、PCT、hs-CRP 診斷肺結(jié)核合并肺炎的診斷價值較高。因此，不能以血SAA 或PCT 水平來鑒別患者合并肺炎與膿毒癥，提示血SAA 或PCT 水平診斷肺結(jié)核合并膿毒癥的價值有限。

3.3 SAA、PCT、CRP 評估膿毒癥預(yù)后價值分析

本研究中PCT、SAA、CRP 評估膿毒癥預(yù)后價值的曲線下面積AUC 較高，三者聯(lián)合的AUC 最高，為98.3%，提示兩兩或三者聯(lián)合不僅對膿毒癥診斷有價值，在預(yù)后評估方面也有較高價值，提示在實際臨床工作中，一旦診斷為膿毒癥，結(jié)合PCT、SAA、CRP 等數(shù)據(jù)結(jié)果推測患者的預(yù)后，從而及時給予干預(yù)和處理，在降低膿毒癥病死率方面具有一定臨床意義[8]。此外，在比較三者預(yù)后價值方面SAA 和PCT 更加具有優(yōu)勢，可能在重癥醫(yī)學(xué)科的危重患者細菌感染導(dǎo)致的膿毒癥患者較多有關(guān)，而細菌感染以及發(fā)生膿毒癥時PCT 血清濃度升高更明顯，SAA 在炎癥刺激時濃度上升速度較快，半衰期也較短，利于病情嚴重程度的評估，從而可以指導(dǎo)臨床工作時及時更改治療方案。CRP 在非特異性炎癥情況下也會升高，有時候?qū)ρ装Y反應(yīng)產(chǎn)生干擾?？梢姡琒AA 聯(lián)合PCT、CRP 能較好地評估膿毒癥預(yù)后。

綜上所述，血清SAA 和PCT 水平可以反映膿毒癥患者的病情嚴重程度，在診斷及預(yù)后的評估價值有一定優(yōu)勢，特別是聯(lián)合診斷能進一步提高診斷及預(yù)后評估價值，值得臨床進一步推廣。