遲嘉婧,李敏敏,于萬慧,李雨欣,湯俊杰,楊麗娟

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房,山東 濟(jì)南 250021;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 護(hù)理部)

早產(chǎn)兒由于器官發(fā)育尚不成熟、吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力相對較差,經(jīng)口喂養(yǎng)成為其面臨的重大挑戰(zhàn)[1]。管飼雖能滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求,但喂養(yǎng)時(shí)間過長易引起口腔感覺運(yùn)動發(fā)育不良[2]。另外,經(jīng)口喂養(yǎng)延遲可能會增加不良神經(jīng)發(fā)育的結(jié)局,延長住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用[3]。因此,盡快實(shí)現(xiàn)安全有效的完全經(jīng)口喂養(yǎng)(full oral feeding,FOF)成為臨床亟需解決的問題。FOF是指早產(chǎn)兒完全經(jīng)口攝取奶量,且無需管飼喂養(yǎng)達(dá)48 h,每日喂養(yǎng)奶量達(dá)120 ml/kg的喂養(yǎng)狀態(tài),也是早產(chǎn)兒出院的結(jié)局指標(biāo)之一[4]。早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間受諸多因素的影響,已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題,但目前不同研究結(jié)果之間存在較大差異,對于達(dá)到該時(shí)間的影響因素尚未形成統(tǒng)一定論。據(jù)此,本研究通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析,歸納早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間的影響因素,為優(yōu)化早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護(hù)理、縮短住院時(shí)間提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、Cochrane library、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為從建庫至2022年8月10日。中文檢索策略:(新生兒OR早產(chǎn)兒OR低出生體重兒OR未成熟兒 ) AND (完全經(jīng)口喂養(yǎng)OR獨(dú)立經(jīng)口喂養(yǎng)OR成功經(jīng)口喂養(yǎng)OR經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間) AND (影響因素OR危險(xiǎn)因素OR相關(guān)因素OR預(yù)測因素);英文檢索策略:(infant premature OR infant* preterm OR neonatal prematurity) AND (full oral feeding OR independent oral feeding OR oral feeding success OR transition time* to oral feeding) AND ( influencing factor OR risk factor OR relevant factor OR predictor factor)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為胎齡<37周的早產(chǎn)兒;(2)研究類型為觀察性研究,包括隊(duì)列研究、病例對照研究和橫斷面研究;(3)研究內(nèi)容為早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間的影響因素/預(yù)測因素;(4)結(jié)局指標(biāo)為達(dá)FOF時(shí)間/經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法閱讀全文的文獻(xiàn);(2)綜述、會議論文、動物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn);(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(4)非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價(jià) 通過NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)后,由2名研究者獨(dú)立篩選提取并評價(jià)文獻(xiàn),若二者觀點(diǎn)不一致,由第3名研究者協(xié)助分析。資料的提取內(nèi)容主要包括作者、年份、國家、研究類型、胎齡、樣本量、影響因素。隊(duì)列研究和病例對照研究的質(zhì)量評價(jià)采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表[5](the Newcastle-Ottawa scale,NOS),包括研究人群(4分)、組間可比性(2分)、結(jié)果測量(3分)三方面。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評估,共包括11個(gè)條目,每項(xiàng)均已“是”“否”“不清楚”來評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用RevMan 5.4和Stata 11軟件進(jìn)行Meta分析,計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)和95%CI作為效應(yīng)指標(biāo)。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P≥0.10,I2<50%,則原始研究間異質(zhì)性較小,使用固定效應(yīng)模型;反之,研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過改變數(shù)據(jù)分析模型以及單篇文獻(xiàn)剔除進(jìn)行敏感性分析,通過Egger檢驗(yàn)評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索得到773篇文獻(xiàn),其中中文115篇、英文658篇。去重后剩余569篇,通過閱讀和摘要初篩得48篇,閱讀全文復(fù)篩文獻(xiàn),排除研究內(nèi)容不符21篇、結(jié)局指標(biāo)不符4篇、研究類型不符6篇、無法獲取全文2篇,最終納入15篇文獻(xiàn)[7-21]。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià) 納入的15項(xiàng)研究中,14項(xiàng)橫斷面研究[7-17,19-21],1項(xiàng)隊(duì)列研究[18]?？倶颖玖?929例,發(fā)表時(shí)間為2013-2022年,納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價(jià)(n=15)

2.3 系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果 根據(jù)納入研究發(fā)現(xiàn),影響早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)FOF時(shí)間的因素共28個(gè),提取2篇及以上文獻(xiàn)報(bào)道的因素有12個(gè),其中BPD、NEC、袋鼠式護(hù)理以及母親焦慮、抑郁情況無法進(jìn)行效應(yīng)量合并,故僅進(jìn)行描述性分析。4項(xiàng)研究[8,11,19-20]顯示患有BPD的早產(chǎn)兒及2項(xiàng)研究[19-20]顯示患有NEC的早產(chǎn)兒達(dá)FOF的時(shí)間比沒有患病早產(chǎn)兒所需時(shí)間更長;2項(xiàng)研究[8,14]表明對早產(chǎn)兒實(shí)施袋鼠式護(hù)理是縮短FOF時(shí)間的促進(jìn)因素;2項(xiàng)研究[7,13]表明母親存在焦慮、抑郁等心理問題是早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間的阻礙因素。

2.4 Meta分析結(jié)果 Meta分析結(jié)果顯示,胎齡、出生體重、分娩方式、開始經(jīng)口喂養(yǎng)矯正胎齡、新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)(neonatal medical index,NMI)、NOMAS評分、PDA、正壓呼吸支持時(shí)間為早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間的影響因素(均P<0.05),詳見表2。

表2 早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間影響因素的Meta分析結(jié)果

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚評估 將單篇文獻(xiàn)逐一剔除后做敏感性分析發(fā)現(xiàn),各影響因素效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化,研究結(jié)果較為穩(wěn)健。Egger’s回歸分析結(jié)果顯示,均P>0.05,提示無明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間的影響因素

3.1.1 胎齡、出生體重及分娩方式 胎齡、出生體重及分娩方式是早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間的影響因素。可能由于小胎齡、低體重的早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟,吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)能力尚未達(dá)到滿足FOF的水平。陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn),可能是由于陰道分娩可對早產(chǎn)兒的肺部產(chǎn)生一定擠壓,有利于肺部積液更好地排出[22],使早產(chǎn)兒具有較好的呼吸功能,進(jìn)一步促進(jìn)FOF的實(shí)現(xiàn)。目前參照胎齡、體重制定的以奶量為驅(qū)動的喂養(yǎng)模式容易忽視早產(chǎn)兒的真實(shí)意愿,導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程緩慢[23]。研究[24-25]表明,基于線索喂養(yǎng)及階段性經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)方案的實(shí)施有利于早產(chǎn)兒更早達(dá)到FOF時(shí)間。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注小胎齡、低體重及剖宮產(chǎn)的早產(chǎn)兒,鼓勵基于線索喂養(yǎng)的模式,針對不同早產(chǎn)兒口腔發(fā)育程度及呼吸吞咽的協(xié)調(diào)性制定個(gè)體化喂養(yǎng)方案,并實(shí)施階段性的經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)方案,如選擇適宜的經(jīng)口喂養(yǎng)評估工具及合適型號的吸吮力奶嘴等,以促使其FOF更快實(shí)現(xiàn)。

3.1.2 開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及NOMAS評分 開始經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間及NOMAS評分與早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間密切相關(guān)。結(jié)果顯示,越早開始經(jīng)口喂養(yǎng)及有效的吸吮運(yùn)動功能可縮短FOF的過渡時(shí)間。另有趙麗金等[14]研究指出,由于34周之前早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)功能尚不成熟,發(fā)生嗆奶、窒息等風(fēng)險(xiǎn)較高。然而目前尚無早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間指南推薦,提示未來可進(jìn)一步開展循證等相關(guān)研究,以明確早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)矯正胎齡,確定開始經(jīng)口喂養(yǎng)最佳時(shí)機(jī)。既往研究[26-27]發(fā)現(xiàn),口腔刺激可以明顯縮短早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間,通過非營養(yǎng)性吸吮可促使吸吮反射成熟,加速喂養(yǎng)進(jìn)程。建議臨床護(hù)理人員應(yīng)盡早開展口腔刺激、非營養(yǎng)性吸吮等護(hù)理干預(yù),鍛煉早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力,以改善其短期喂養(yǎng)結(jié)局。

3.1.3 NMI、正壓呼吸支持時(shí)間及PDA等疾病 NMI、正壓呼吸支持時(shí)間及PDA、BPD、NEC等疾病均會影響早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間。此類患兒病情相對危重,肺發(fā)育程度相對欠良好,吸吮-吞咽-呼吸能力不協(xié)調(diào),或者由于胃腸道缺血缺氧及禁食等原因亦影響喂養(yǎng)進(jìn)程。研究[14,28]表明,母乳喂養(yǎng)及初乳口腔滴注可有效改善胃腸功能發(fā)育,縮短達(dá)FOF時(shí)間。因此,臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注NMI高、正壓呼吸支持時(shí)間長及患PDA、BPD的早產(chǎn)兒,嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)等指標(biāo),嚴(yán)格做好交接班,在進(jìn)行呼吸管理的同時(shí)亦不能忽視喂養(yǎng)的管理,盡早開始母乳喂養(yǎng),提升母乳喂養(yǎng)率,并可采用初乳涂口腔等方式促進(jìn)早產(chǎn)兒盡快達(dá)到FOF時(shí)間。針對NEC的早產(chǎn)兒,護(hù)理人員應(yīng)密切觀察腹脹、嘔吐等癥狀的發(fā)生,協(xié)助醫(yī)生做好臨床表現(xiàn)的評估,以幫助早產(chǎn)兒積極治療原發(fā)病,盡快實(shí)現(xiàn)FOF。

3.1.4 袋鼠式護(hù)理及母親焦慮、抑郁 袋鼠式護(hù)理被報(bào)告對早產(chǎn)兒FOF的實(shí)現(xiàn)具有正向作用,可能是由于袋鼠式護(hù)理期間有助于早產(chǎn)兒主動覓食行為的產(chǎn)生以及吸吮和吞咽反射的成熟。而母親焦慮、抑郁等情緒會延長早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間,與負(fù)性情緒的產(chǎn)生會導(dǎo)致泌乳量的減少,阻礙早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的實(shí)現(xiàn)有關(guān)。有研究[29-30]證實(shí),皮膚接觸及家庭參與式護(hù)理可有效改善早產(chǎn)兒母親焦慮等負(fù)面情緒。基于此,NICU可進(jìn)一步推廣袋鼠式護(hù)理,同時(shí)積極鼓勵家庭參與式護(hù)理的開展,通過增加與早產(chǎn)兒的皮膚接觸緩解母親焦慮、抑郁情緒,進(jìn)而縮短早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間。

3.2 本研究局限性 納入研究多集中在橫斷面研究,隊(duì)列研究和病例對照研究相對較少;由于研究樣本量、影響因素的選擇等存在差異,研究結(jié)果可能存在偏倚;研究報(bào)告的影響因素種類及效應(yīng)量不統(tǒng)一,故本研究對部分影響因素?zé)o法進(jìn)行Meta分析,僅對其進(jìn)行描述性分析。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間的影響因素眾多,護(hù)理人員應(yīng)重視對達(dá)FOF時(shí)間延遲的高危早產(chǎn)兒的篩查,及時(shí)采取措施進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。未來仍需開展大樣本、多中心的前瞻性臨床研究予以驗(yàn)證,進(jìn)一步明確早產(chǎn)兒達(dá)FOF時(shí)間的影響因素,完善其篩查評估工具,以幫助早產(chǎn)兒盡快實(shí)現(xiàn)FOF,縮短住院時(shí)間,改善其近期不良結(jié)局和預(yù)后。