肖意蘋,張烜,毛芳香,徐照娟,曹楓林

(1.山東大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250012;2.山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒童醫(yī)學(xué)中心,山東 濟(jì)南 250033)

兒童期忽視是指兒童的父母或照顧者等未能在衛(wèi)生、教育、情緒發(fā)展、營養(yǎng)等生活方面為兒童的發(fā)展提供保障[1],具有發(fā)生率高[2]、危害大[3]的特點(diǎn)。生命歷程理論指出,嬰兒期(1歲內(nèi),是兒童期早期階段)作為大腦發(fā)育的關(guān)鍵期,更易受到環(huán)境因素的影響而改變其終身發(fā)展軌跡[4]。因此,關(guān)注并識(shí)別嬰兒忽視的危險(xiǎn)因素非常必要。母親作為嬰兒的主要照顧者,其心理特征(如產(chǎn)后抑郁)對(duì)嬰兒具有最直接的影響,如影響母嬰關(guān)系及兒童發(fā)育等[5]。Goodman等[6]提出的母親抑郁代際傳遞整合模型認(rèn)為,有抑郁情緒的母親對(duì)嬰兒的敏感性和支持性較低,易忽略孩子的需求。然而,尚未有研究探討母親產(chǎn)后抑郁情緒與嬰兒忽視的關(guān)系。潛在類別分析(latent class analysis,LCA)是一種以個(gè)體為中心的方法[7],能劃分不同的人群類別,可作為群體視角分析的有效補(bǔ)充。因此,本研究將從群體和個(gè)體視角兩個(gè)角度出發(fā),全面探索母親產(chǎn)后抑郁癥狀與嬰兒忽視的關(guān)系,以期為護(hù)理人員識(shí)別和管理母親產(chǎn)后抑郁情緒提供思路,更好地發(fā)揮其在圍產(chǎn)期母嬰保健中的作用[8],減少嬰兒忽視的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年10月至2021年10月,采用方便抽樣法選取在山東省濟(jì)南市某三級(jí)甲等醫(yī)院兒童保健科進(jìn)行體檢的嬰兒的母親作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):子代年齡≤1歲;母親年齡≥18歲;妊娠周數(shù)≥37周;單胎妊娠;母親處于產(chǎn)后1年內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):子代患有嚴(yán)重的軀體疾病、先天性疾病等;母親患有嚴(yán)重的軀體疾病、精神疾病(如診斷的精神分裂癥、雙向情感障礙等)等;拒絕參與本研究。參考文獻(xiàn)[9],為識(shí)別潛在類別模型最佳數(shù)目,樣本量至少需要300例,考慮到約有10%的無效應(yīng)答率,所需最低樣本量為334例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)嬰兒忽視跡象量表(the signs of neglect in infants assessment scale,SIGN):采用Arimoto等[2]于2019年編制、Mao等[10]于2021年漢化的SIGN量表。該量表由觀察者評(píng)估過去1個(gè)月嬰兒忽視跡象的嚴(yán)重水平,包括3個(gè)維度共14個(gè)條目,即缺少基本的監(jiān)督照顧、兒童發(fā)育不良和缺乏情感性行為,采用Likert 3級(jí)評(píng)分法,0分代表“從不”,1分代表“1 次”,2分代表“2次及以上”,得分越高表示嬰兒忽視越嚴(yán)重。本研究中該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.83。(2)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale,EPDS):采用Cox等[11]于1987 年構(gòu)建的EPDS量表,該量表可評(píng)估產(chǎn)婦過去1周內(nèi)的抑郁癥狀水平,共10個(gè)條目,均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法,從“從不”到“總是”依次計(jì)為0～3分,總分為0～30分,得分越高,提示產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥狀越嚴(yán)重。13分為EPDS的臨界值,>13分表明個(gè)體有可能發(fā)生產(chǎn)后抑郁。本研究中該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.89。(3)一般資料調(diào)查表:包括嬰兒月齡、嬰兒性別、母親年齡、母親身高、母親體重、母親工作情況、母親受教育程度、家庭人均月收入、產(chǎn)次和母乳喂養(yǎng)難度等條目。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究于2020年10月至2021年10月,由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員在山東省濟(jì)南市某三級(jí)甲等醫(yī)院兒童保健科進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。待研究對(duì)象作答結(jié)束后,由研究人員檢查問卷完整性和不符合之處并當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷1050份,回收問卷1010份,應(yīng)答率為96.19%。剔除在EPDS 或SIGN上無效應(yīng)答問卷,最終有效問卷共934份,有效回收率為88.95%。在正式調(diào)查前已取得參與者的知情同意,并獲得山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理審批號(hào):2020-R-025)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料特征 本研究共納入934名產(chǎn)后一年內(nèi)的母親,母親平均年齡為(30.34±4.67)歲,嬰兒平均月齡為(6.60±4.12)月,母親平均BMI為(21.74±3.50)kg/m2,462名(49.46%)母親為初產(chǎn)婦, 564名(60.30%)母親為本科以上學(xué)歷, 816名(83.37%)母親家庭人均月收入超過4000元。

2.2 母親產(chǎn)后抑郁癥狀的潛在亞型 為探索母親產(chǎn)后抑郁癥狀的潛在亞型,根據(jù)母親在EPDS各條目得分建立潛在類別模型。1～5分類的潛在類別模型的擬合信息結(jié)果見表1,AIC、BIC和aBIC隨著類別增加逐漸減小,4分類時(shí)減速變緩,且5分類的Entropy為0.798(<0.8),綜合考慮選擇4分類作為該人群的最佳模型。4分類模型在母親產(chǎn)后抑郁癥狀的10個(gè)條目上的條件概率見圖1。據(jù)圖1可知,C1組在EPDS的10個(gè)條目上的發(fā)生概率都很低,命名為“輕度型”,占總樣本的23.02%(215名);C2組在EPDS的條目3、4、5、6(為EPDS的焦慮亞型)上[12]發(fā)生概率較高,命名為“中度-焦慮型”,占總樣本的26.23%(245名);C3組在EPDS的條目7、8、9、10(為EPDS的抑郁亞型)上[12]發(fā)生概率較高,命名為“中度-抑郁型”,占總樣本的15.85%(148名);C4組在EPDS的所有條目上發(fā)生概率都偏高,命名為“重度型”,占總樣本的34.90%(326名)。重度型在條目1和2上(EPDS的快感缺失亞型)上[12]得分高于中度-焦慮型和中度-抑郁型。

圖1 母親產(chǎn)后抑郁癥狀潛在類別的條件概率

表1 潛在類別分析擬合信息匯總表

2.3 母親產(chǎn)后抑郁癥狀潛在類別的分布特征 母親產(chǎn)后抑郁癥狀的四種類別在嬰兒月齡(F=22.68,P<0.001)、母親工作情況(χ2=35.22,P<0.001)、母乳喂養(yǎng)難度(χ2=9.03,P=0.029)和EPDS得分(χ2=745.22.24,P<0.001)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 母親產(chǎn)后抑郁癥狀潛在類別的分布特征[N=934,n(%)]

2.4 母親產(chǎn)后抑郁癥狀對(duì)嬰兒忽視的影響 據(jù)表3可知,在控制協(xié)變量后,從群體視角出發(fā),EPDS得分與嬰兒忽視總分(B=0.27,P<0.001)呈正相關(guān),EPDS總分與嬰兒忽視各維度的關(guān)系均顯著;從個(gè)體為中心的視角出發(fā),與輕度型相比,中度-焦慮型(B=1.48,P<0.001)、中度-抑郁型(B=1.67,P<0.001)及重度型(B=3.73,P<0.001)的個(gè)體更容易出現(xiàn)嬰兒忽視,且重度型較中度-焦慮型和抑郁型更為嚴(yán)重;但在缺乏情感性行為維度上,只有重度型(B=0.63,P<0.001)與嬰兒忽視的關(guān)系達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著。

3 討論

3.1 母親產(chǎn)后抑郁癥狀與嬰兒忽視存在正向關(guān)聯(lián) 本次研究發(fā)現(xiàn),在群體水平上,母親產(chǎn)后抑郁癥狀得分越高,其嬰兒忽視情況越嚴(yán)重。依戀理論認(rèn)為,個(gè)體與早期照顧者建立一種安全溫暖的情感聯(lián)結(jié),是其賴以生存和成長的基本條件[13]。而據(jù)母親抑郁代際傳遞整合模型[6],存在產(chǎn)后抑郁癥狀的母親養(yǎng)育敏感性和支持性都較低,難以覺察和理解嬰兒發(fā)出的信號(hào),更無法及時(shí)準(zhǔn)確地做出回應(yīng),會(huì)影響母嬰間的行為互動(dòng)和情感交流[14],從而產(chǎn)生嬰兒忽視。本研究結(jié)果提示,護(hù)理人員需關(guān)注母親產(chǎn)后抑郁癥狀,以期減輕嬰兒忽視。

3.2 母親產(chǎn)后抑郁癥狀存在異質(zhì)性 本研究識(shí)別了產(chǎn)后抑郁癥狀的四種潛在亞型(輕度型、中度-焦慮型、中度-抑郁型和重度型)。可能的原因是,母親產(chǎn)后抑郁情緒具有異質(zhì)性,潛在類別分析具有足夠的效能進(jìn)行識(shí)別。母親對(duì)于產(chǎn)后壓力性事件的反應(yīng)并不一致,導(dǎo)致其出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀,這可能和其面臨的壓力強(qiáng)度以及自身心理資源有關(guān)。值得注意的是,我們發(fā)現(xiàn)了分別以焦慮和抑郁為主要表現(xiàn)的兩種亞型,提示針對(duì)性干預(yù)的重要性,可能有助于提高干預(yù)效率。這些結(jié)果與國外的其他研究[12,15]一致。來自7個(gè)國家的《產(chǎn)后抑郁癥病因和治療》項(xiàng)目[15]以EPDS條目得分為特征進(jìn)行產(chǎn)后抑郁癥狀的異質(zhì)性評(píng)估,共發(fā)現(xiàn)3個(gè)類別,分別為輕癥型(53.14%)、中間型(35.72%)和重癥型(11.14%)。與該研究[15]不同的是,本研究還識(shí)別出中度-焦慮型及抑郁型,進(jìn)一步闡明了中間型的兩種不同形態(tài)。不一致的原因可能是該研究關(guān)注的是診斷的產(chǎn)后抑郁癥患者,無法推廣到普通的產(chǎn)后女性中。本研究的樣本來自于在兒童保健門診進(jìn)行常規(guī)健康體檢的嬰兒母親,結(jié)果可能更具普適性。Coates等[12]的研究采用因子分析的方法發(fā)現(xiàn)EPDS存在3個(gè)因子,分別為快感喪失、焦慮和抑郁。本研究的結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了這一結(jié)果,即識(shí)別出一個(gè)在快感缺失條目上得分較高的重度型,以及較低的中度-焦慮型和中度-抑郁型。

3.3 母親產(chǎn)后抑郁癥狀的不同亞型與嬰兒忽視的關(guān)系 本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與輕度型相比,中度型(焦慮型和抑郁型)和重度型母親更容易出現(xiàn)嬰兒忽視,且重度型較中度型更嚴(yán)重。首先,中重度型母親表現(xiàn)為嬰兒月齡更大、有工作以及存在母乳喂養(yǎng)困難,她們面臨更多的養(yǎng)育和工作壓力,容易出現(xiàn)嬰兒忽視。其次,抑郁癥狀會(huì)影響母親對(duì)嬰兒的敏感性,即無法及時(shí)察覺孩子的需求或者對(duì)孩子的反應(yīng)不能及時(shí)回應(yīng),嚴(yán)重?fù)p害母嬰互動(dòng)質(zhì)量[16],導(dǎo)致嬰兒忽視。研究[17]發(fā)現(xiàn),有抑郁癥狀母親的前額葉皮質(zhì)(被認(rèn)為與社會(huì)互動(dòng)和情感相關(guān))發(fā)生改變,可能損害母親的社會(huì)支持系統(tǒng),減弱其尋求家庭支持和資源的能力,進(jìn)而限制母親為孩子提供支持和保護(hù),增加了嬰兒忽視的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),產(chǎn)后抑郁癥狀也常伴隨母親自我效能的降低,因?yàn)楹ε聸]有能力滿足孩子的需求,母親可能回避母嬰互動(dòng)甚至忽視孩子的存在。此外,家庭壓力模型指出,個(gè)人的心理困擾可能會(huì)破壞家庭關(guān)系,擾亂育兒工作,導(dǎo)致嬰兒忽視[18-19]。綜上所述,中重度型較輕度型更容易出現(xiàn)嬰兒忽視。本研究中,重度型與嬰兒忽視的關(guān)聯(lián)最強(qiáng)烈?？赡苁侵囟刃驮谝钟舭Y狀的程度上遠(yuǎn)高于單純的中度-焦慮型或抑郁型,且超過了EPDS量表的臨界值,達(dá)到了具有臨床意義的嚴(yán)重程度。護(hù)理人員要及時(shí)識(shí)別重度型母親,并為其提供及時(shí)的干預(yù)建議。值得注意的是,在缺乏情感性行為維度上,只有重度型與嬰兒忽視的關(guān)系達(dá)到了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著。可能是母親孕期與嬰兒建立的母胎依戀[20]在育兒過程中形成更為強(qiáng)烈的母嬰依戀,這種積極且穩(wěn)定的母嬰關(guān)系促使母親對(duì)嬰兒進(jìn)行情緒關(guān)注。此外,相比于缺少基本的監(jiān)督照顧和兒童發(fā)育不良維度在一定程度上還受到家庭支持的影響,母親對(duì)嬰兒的情感關(guān)注是一種本能,母親可能需要更強(qiáng)的抑郁情緒即重度型才足以使其產(chǎn)生情感忽視。

3.4 局限與展望 本研究發(fā)現(xiàn)母親產(chǎn)后抑郁癥狀與嬰兒忽視存在正相關(guān),提示護(hù)理人員需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)母親產(chǎn)后抑郁情緒的關(guān)注,進(jìn)行早期評(píng)估與識(shí)別,并針對(duì)不同分組制定針對(duì)性的干預(yù)策略,提高干預(yù)效率,以減少嬰兒忽視的發(fā)生。本次研究結(jié)果也提示了母嬰互動(dòng)、社會(huì)支持、母親自我效能和家庭關(guān)系等在母親產(chǎn)后抑郁癥狀和嬰兒忽視之間的潛在中介作用,未來的研究可以進(jìn)一步探討母親產(chǎn)后抑郁癥狀影響嬰兒忽視的潛在機(jī)制。但是本研究尚存在一些局限性:首先,雖然在時(shí)序上來說,母親產(chǎn)后抑郁癥狀更可能發(fā)生在嬰兒忽視前,但橫斷面研究設(shè)計(jì)無法進(jìn)行因果關(guān)聯(lián)的推斷,未來研究應(yīng)進(jìn)行縱向設(shè)計(jì)以進(jìn)一步探討兩者的關(guān)系;其次,納入的控制因素不夠全面;第三,研究對(duì)象僅來自于山東省濟(jì)南市一所三級(jí)甲等醫(yī)院,且大部分為高教育水平和中高收入人群,樣本的代表性不足,在一定程度上限制了結(jié)果的外推性。因此,未來可開展多中心的縱向設(shè)計(jì)研究,全面納入影響因素,進(jìn)一步探討母親產(chǎn)后抑郁癥狀影響嬰兒忽視的潛在機(jī)制。

4 小結(jié)

生命歷程理論指出,個(gè)體在生命早期(尤其是嬰兒期)經(jīng)歷忽視,可能造成其認(rèn)知、行為等多方面的改變,嬰兒忽視將作為個(gè)體的遠(yuǎn)端壓力源,影響其一生的發(fā)展[4]。本研究分別從群體和個(gè)體視角出發(fā),首次探索了母親產(chǎn)后抑郁癥狀和嬰兒忽視的關(guān)系,并識(shí)別出輕度型、中度-焦慮型、中度-抑郁型和重度型四個(gè)亞型。提示護(hù)理工作者應(yīng)該及時(shí)識(shí)別母親產(chǎn)后抑郁癥狀的不同亞型,提供相應(yīng)干預(yù)措施,以期減少嬰兒忽視的發(fā)生。