羅聽(tīng)薇,張娜,唐倩,宋青青,向玉瓊,朱麗輝

(1．湖南中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南省腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部,湖南 長(zhǎng)沙 410031;3.湖南省兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

小兒腦性癱瘓,簡(jiǎn)稱腦癱(cerebral palsy,CP),是一種以運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)障礙性疾病[1],在我國(guó)發(fā)病率為1.80%～4.00%[2]。CP可導(dǎo)致兒童運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等多種障礙,其中運(yùn)動(dòng)障礙包括姿勢(shì)異常、高肌張力、肌肉骨骼問(wèn)題等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患兒日常生活及生長(zhǎng)發(fā)育,也給家庭及社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)[3]。目前,CP運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)護(hù)理多在醫(yī)院進(jìn)行,但由于距離限制、患兒父母時(shí)間沖突等原因,導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練周期不規(guī)律;且CP患兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問(wèn)題,康復(fù)護(hù)理難度大,易出現(xiàn)倦怠感,導(dǎo)致參與度低[4]。虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)作為一種新型干預(yù)工具,具有安全性、趣味性、治療個(gè)體化等優(yōu)勢(shì)[5],已逐漸應(yīng)用于CP患兒的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中,但目前,現(xiàn)有的原始研究中關(guān)于VR技術(shù)在CP患兒運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果不同,研究結(jié)果具有一定差異性。因此,本文檢索相關(guān)研究成果,通過(guò)Meta分析方法探討VR技術(shù)干預(yù)效果,旨在為醫(yī)護(hù)人員提供循證護(hù)理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、維普、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年4月。采用主題詞結(jié)合自由詞的檢索方式,并通過(guò)文獻(xiàn)追溯等途徑補(bǔ)充納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“腦癱/腦性癱瘓/小兒腦癱”“虛擬現(xiàn)實(shí)/VR/虛擬技術(shù)/虛擬環(huán)境/虛擬仿真”。英文檢索詞包括“CP/Cerebral Palsy/spastic quadriplegia/spastic/spastic hemiplegia/ataxia/mixed types”“virtual reality/virtual simulation/virtual environment/video game”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);(2)研究對(duì)象。據(jù)臨床確診,符合《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒(<18歲);(3)干預(yù)措施。對(duì)照組采用傳統(tǒng)療法,包括作業(yè)療法、神經(jīng)發(fā)育療法、運(yùn)動(dòng)療法等,試驗(yàn)組采用VR康復(fù)訓(xùn)練或VR康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)療法(不嚴(yán)格限制具體的VR類型);(4)結(jié)局指標(biāo)。粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、功能獨(dú)立性、步行速度。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表;(2)語(yǔ)言非中、英文;(3)無(wú)法獲得全文或文獻(xiàn)僅有摘要;(4)研究數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行定量合并;(5)質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn),通過(guò)閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩,排除不相關(guān)文獻(xiàn),閱讀全文納入最終文獻(xiàn)。意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí),請(qǐng)第3名研究者裁決。提取資料包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)頻率及療程、結(jié)局指標(biāo)和評(píng)價(jià)工具。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane 推薦的最新修訂版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(risk of bias,ROB) 2.0[7-8],由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)各領(lǐng)域評(píng)分均為“Low”,為低偏倚風(fēng)險(xiǎn),若至少一個(gè)領(lǐng)域評(píng)為“Some concerns”,且各領(lǐng)域無(wú)“High risk”評(píng)分,為中偏倚風(fēng)險(xiǎn),若有至少一個(gè)領(lǐng)域評(píng)為“High risk”,為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí),請(qǐng)第3名研究者裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),若P≥0.1,I2≤50%,選擇固定效應(yīng)模型,否則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型,必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析或亞組分析。本研究均為連續(xù)型變量,采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(std mean difference,SMD)或加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)作為效應(yīng)值,效應(yīng)量以95%可信區(qū)間表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索獲得文獻(xiàn)1513篇,去重后剩余1040篇,經(jīng)過(guò)逐步篩選,獲得文獻(xiàn)15篇,再追蹤參考文獻(xiàn)3篇。最終納入文獻(xiàn)18篇[9-26],見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入18篇文獻(xiàn),其中,中文5篇,英文13篇,文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1;2篇[15,19]質(zhì)量評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、其余[9-14,16-18,20-26]為中偏倚風(fēng)險(xiǎn),見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 納入的文獻(xiàn)中,9篇文獻(xiàn)[11,13-14,18-20,22,25-26]評(píng)價(jià)了VR康復(fù)技術(shù)對(duì)CP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響,各研究間存在異質(zhì)性(I2=61%,P=0.009),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.42,95%CI(0.09,0.76),P=0.01],見(jiàn)圖2。經(jīng)敏感性分析剔除王久勝等[25]后,異質(zhì)性降低(I2=41%,P=0.11),采用固定效應(yīng)模型,合并結(jié)果未發(fā)生明顯變化,說(shuō)明結(jié)果較為穩(wěn)定。根據(jù)評(píng)估工具的不同進(jìn)行亞組分析,采用GMFM-66量表進(jìn)行評(píng)分的試驗(yàn)組與對(duì)照組相比,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.19,95%CI(-0.18,0.56),P=0.31];采用GMFM-88量表進(jìn)行評(píng)分的試驗(yàn)組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.61,95%CI(0.07,1.14),P=0.03]。見(jiàn)圖3。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較的亞組分析

2.3.2 平衡功能評(píng)分比較 納入的文獻(xiàn)中,10篇文獻(xiàn)[9-10,13,16-17,20,22-24,26]對(duì)腦癱患兒的平衡功能進(jìn)行了評(píng)分,各研究間存在異質(zhì)性(I2=58%,P=0.01),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.82,95%CI(0.45,1.19),P<0.0001],見(jiàn)圖4。經(jīng)敏感性分析剔除Sajan等[17]后,異質(zhì)性降低(I2=46%,P=0.06),采用固定效應(yīng)模型,合并結(jié)果未發(fā)生明顯變化,說(shuō)明結(jié)果較為穩(wěn)定。根據(jù)干預(yù)時(shí)長(zhǎng)(<12周和≥12周)進(jìn)行亞組分析,干預(yù)時(shí)長(zhǎng)<12周中,試驗(yàn)組與對(duì)照組在改善CP患兒平衡功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.68,95%CI(-0.05,1.42),P=0.07];≥12周中,結(jié)果表明試驗(yàn)組平衡功能改善更好[SMD=0.91,95%CI(0.51,1.31),P<0.001]。見(jiàn)圖5。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組平衡功能評(píng)分比較

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組平衡功能評(píng)分比較的亞組分析

2.3.3 功能獨(dú)立性評(píng)分比較 3篇文獻(xiàn)[12-13,15]對(duì)干預(yù)后CP患兒的功能獨(dú)立性進(jìn)行了評(píng)分,共128例患兒。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=5%,P=0.35),選擇固定效應(yīng)模型,結(jié)果表明,VR康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)療法在改善功能獨(dú)立性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.02,95%CI(-3.89,3.84),P=0.99]。見(jiàn)圖6。

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組兒童功能獨(dú)立性評(píng)分比較

2.3.4 步行速度測(cè)試比較 納入的文獻(xiàn)中,4篇文獻(xiàn)[14,16,19,21]對(duì)腦癱患兒的步行速度進(jìn)行了測(cè)試,其中:2篇文獻(xiàn)[14,16]進(jìn)行了2 m步行速度測(cè)試,共36例患兒,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示,VR康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)療法對(duì)2 m步行速度測(cè)試差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.51,95%CI(-26.20,41.23),P=0.66],因僅納入2篇文獻(xiàn),故未進(jìn)行敏感性分析。見(jiàn)圖7。3篇文獻(xiàn)[16,19.21]進(jìn)行了10 m步行速度測(cè)試,共78例患兒。采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果表明,VR康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)療法在改善CP患兒10 m步行速度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.14,95%CI(0.01,0.27),P=0.04]。見(jiàn)圖8。

圖7 試驗(yàn)組與對(duì)照組2 m步行速度測(cè)試比較

圖8 試驗(yàn)組與對(duì)照組10 m步行速度測(cè)試比較

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入18篇RCT,其中:17篇進(jìn)行了隨機(jī)化分組,1篇未提及分組方法;6篇對(duì)研究對(duì)象或研究者實(shí)施盲法;7篇進(jìn)行了分配隱藏。所有文獻(xiàn)均進(jìn)行了基線比較,具有可比性,且均報(bào)告了退出與失訪情況,總體質(zhì)量達(dá)到中等水平,結(jié)果具有較高的可靠性。

3.2 VR康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的影響

3.2.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能效果分析 本研究顯示,在粗大運(yùn)動(dòng)功能方面,VR康復(fù)訓(xùn)練組與傳統(tǒng)療法組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮其有兩方面原因,一方面,VR康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造并提供了豐富的場(chǎng)景環(huán)境,以及持續(xù)的內(nèi)外反饋,讓患兒始終保持注意力、警覺(jué)性和熱情,從而達(dá)到中樞神經(jīng)傳導(dǎo)與外周運(yùn)動(dòng)控制的高度協(xié)調(diào)狀態(tài),逐步完成指定目標(biāo)[27]。另一方面,在沉浸式互動(dòng)的虛擬環(huán)境中,患兒身心得到放松,并積極參與到虛擬環(huán)境中[28],使更多的信號(hào)傳至大腦皮層,周圍神經(jīng)傳導(dǎo)通路的聯(lián)系更為頻繁,從而有效提升粗大運(yùn)動(dòng)功能水平。但在亞組分析中,GMFM-88組中,試驗(yàn)組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,但在GMFM-66組中,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與韓晶等[29]的研究結(jié)果一致,考慮可能與二者評(píng)定內(nèi)容方面的差異有關(guān),GMFM-66評(píng)定內(nèi)容在GMFM-88的基礎(chǔ)上進(jìn)行了精簡(jiǎn),僅包含66個(gè)條目,缺少部分較為次要的測(cè)試項(xiàng)目,評(píng)定結(jié)果的依據(jù)較GMFM-88少,故導(dǎo)致二者研究結(jié)果存在差異,因此,關(guān)于VR康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的效果尚需未來(lái)進(jìn)一步明確。

3.2.2 平衡功能效果分析 本研究結(jié)果顯示,VR康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善平衡功能具有積極影響,這與Wu等[30]的Meta分析結(jié)果一致。在VR系統(tǒng)提供的情境中,CP患兒可實(shí)現(xiàn)視聽(tīng)觸動(dòng)覺(jué)和體感系統(tǒng)的多重感官體驗(yàn)與互動(dòng)反饋,提升姿勢(shì)的控制與協(xié)調(diào)能力,維持其軀體穩(wěn)定性[31];同時(shí),VR系統(tǒng)可通過(guò)游戲吸引患兒的注意力,增強(qiáng)趣味性,降低患兒對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的恐懼感,提升康復(fù)效果[32]。但通過(guò)進(jìn)一步的亞組分析顯示,干預(yù)時(shí)長(zhǎng)≥12周時(shí),VR康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善患兒平衡功能具有顯著效果,<12周時(shí),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示VR康復(fù)訓(xùn)練需長(zhǎng)期進(jìn)行,方可達(dá)到預(yù)期效果,但隨著康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,單調(diào)重復(fù)的內(nèi)容會(huì)讓患兒出現(xiàn)倦怠感,加大康復(fù)護(hù)理難度,因此,護(hù)理人員在使用VR設(shè)備進(jìn)行干預(yù)時(shí),可實(shí)時(shí)更換干預(yù)內(nèi)容,并參與VR訓(xùn)練項(xiàng)目的開(kāi)發(fā),讓患兒保持新鮮感,使VR技術(shù)產(chǎn)生的積極影響盡可能延續(xù),以期獲得更長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效。

3.2.3 功能獨(dú)立性、行走能力效果分析 本研究中,VR康復(fù)訓(xùn)練在功能獨(dú)立性評(píng)分中,沒(méi)有顯著差異,考慮其原因?yàn)閃eeFIM的評(píng)定范圍包括移動(dòng)、爬樓梯等,需要更好的運(yùn)動(dòng)控制和軀干及下肢肌肉力量,而VR康復(fù)訓(xùn)練的效果可能尚未達(dá)到該程度。在2 m步行速度測(cè)試中,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在10 m步行速度測(cè)試中,VR康復(fù)訓(xùn)練具有積極影響。目前,關(guān)于VR康復(fù)技術(shù)是否可以改善CP患兒步態(tài)速度的系統(tǒng)評(píng)價(jià)沒(méi)有形成統(tǒng)一結(jié)論,Fandim等[33]的研究中納入4篇文獻(xiàn),有低質(zhì)量證據(jù)表明,VR康復(fù)技術(shù)對(duì)改善步態(tài)速度沒(méi)有顯著益處,而Warnier等[34]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入4篇文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)VR技術(shù)對(duì)CP患兒步行能力存在有利影響。考慮原因可能與不同研究者納入的文獻(xiàn)不同,且質(zhì)量不等有關(guān)。本研究中納入4篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析,樣本量較少,結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎看待,未來(lái)需納入更多對(duì)步態(tài)速度影響的高質(zhì)量研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證,觀察其結(jié)果。

3.3 本研究的局限性 (1)部分研究的樣本量較少,且部分結(jié)果合并時(shí)僅納入2篇文獻(xiàn),可能影響Meta分析結(jié)果的質(zhì)量;(2)納入的RCT結(jié)局指標(biāo)中,均采用量表進(jìn)行主觀評(píng)價(jià),對(duì)研究結(jié)果的可靠性可能產(chǎn)生影響;(3)納入研究中VR訓(xùn)練的設(shè)備類型、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及項(xiàng)目不同,對(duì)合并結(jié)果有一定的影響。

4 小結(jié)

綜上所述,與傳統(tǒng)療法相比,VR康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善CP患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能(采用GMFM-88評(píng)估時(shí))、平衡功能(干預(yù)時(shí)長(zhǎng)≥12周)及10 m步行速度具有一定的積極影響,但對(duì)改善功能獨(dú)立性及2 m步行速度仍存在爭(zhēng)議。建議今后開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的RCT,形成一套科學(xué)、規(guī)范的VR康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)與制度,明確最佳的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)及頻率,同時(shí),增加客觀指標(biāo),以客觀的評(píng)價(jià)VR康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)效果,為臨床提供更可靠的循證依據(jù)。