張浩天 黃伊寧 黎宇婷 孟潔

1廣州醫(yī)科大學(xué)南山學(xué)院，廣州 510182；2中山大學(xué)中山眼科中心防盲治盲辦公室，廣州 510060；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，廣州 510120

中國(guó)有超過(guò)5 000 萬(wàn)中重度視覺(jué)損傷患者，其中超過(guò)150 萬(wàn)是年齡為5～14 歲的青少年［1］，而人數(shù)仍在不斷增長(zhǎng)，成為國(guó)家公共眼衛(wèi)生的巨大挑戰(zhàn)。中重度視覺(jué)損傷由許多眼部疾病導(dǎo)致，未矯正的屈光不正是青少年中重度視覺(jué)損傷的首要原因［2］。中重度視覺(jué)損傷可能會(huì)對(duì)青少年的身體和心理健康造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而加重家庭負(fù)擔(dān)［3］。以往，關(guān)于中重度視覺(jué)損傷患病率及其影響因素的研究多集中于中老年人，或在醫(yī)療條件較好的地區(qū)開(kāi)展，學(xué)齡期青少年與邊遠(yuǎn)地區(qū)的真實(shí)世界數(shù)據(jù)十分缺乏，這為邊疆地區(qū)的青少年視力防控診療工作帶來(lái)了一定的阻礙［4］。因此，我們組織了一項(xiàng)針對(duì)新疆南部地區(qū)某地小學(xué)初中學(xué)生的視覺(jué)損傷患病率及其影響因素的調(diào)查，希望通過(guò)這項(xiàng)調(diào)查為當(dāng)?shù)氐囊暳Ψ揽毓ぷ魈峁└涌煽?、真?shí)的依據(jù)，為更廣泛的學(xué)術(shù)研究提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)和參考。

資料與方法

1.研究人群

2020 年10 月，在新疆南部某地的學(xué)校設(shè)置檢查點(diǎn)，調(diào)查對(duì)象為學(xué)校小學(xué)初中的全體學(xué)生（1～9 年級(jí)）2 604名，其中小學(xué)（1～6年級(jí)）1 171人、中學(xué)（7～9年級(jí)）1 433人，男生1 330人、女生1 274人，年齡6～18（11.6±2.9）歲。本次調(diào)查均征得學(xué)生家長(zhǎng)、當(dāng)?shù)亟逃?、學(xué)校和市人民醫(yī)院的知情同意。

本研究通過(guò)中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020KYPJ064）。

2.方法

對(duì)該校學(xué)生進(jìn)行集中檢查，包括日常生活視力及屈光、眼前段檢查、眼底檢查、眼位檢查等［5］。采用早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study，ETDRS）對(duì)數(shù)視力表（美國(guó)Precision Vision 公司）進(jìn)行視力檢查。對(duì)所有裸眼及日常生活視力低于20∕40 的眼進(jìn)行視力損害原因的診斷。使用復(fù)方托品酰胺滴眼液（美國(guó)愛(ài)爾康公司）作為睫狀肌麻痹劑，每5 min滴眼1次，共3次。先使用自動(dòng)驗(yàn)光儀（KR-8900，日本拓普康公司）檢查，再由驗(yàn)光師在半黑房間進(jìn)行插片驗(yàn)光檢查。檢查順序?yàn)橄葴y(cè)量右眼，再測(cè)左眼，并記錄主觀驗(yàn)光的最佳矯正視力。本醫(yī)療隊(duì)的調(diào)查人員由中山大學(xué)中山眼科中心和東莞市人民醫(yī)院組成，醫(yī)療隊(duì)包括3 名眼科醫(yī)師、3 名眼科驗(yàn)光師及3 名護(hù)士，已對(duì)所有檢查人員進(jìn)行了眼科檢查標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。檢查人員完成眼科臨床檢查，同時(shí)收集學(xué)生最近一學(xué)期的期末考試總分的年級(jí)總排名，學(xué)業(yè)成績(jī)水平轉(zhuǎn)換為百分位排名后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.中重度視覺(jué)損傷患病率的定義

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2019 年提出的標(biāo)準(zhǔn)，采用日常生活遠(yuǎn)視力作為視覺(jué)損傷的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中生活視力低于0.5 為輕度視覺(jué)損傷，低于0.3 為中度視覺(jué)損傷，低于0.1 為重度視覺(jué)損傷［6］。本文聚焦雙眼中重度視覺(jué)損傷，即生活視力低于0.3的患病率及相關(guān)因素的研究。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS（Version 26.0.Armonk，NY：IBM Corp）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，年齡采用Shapiro-Wilk 方法進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用卡方檢驗(yàn)（Chi-square test）比較不同性別的中重度視覺(jué)損傷患病率差異；用H 檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H test）比較年齡、性別和成績(jī)水平在中重度視覺(jué)損傷組和視力正常組之間的差異；用logistic 回歸分析分析年齡、性別、成績(jī)與中重度視覺(jué)損傷患病率的關(guān)系，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.學(xué)生年齡、性別分布及中重度視覺(jué)損傷患病情況（表1）

表1 2 604名中小學(xué)生的年級(jí)、性別分布及中重度視覺(jué)損傷患病情況

77 名學(xué)生患有中重度視覺(jué)損傷，患病率為2.96%（77∕2 604）。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析雙眼中重度視覺(jué)損傷原因后發(fā)現(xiàn)，77名學(xué)生均為未矯正的屈光不正患者；按年級(jí)分層后發(fā)現(xiàn)，1～5 年級(jí)中重度視覺(jué)損傷學(xué)生較少（1～4 名），6 年級(jí)及更高年級(jí)的中重度視覺(jué)損傷學(xué)生人數(shù)增加，9 年級(jí)中重度視覺(jué)損傷人數(shù)最多（37 名）。中重度視覺(jué)損傷患者中男生35名、女生42名，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.317）。

2.視覺(jué)損傷組與視力正常組間差異比較（表2）

表2 兩組中小學(xué)生的性別、級(jí)排百分位、年齡差異

使用H 檢驗(yàn)比較性別、級(jí)排百分位、年齡在兩組學(xué)生間的差異，成績(jī)級(jí)排百分位、年齡在視力正常組和視覺(jué)損傷組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。

3.年齡、學(xué)業(yè)成績(jī)、性別和中重度視覺(jué)損傷患病率的關(guān)系（表3）

表3 2 604名中小學(xué)生年齡、學(xué)業(yè)成績(jī)、性別與中重度視覺(jué)損傷患病率的關(guān)系

學(xué)業(yè)成績(jī)水平根據(jù)排名百分位分為A等（前25%）、B等（>25%～50%）、C 等（>50%～75%）、D 等（>75%～100%）4個(gè)等級(jí)。logistic回歸分析顯示，年齡增長(zhǎng)和較好的成績(jī)是中重度視覺(jué)損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素，性別不是影響視力狀態(tài)的因素。在學(xué)業(yè)成績(jī)方面，排名A、B 等的學(xué)生雙眼患中重度視覺(jué)損傷的風(fēng)險(xiǎn)分別是D 等級(jí)的34.711 倍（P<0.001）和3.299 倍（P=0.003），即成績(jī)排名中上水平的學(xué)生相對(duì)于成績(jī)較差的學(xué)生更容易患雙眼視力低下，該關(guān)聯(lián)在成績(jī)C 等級(jí)學(xué)生中并未觀察到。而在中小學(xué)階段，年齡增長(zhǎng)對(duì)中小學(xué)生視力存在影響，每增長(zhǎng)1 歲，學(xué)生雙眼中重度視覺(jué)損傷患病風(fēng)險(xiǎn)增加19.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。

4.按年級(jí)分層后成績(jī)等級(jí)與中重度視覺(jué)損傷的關(guān)系（圖1、表4）

圖1 77名中重度視覺(jué)損傷中小學(xué)生按年級(jí)分層后的成績(jī)分布柱形圖

表4 77名中重度視覺(jué)損傷中小學(xué)生不同年級(jí)組學(xué)業(yè)成績(jī)與中重度視覺(jué)損傷患病率的關(guān)系

1～3年級(jí)、4～6年級(jí)、7～9年級(jí)3個(gè)階段視覺(jué)損傷的學(xué)生成績(jī)多分布在A等，分別有2、5、31名；分析學(xué)業(yè)成績(jī)與中重度視覺(jué)損傷的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，更高的年級(jí)中（7～9 年級(jí)）成績(jī)排名中等偏上會(huì)影響中重度視覺(jué)損傷的發(fā)生：成績(jī)A 等的學(xué)生患病風(fēng)險(xiǎn)是D等的43.23倍（P<0.001），B等學(xué)生患病風(fēng)險(xiǎn)比D等高3.66倍（P=0.004）；而這樣的關(guān)系在小學(xué)1～3年級(jí)階段并不顯著，僅在4～6 年級(jí)的學(xué)生中觀察到A 等學(xué)生發(fā)生中重度視覺(jué)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高（OR=80.89，P<0.001）。

討論

青少年眼健康問(wèn)題已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)引起重視［7］。受地理位置、經(jīng)濟(jì)狀況等影響，新疆地區(qū)青少年兒童的眼健康調(diào)研仍相對(duì)缺乏［8］。此次研究單獨(dú)調(diào)查了新疆南部某學(xué)校中小學(xué)生的視力情況，發(fā)現(xiàn)在篩查的2 604 名中小學(xué)生中，中重度視覺(jué)損傷的患病率為2.96%，病因均為未矯正的屈光不正，年齡和較好的成績(jī)是其危險(xiǎn)因素。本研究提供了新疆南部地區(qū)青少年中重度視覺(jué)損傷的真實(shí)數(shù)據(jù)，以期為該地區(qū)青少年兒童眼健康防控工作提供科學(xué)證據(jù)。

中重度視覺(jué)損傷嚴(yán)重?fù)p害患者視覺(jué)功能以及生存質(zhì)量。上海市青少年兒童大規(guī)模眼研究顯示，1 196 763 名幼兒園至初中的學(xué)生中，單眼中重度視覺(jué)損傷的人數(shù)高達(dá)50 609 人，占8.35%［9］；廣西14 個(gè)地級(jí)市抽樣調(diào)查的560 所幼兒園、小學(xué)、初中、普通高中和職業(yè)高中里，有20 400 名（12.15%）未矯正的屈光不正患者達(dá)到中重度視覺(jué)損傷標(biāo)準(zhǔn)［10］。新疆南部某學(xué)校中小學(xué)生的雙眼中重度視覺(jué)損傷患病率低于上述地區(qū)，造成該差異可能與喀什地區(qū)日照時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)光充沛，該地區(qū)學(xué)生學(xué)習(xí)壓力小、讀寫時(shí)間較短等有關(guān)。

國(guó)內(nèi)其他對(duì)青少年兒童的視覺(jué)損傷研究主要集中于屈光不正，缺乏對(duì)視覺(jué)損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究。本研究結(jié)果表明，視覺(jué)損傷的發(fā)生與年齡有密切關(guān)系，且檢出率隨著年齡增長(zhǎng)而急劇上升，每增長(zhǎng)1 歲，學(xué)生雙眼中重度視覺(jué)損傷患病風(fēng)險(xiǎn)增加19.5%。如何早期預(yù)防和延緩學(xué)生的視覺(jué)損傷是國(guó)家公共衛(wèi)生的重要課題。青少年兒童中重度視覺(jué)損傷的主要原因是屈光不正，并且其視力水平在15～16 歲時(shí)趨于穩(wěn)定［11］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，較高年級(jí)的中重度視覺(jué)損傷患病率更高，這可能與讀寫量的增加、學(xué)業(yè)壓力的加重有關(guān)［12］。為預(yù)防青少年中重度視覺(jué)損傷的發(fā)生，健康部門可將預(yù)防窗口期提前，在學(xué)生年齡尚小時(shí)進(jìn)行眼健康知識(shí)宣教以及用眼習(xí)慣培養(yǎng)，比如保持正確的學(xué)習(xí)坐姿、控制使用電子產(chǎn)品的時(shí)間等［8］。對(duì)于已經(jīng)發(fā)展為中重度視覺(jué)損傷的群體，戴鏡是目前最安全及經(jīng)濟(jì)的治療方法［12-13］。盡早、準(zhǔn)確的配鏡和規(guī)范的戴鏡可以改善視力情況，從而提升生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)認(rèn)知能力［14］。

學(xué)生成績(jī)水平與視覺(jué)損傷的關(guān)系一直都是有爭(zhēng)議的話題。本研究發(fā)現(xiàn)，取得更好成績(jī)的學(xué)生相較于排名靠后的學(xué)生，更容易發(fā)生雙眼中重度視覺(jué)損傷；高年級(jí)學(xué)生中（4～6 年級(jí)和7～9 年級(jí)）成績(jī)好與視覺(jué)損傷的關(guān)系更加顯著，而在低年級(jí)（1～3 年級(jí)）中并未發(fā)現(xiàn)該關(guān)系。Lee 和Mackey［11］發(fā)現(xiàn)成績(jī)優(yōu)異的學(xué)生患重度視力低下的概率是成績(jī)較差學(xué)生的1.7倍。這可能是因?yàn)樵诋?dāng)代教育環(huán)境下，成績(jī)較好的學(xué)生需要花費(fèi)更多的時(shí)間讀寫，犧牲了戶外活動(dòng)的時(shí)間。眾多研究指明，視近時(shí)間增加和戶外活動(dòng)時(shí)間減少，共同導(dǎo)致了視覺(jué)損傷發(fā)生率的上升［15-16］。視近時(shí)間增加與近視風(fēng)險(xiǎn)上升存在相關(guān)性（OR=1.14，P<0.05）［17］；在6～9 歲的兒童中，增加40 min 的戶外活動(dòng)時(shí)間可以減少16%的近視發(fā)生率（incidence risk ratio = 0.84；P=0.035）［16］，戶外活動(dòng)已被證明是延緩近視的最強(qiáng)環(huán)境因素［18］。但也有研究得到相反的結(jié)果，一項(xiàng)我國(guó)西部地區(qū)學(xué)生視力不良與學(xué)業(yè)成績(jī)的橫斷面分析提出，視力不良學(xué)生在高中階段排名明顯落后于視力正常學(xué)生，但該關(guān)聯(lián)在初中和小學(xué)群體中不顯著［19］。推測(cè)是由于患病學(xué)生早期視覺(jué)損傷未得到有效矯正，長(zhǎng)期積累影響學(xué)習(xí)習(xí)慣、專注力和動(dòng)力，從而在課程難度更大的高中階段受到顯著影響。因此，在視覺(jué)受損初期進(jìn)行治療和矯正，甚至在還未發(fā)生時(shí)進(jìn)行預(yù)防，對(duì)阻止和延緩視力下降尤為重要。

由于受到橫斷面數(shù)據(jù)類型的限制，我們未能深入剖析學(xué)習(xí)成績(jī)與中重度視覺(jué)損傷之間的因果關(guān)系［20-21］。并且，因?yàn)椴杉畔⒂邢?，我們并未能深入剖析更多與中重度視覺(jué)損傷相關(guān)的因素，比如眼部外傷史、每日戶外活動(dòng)時(shí)間、每日平均接觸太陽(yáng)光時(shí)間、每日睡眠時(shí)間、使用電子屏幕習(xí)慣以及父母患視覺(jué)損傷情況等［12］。邊疆地區(qū)與城市的青少年兒童在這些情況上可能存在較大不同，未來(lái)有待進(jìn)行更全面的調(diào)查，以了解影響邊疆地區(qū)該人群視覺(jué)損傷的因素。

本次對(duì)新疆南部某所中小學(xué)進(jìn)行中重度視覺(jué)損傷患病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)和中上水平的成績(jī)是中重度視覺(jué)損傷的危險(xiǎn)因素，未矯正的屈光不正是造成中重度視覺(jué)損傷的主要病因。應(yīng)加強(qiáng)學(xué)齡期兒童屈光不正的早篩查早預(yù)防，合理安排課業(yè)時(shí)間以及增加戶外活動(dòng)，從源頭降低中重度視覺(jué)損傷的患病率。

志謝本次篩查活動(dòng)由廣東省天行健基金會(huì)支持

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張浩天、黃伊寧：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；黎宇婷：參與研究指導(dǎo)和技術(shù)支持；孟潔：參與選題、指導(dǎo)和修改論文