陳杰梅 鄭躍杰 高曉潔 南曉娟

1汕頭大學(xué)附屬深圳市兒童醫(yī)院腎臟內(nèi)科，深圳 518000；2汕頭大學(xué)附屬深圳市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，深圳 518000

Gitelman 綜合征（Gitelman syndrome，GS）是一種罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳的失鹽性腎小管疾病，由編碼噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體（NCCT）蛋白的SCL12A3 基因發(fā)生突變引起鈉氯重吸收障礙，導(dǎo)致低血鉀、代謝性堿中毒、低血容量、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)［1］。GS 雖屬罕見(jiàn)病，但卻是最常見(jiàn)的家族性低鉀低鎂性代謝性腎小管疾病，該病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，從無(wú)臨床癥狀到不同程度的軟癱、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，甚至腎功能衰竭，與巴特綜合征在臨床表現(xiàn)存在一定的重疊，容易導(dǎo)致誤診和漏診，使患兒得不到早期恰當(dāng)?shù)闹委?。而?yán)重電解質(zhì)失衡可引起致死性心律失常，長(zhǎng)期內(nèi)環(huán)境紊亂可導(dǎo)致身材矮小、乏力等癥狀，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量［2］。因此，早期診斷和治療對(duì)GS 患兒意義重大。迄今，國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童GS 的臨床表型和基因型的研究報(bào)道非常有限［3-6］，目前，國(guó)內(nèi)尚未有關(guān)于GS 兒童長(zhǎng)期預(yù)后的隨訪報(bào)道。本研究對(duì)13 例GS 患兒的臨床表現(xiàn)及基因表型進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)平均4.5 年的隨訪，以提高臨床工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2019 年12 月在汕頭大學(xué)附屬深圳市兒童醫(yī)院住院并行基因檢測(cè)明確診斷且長(zhǎng)期隨訪的GS 患兒，根據(jù)GS 的定義入組GS 患兒13 例，其中男6 例、女7 例?；純杭覍僦橥猓液炇鹬橥鈺?shū)；本研究經(jīng)汕頭大學(xué)附屬深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)［深兒醫(yī)倫審（科研）批件2022023號(hào)］。

參考《Gitelman綜合征診療中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》［7］確定納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在腎性失鉀及低鉀血癥相關(guān)臨床表現(xiàn)，可伴有低鎂血癥或低鈣尿癥。腎性失鉀：當(dāng)血鉀<3.0 mmol∕L 時(shí)，24 h尿鉀>20 mmol；當(dāng)血鉀<3.5 mmol∕L時(shí)，24 h 尿鉀>25 mmol。②血壓正?；蚱停ǖ陀谕詣e同年齡同身高患兒血壓P90）。③代謝性堿中毒。（2）基因診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床與基因完全符合：SLC12A3純合突變或復(fù)合雜合突變；②臨床與基因部分符合：SLC12A3單雜合突變［7］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鉀攝入不足或腹瀉、使用利尿劑、鉀分布異常等原因引起的慢性低鉀血癥；（2）高血壓；（3）確診年齡>18 歲；（4）未進(jìn)行血?dú)夥治?、血生化、尿生化、RAAS 檢查；（5）未進(jìn)行基因檢測(cè)或基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)SLC12A3、CLCNB基因突變者；（6）未定期隨訪或臨床資料不能獲取者。

2.方法

臨床資料收集?；拘畔ǎ盒詣e、起病年齡、治療前身高、血壓、治療后身高；實(shí)驗(yàn)室檢查包括：治療前的血pH 值、血K+、血Mg2+、血Cl-、血HCO3-、尿Ca2+、腎素、醛固酮水平，血尿蛋白尿、泌尿系超聲、心電圖；治療后血K+、血Mg2+；基因檢測(cè)結(jié)果。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患兒臨床表型計(jì)數(shù)為計(jì)數(shù)資料，采用例（%）表示，若實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為計(jì)量資料則根據(jù)是否服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或M（P25，P75）表示；二分類變量或無(wú)序多分類變量的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序多分類變量或不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床特點(diǎn)（表1）

本研究共入組13 例GS 患兒，發(fā)病年齡（6.40±3.52）年，診斷年齡（8.20±3.99）歲，最小診斷年齡為1歲11個(gè)月，最大為12歲10個(gè)月。其中0～6歲發(fā)病患兒占58%，而在0～6歲獲得確診的患兒僅占31%，僅有38%患兒在起病半年內(nèi)確診，從發(fā)病到確診時(shí)間最長(zhǎng)為10年；0～6歲診斷者與6歲以上診斷者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及基因表型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。無(wú)癥狀患兒占8%，其余92%患兒表現(xiàn)為各個(gè)系統(tǒng)癥狀。其中乏力是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)在54%（7∕13）患兒中，23%（3∕13）患兒出現(xiàn)身材矮小表型，23%（3∕13）出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，15%（2∕13）患兒分別出現(xiàn)手足搐搦、煩渴嗜鹽、便秘癥狀。所有患兒初診時(shí)均有低鉀血癥，血清鉀濃度為（2.60±0.37）mmol∕L，并已除外腹瀉、嘔吐等胃腸道丟失，10例患兒行尿鉀檢測(cè)，患兒的24 h尿鉀均>20 mmol∕24 h，證實(shí)為腎性失鉀；10 例存在低鎂血癥，血清鎂濃度為（0.64±0.07）mmol∕L；9 例患兒存在代謝性堿中毒，11 例患兒中的5例有低鈣尿癥。所有患兒的腎素活性均升高，50%患兒檢測(cè)出醛固酮增高。所有患兒血壓均正?；蚱停礄z出QT 間期延長(zhǎng)或甲狀腺功能異常，未檢測(cè)出蛋白尿、血尿、腎功能不全、鈣鹽沉積。

2.基因檢測(cè)結(jié)果（圖1～3）

在本研究13例患兒中5例患兒使用一代測(cè)序方法，2例使用多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)（MLPA），6例為全外顯子檢測(cè)，均檢測(cè)出SLC12A3基因致病變異。其中8%（1∕13）為p.R943W純合子，70%（9∕13）為復(fù)合雜合突變，23%（3∕13）僅發(fā)現(xiàn)1 個(gè)突變位點(diǎn)。共檢出致病位點(diǎn)24 個(gè)，其中錯(cuò)義突變占71%（17∕24）、缺失突變占13%（3∕24）、無(wú)義突變占8%（2∕24）、剪切突變占4%（1∕24）、移碼突變占4%（1∕24）。其中第3號(hào)染色體中T63M、第7 號(hào)染色體中T304M、第22 號(hào)外顯子中R871H，這3種變異均重復(fù)出現(xiàn)2次。未發(fā)現(xiàn)CLCNB基因突變。

表1 13例Gitelman綜合征患兒一般情況及臨床表現(xiàn)比較

3.治療及預(yù)后（圖4～6）

全組13 例患兒中，均給予了補(bǔ)鉀治療，以氯化鉀緩釋片或枸櫞酸鉀口服為主，100%（13∕13）患兒急性期給予靜脈補(bǔ)鉀；54%（7∕13）患兒補(bǔ)鉀同時(shí)聯(lián)合螺內(nèi)酯保鉀治療，15%（2∕13）患兒補(bǔ)鉀同時(shí)聯(lián)合鎂劑口服補(bǔ)鎂治療，15%（2∕13）患兒給予吲哚美辛治療。經(jīng)治療后所有患兒血鉀、血鎂均上升至3.5 mmol∕L 以上，乏力、手足搐搦等臨床癥狀消失?；純弘S訪，截止至2022年6月，平均隨訪時(shí)長(zhǎng)為54個(gè)月，最短33個(gè)月，最長(zhǎng)85個(gè)月。初診時(shí)的平均需鉀量為2.63 mmol∕（kg·d），其中<6 歲起病組平均需量為2.37 mmol∕（kg·d），>6 歲組平均需鉀量為2.86 mmol∕（kg·d），小年齡組鉀需求量與大年齡組鉀需求量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.166）。隨訪期間，根據(jù)電解質(zhì)水平及臨床癥狀調(diào)整補(bǔ)鉀劑量，截止2022 年4 月30 日，13 例患兒的鉀需求量分別為：<6 歲起病組平均補(bǔ)鉀需求量為6.16 mmol∕（kg·d），>6 歲組平均補(bǔ)鉀需求量為1.48 mmol∕（kg·d），<6歲組每公斤體質(zhì)量所需補(bǔ)鉀量明顯高于>6歲組（P=0.013）。13例患兒中，其中10例堅(jiān)持規(guī)律補(bǔ)鉀及定期隨訪，電解質(zhì)水平維持在3.0 mmol∕L 以上，無(wú)自覺(jué)癥狀。3例患兒（病例10、病例11、病例13）10歲以后逐漸停用維持補(bǔ)鉀藥物，輔以高鉀飲食，血鉀波動(dòng)于2.5～3.0 mmol∕L，在勞累、感染、運(yùn)動(dòng)量大時(shí)仍有出現(xiàn)乏力、煩渴、關(guān)節(jié)痛癥狀，在出現(xiàn)癥狀時(shí)臨時(shí)口服補(bǔ)鉀治療。

圖1 13例Gitelman綜合征患兒24個(gè)致病位點(diǎn)的具體突變位點(diǎn)及方式

圖2 蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)示意圖

圖3 13例Gitelman綜合征患兒24個(gè)致病位點(diǎn)的SLC12A3不同變異類型的構(gòu)成比

為評(píng)估患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，我們對(duì)所有入組患兒初診時(shí)的身高，隨訪時(shí)身高及其遺傳身高進(jìn)行分析，92%（12∕13）患兒的隨訪身高均大于其初診時(shí)身高SDS，提示絕大部分患兒經(jīng)過(guò)治療后均出現(xiàn)了生長(zhǎng)追趕。61%（8∕13）患兒隨訪身高SDS大于其遺傳身高SDS。

討論

1.GS的臨床特點(diǎn)

本研究13 例患兒中，平均確診時(shí)間為發(fā)病后（1.78±2.76）年，診斷時(shí)間從1個(gè)月到10年不等。這說(shuō)明GS患兒仍因多種原因存在普遍的漏診或誤診情況。GS 患兒常常無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，不易引起家長(zhǎng)或非專科醫(yī)師的重視，因此，對(duì)出現(xiàn)乏力、手足搐搦、惡心嘔吐、煩渴嗜鹽、生長(zhǎng)遲緩等一種或多種非特異癥狀的患兒，可積極完善血尿生化檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)可疑患者。

同為遺傳性腎小管疾病，GS 常需與巴特綜合征（BT）等其他低鉀失鹽性腎小管疾病相鑒別［8-9］。GS與BT均有低血鉀、代謝性低氯性堿中毒、高腎素-血管緊張素，血壓正?；蚱偷阮愃频纳憩F(xiàn)。GS 是編碼位于腎臟遠(yuǎn)曲小管頂端膜上噻嗪類敏感的鈉氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體SLC12A3基因突變引起的，遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉重吸收功能主要起調(diào)節(jié)作用，因此，GS患者臨床癥狀一般較BT 患者輕。BT Ⅲ型是由編碼在腎小管髓袢升支粗段的氯離子通道的CLC-Kb 蛋白的CLCNKB基因突變所致，在氯離子清除試驗(yàn)中，對(duì)氫氯噻嗪有反應(yīng)而對(duì)呋塞米無(wú)反應(yīng)［10］。既往認(rèn)為GS 與BT 相比，發(fā)病年齡晚、病情輕、低血鎂、低鈣尿、不易合并生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等［8-9］。但隨著對(duì)GS 的認(rèn)識(shí)越來(lái)越充分，越來(lái)越多早發(fā)病，病情重的GS 病例被報(bào)道，而在合并生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的GS 也比既往認(rèn)為的多［10-11］，并不是所有的GS 都存在低血鎂、低尿鈣等表型，交叉表型的存在讓鑒別診斷存在很大的困難，在臨床鑒別困難時(shí)，基因檢測(cè)就顯得特別重要。

2.GS的基因診斷

根據(jù)孟德?tīng)栠z傳定律，常染色體隱性遺傳性疾病需同一基因上的雙等位基因出現(xiàn)變異才能致病，然而，我們的研究中發(fā)現(xiàn)23%患兒臨床上符合GS診斷，但僅檢測(cè)出1個(gè)突變位點(diǎn)，其他學(xué)者的研究也有同樣的發(fā)現(xiàn)：Vargas-Poussou等［12］的448 例GS 患者的SLC12A3 基因突變的大型隊(duì)列研究中，81 例患者（18%）發(fā)現(xiàn)1 個(gè)突變。Ma 等［13］研究結(jié)果顯示，在54 例臨床診斷GS 的患者中，11 例患者（20%）中發(fā)現(xiàn)1 個(gè)突變。Liu 等［14］對(duì)67 例中國(guó)GS 患者的研究中，發(fā)現(xiàn)16%的患者只攜帶1 個(gè)突變等位基因。Zeng 等［8］對(duì)137 例中國(guó)GS 患者的研究中發(fā)現(xiàn)23%的患者只攜帶1 個(gè)突變等位基因。這些研究均提示在該基因包括內(nèi)含子及基因調(diào)控區(qū)域等非編碼區(qū)域可能存在突變。而根據(jù)Vargas-Poussou等［12］的研究，在SLC12A3基因沒(méi)有突變的人中，大約有1∕3的人有CLCNKB 基因突變。另外，Viering 等［15］描述了在13 個(gè)有GS 樣電解質(zhì)異常的家庭中發(fā)現(xiàn)了MT-TF 和MT-TI 的線粒體DNA（mtDNA）變異，這2 個(gè)變異分別編碼苯丙氨酸和異亮氨酸的轉(zhuǎn)移RNA。對(duì)患者衍生的成纖維細(xì)胞的分析顯示了線粒體功能障礙，進(jìn)一步的體外研究顯示了NCC 活性的抑制，對(duì)于不明原因的GS 樣小管病患者，應(yīng)考慮對(duì)mtDNA進(jìn)行遺傳學(xué)調(diào)查［16］。

圖4 13例Gitelman綜合征患兒的初診年齡與初始維持口服鉀劑量

圖5 13例Gitelman綜合征患兒的隨訪年齡與目前需鉀量

3.GS的治療與預(yù)后

GS 治療以對(duì)癥治療為主，目的是糾正電解質(zhì)紊亂，緩解臨床癥狀，減輕對(duì)生活質(zhì)量的影響。首先，鼓勵(lì)患者增加鈉鹽的攝入。其次，口服或者靜脈補(bǔ)鉀和∕或補(bǔ)鎂。且需要個(gè)體化劑量終身補(bǔ)充。本研究13 例患兒中，急性期均使用靜脈補(bǔ)鉀，血鉀升至正常水平后開(kāi)始口服補(bǔ)鉀維持，54%患兒聯(lián)合螺內(nèi)酯保鉀，15%聯(lián)合鎂劑口服。堅(jiān)持規(guī)律治療的10例患兒血鉀均維持在3.0 mmol∕L 以上，血鎂在0.5 mmol∕L以上，且未再出現(xiàn)自覺(jué)癥狀。病例10、11、13在10歲后未規(guī)律治療，血鉀波動(dòng)在3.0 mmol∕L 以下，均出現(xiàn)乏力等癥狀反復(fù)。從隨訪數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，年齡越大，其公斤體質(zhì)量的需鉀量逐漸下降，甚至有些年長(zhǎng)兒僅僅是高鉀飲食即可維持血鉀稍低于正常水平而不出現(xiàn)癥狀。但年齡小的患兒往往需要更高的額外補(bǔ)鉀量。在本研究中，矮小癥是一個(gè)不少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，占23%，這與以往認(rèn)為GS 很少出現(xiàn)身材發(fā)育遲緩的觀點(diǎn)不同［10］。GS 患兒的身材發(fā)育遲緩與長(zhǎng)期的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)碾娊赓|(zhì)補(bǔ)充及糾正酸堿平衡紊亂后大部分患兒可出現(xiàn)明顯的生長(zhǎng)追趕。早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委熓潜苊馍聿陌〉挠行Т胧?7-18］。在本研究13例患兒中，糾正電解質(zhì)水平紊亂后，除了病例4隨訪時(shí)身高SDS 較初診時(shí)落后外，其余患兒均有出現(xiàn)生長(zhǎng)追趕。而值得一提的是，病例4 患兒其遺傳身高明顯低于正常人群及其初診時(shí)的身高SDS，這可能是造成這一結(jié)果的關(guān)鍵因素。如果內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，生長(zhǎng)速度沒(méi)有明顯改善的患兒，應(yīng)完善生長(zhǎng)激素（GH）激發(fā)試驗(yàn)來(lái)判斷是否存在生長(zhǎng)激素缺乏［19-20］。GS患兒的電解質(zhì)紊亂需要個(gè)體化及終身治療，停止用藥會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)，增加嚴(yán)重并發(fā)癥及急診事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患兒的心理狀態(tài)、長(zhǎng)期生活質(zhì)量造成影響。

綜上，乏力為GS患兒最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。GS患兒需要終身治療，規(guī)律治療患兒預(yù)后良好。GS 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需要進(jìn)行詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合基因檢測(cè)，診斷及規(guī)范管理對(duì)改善患兒的長(zhǎng)期預(yù)后及生活質(zhì)量意義重大。由于本組單中心研究樣本量過(guò)小，所得出的結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖6 13例Gitelman綜合征患兒的初診、隨訪、遺傳身高標(biāo)準(zhǔn)差積分（SDS）

作者貢獻(xiàn)聲明陳杰梅：資料收集，數(shù)據(jù)分析，論文撰寫(xiě)；鄭躍杰、高曉潔：構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文修訂；南曉娟：資料收集