劉 陽,龔有文,楊 索,諶永毅

安寧療護(hù)是以終末期病人和家屬為中心,采取多學(xué)科團(tuán)隊合作模式為其提供生理、心理、精神及社會層面全方位的支持和照護(hù)[1]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》[2]中明確指出,要加強安寧療護(hù)能力建設(shè),加快制定安寧療護(hù)人才培養(yǎng)的有關(guān)政策。安寧療護(hù)護(hù)士作為安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的攻堅力量,了解其工作真實體驗及遇到的困難有助于幫助護(hù)士更好的臨床實踐[3]。目前國內(nèi)外對安寧療護(hù)護(hù)士的研究多傾向于護(hù)士對安寧療護(hù)的知識[4]、態(tài)度[5-6]和實踐水平[7],多為量性研究。因此,本研究采用質(zhì)性研究方法,探索其實踐能力包括的內(nèi)涵,以提高安寧療護(hù)護(hù)士解決困難的能力,為安寧療護(hù)護(hù)士培訓(xùn)體系的構(gòu)建提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取目的抽樣法,于2022年12月—2023年3月選取湖南省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院安寧療護(hù)護(hù)士、醫(yī)生、病人為研究對象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):在職在崗的注冊護(hù)士;從事安寧療護(hù)的工作年限≥1年;知情并同意參與本研究。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn):調(diào)查期間在該醫(yī)院進(jìn)修、未在崗的護(hù)士。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn):從事安寧療護(hù)時間≥1年;知情并同意參與本研究。醫(yī)生排除標(biāo)準(zhǔn):調(diào)查期間在該醫(yī)院進(jìn)修、未在崗的醫(yī)生。病人納入標(biāo)準(zhǔn):病人年齡≥18歲;經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)確診為癌癥且預(yù)計生存期小于6個月;意識清楚,語言溝通無障礙者;知情并同意參與本研究。以信息飽和原則確定樣本量,本研究共訪談安寧療護(hù)護(hù)士15人,醫(yī)生4人,病人9人,護(hù)士編號以N表示,醫(yī)生編號以D表示,病人編號以P表示,一般資料見表1～表3。

表1 受訪護(hù)士一般資料(n=15)

表2 受訪醫(yī)生一般資料(n=4)

表3 受訪病人一般資料(n=9)

1.2 研究方法

1.2.1 擬訂訪談提綱

在廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn),預(yù)訪談及小組討論的基礎(chǔ)上確定訪談提綱。護(hù)士訪談提綱:1)為滿足終末期病人和家屬的需求,您認(rèn)為在安寧療護(hù)實踐中護(hù)士應(yīng)該具備哪些能力?2)您認(rèn)為作為一名安寧療護(hù)護(hù)士需要具備什么樣的特質(zhì)或素養(yǎng)?3)您在安寧療護(hù)工作中遇到過什么困難?4)您認(rèn)為在安寧療護(hù)實踐中目前在哪些方面還需要加強?醫(yī)生訪談提綱:1)您認(rèn)為在安寧療護(hù)實踐中護(hù)士應(yīng)該具備哪些能力?2)您認(rèn)為作為一名安寧療護(hù)護(hù)士需要具備什么樣的特質(zhì)或素養(yǎng)?3)您對安寧療護(hù)的發(fā)展有什么建議?病人訪談提綱:1)您最看重護(hù)士的哪些品質(zhì)?2)您覺得護(hù)士最重要的能力是什么?3)您想要護(hù)士幫助您解決什么方面的問題?

1.2.2 資料收集方法

本研究采用描述性質(zhì)性研究進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式一對一訪談收集資料,訪談地點均選擇科室休息室,環(huán)境安靜且無人干擾。正式訪談前進(jìn)行自我介紹并向受訪者解釋研究目的及意義,且承諾訪談內(nèi)容遵循保密原則,征得受訪者同意后簽署知情同意書。正式訪談時全程保持同步錄音,訪談過程中認(rèn)真傾聽,選擇合適的時機進(jìn)行適當(dāng)追問,避免進(jìn)行誘導(dǎo)式提問,觀察并記錄受訪者的面部表情和肢體動作等。每位受訪者訪談時間不超過45 min。確定訪談資料無新信息出現(xiàn)時結(jié)束訪談。

1.2.3 資料分析方法

訪談結(jié)束24 h內(nèi)由2名研究者反復(fù)聆聽訪談錄音,結(jié)合訪談筆記和回憶訪談情景,將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字。采用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析,出現(xiàn)異議時與第三人商討,直至達(dá)成一致。主要步驟:1)提取有意義的陳述內(nèi)容;2)對反復(fù)出現(xiàn)的陳述、事物、現(xiàn)象進(jìn)行編碼、歸類,產(chǎn)生主題;3)將編碼后的主題匯集寫出詳細(xì)無遺漏的描述;4)辨別相似主題,升華概念;5)將原始轉(zhuǎn)錄資料反饋至受訪者處確保內(nèi)容真實性,根據(jù)最終的資料構(gòu)建主題與亞主題。

2 結(jié)果

本研究共提煉出專業(yè)照護(hù)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、個人特質(zhì)及專業(yè)發(fā)展能力4個主題及10個亞主題。

2.1 主題1:專業(yè)照護(hù)能力

專業(yè)照護(hù)能力是安寧療護(hù)護(hù)士需要具備的實踐能力之一,專業(yè)照護(hù)能力主題主要包括舒適照護(hù)、癥狀控制、心理精神護(hù)理、社會支持及遺體護(hù)理5個亞主題。1)舒適照護(hù):安寧療護(hù)工作并不是簡單的操作與技術(shù),而是以提高病人生命質(zhì)量為使命,更注重“以人為本”。N15:“如果病人有身體上的不舒適,就算有再多的理念和心理方面支持他都無法感受當(dāng)下,床上洗頭、擦澡、傷口的清理等都能提高病人的舒適度?！盤3:“給我洗了頭后我全身都特別舒服,心情不知道好了多少?！?)癥狀控制:終末期病人往往存在多種并發(fā)癥,安寧療護(hù)護(hù)士的首要任務(wù)是有效控制病人癥狀。D2:“其實我們重要的還是要解決病人生理上的不適,比如晚期肺癌病人會有疼痛、呼吸困難這些癥狀?！盢3:“我們要及時解決病人晚期的癥狀,例如潰瘍、惡臭等問題,能降低其病恥感?！盤2:“只要我身上不痛,要我干什么都行?！?)心理精神護(hù)理:安寧療護(hù)護(hù)士需密切關(guān)注病人和家屬心理、精神方面的動態(tài)變化。N1:“他要治愈比較困難,情緒比較低落?！盢14:“他的病程中難免有很多負(fù)面情緒,比如不吃飯、默不作聲等?！盌1:“我覺得護(hù)士需要仔細(xì)觀察病人的情緒變化,防止意外的發(fā)生?！盢5:“精神方面的關(guān)注度也比較高,例如沙盤游戲、接納承諾療法、安心卡等都是接近病人、為他整理心愿所需要的。”P4:“我一檢查直接就說是晚期,我不明白為什么會發(fā)生在我身上(哭泣)。”P7:“我想不開的時候就找護(hù)士聊天,心里就舒服了。”P9:“現(xiàn)在只能躺在床上被人伺候,完全沒有一點用,什么事都做不了?！?)社會支持:能準(zhǔn)確、全面評估病人和家屬的社會需要并給予相應(yīng)支持也很重要。N3:“比如說家里困難的可能協(xié)助他使用輕松籌的平臺,還有家屬或身邊的朋友的支持?！盢4:“有些項目涉及收費問題,醫(yī)保政策暫時還不支持報銷,所以病人不愿意接受?！盤1:“我1個月做1次化療,1年下來就是十幾萬元,實在沒錢治了(搖頭)。”5)遺體護(hù)理:溫柔對待病人尸體,適當(dāng)給予家屬安慰。N7:“病人去世后整理好衣物,清理干凈,注意儀容、儀表。”N13:“做尸體護(hù)理的時候讓家屬在旁邊參與,動作一定要輕柔,就像對普通病人那樣,家屬也會得到一些安慰。”

2.2 主題2:溝通協(xié)調(diào)能力

加拿大等國家提出[8]溝通協(xié)調(diào)能力是安寧療護(hù)護(hù)士必備的能力之一,溝通協(xié)調(diào)能力主題包括病情告知、生命教育及團(tuán)隊合作3個亞主題。1)病情告知:在安寧療護(hù)實踐中病情告知已經(jīng)成為安寧療護(hù)從業(yè)人員的一項必備技能。N2:“病人不知曉自己的病情前還能積極配合治療,對有些病人一旦把真實病情告訴他,相當(dāng)于唯一的希望崩塌了?！盌4:“有好多家屬從病人疾病開始到終末期其實都瞞著,怕病人知道真實病情后不想活了。”2)生命教育:生命的逝去是所有接受安寧療護(hù)的病人和家屬需要面對的,而與其正確談?wù)撋朗悄壳安糠肿o(hù)士所面臨的難題。N3:“每當(dāng)我要病人或者家屬回答關(guān)于生死相關(guān)問題的時候,大多數(shù)人是回避的,大家會比較忌諱?！盢14:“因為以前很多人很避諱這種話題,導(dǎo)致病人很匆忙地接受人生最后的來臨?！?)團(tuán)隊合作:多學(xué)科合作是安寧療護(hù)的特色之一,良好的團(tuán)隊協(xié)作能力可以提高安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量。D3:“安寧療護(hù)不是靠一個人就能做起來,需要有團(tuán)隊協(xié)作的能力?！盢15:“護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊成員和病人之間的橋梁,發(fā)現(xiàn)問題要聽取團(tuán)隊成員的意見,懂得跟別人合作的重要性?！?/p>

2.3 主題3:個人特質(zhì)

個人特質(zhì)屬于個體深層特征,無法采取特定指標(biāo)進(jìn)行量化分析,對安寧療護(hù)護(hù)士的長遠(yuǎn)發(fā)展意義重大。個人特質(zhì)主題包括人文關(guān)懷能力和自我疏導(dǎo)能力。1)人文關(guān)懷能力:安寧療護(hù)護(hù)士需熱愛安寧療護(hù)事業(yè),認(rèn)同其理念,具備愛心、同理心及奉獻(xiàn)精神。N10:“首先你自己要熱愛這份工作才能做好這份工作,并不是所有人都能勝任這份工作?！盢5:“就是多站在病人的一些角度,病人遭受的我們是想象不出來的,只能說我們盡我們所能去理解他們。”N13:“最重要的就是有一部分能跟他們在統(tǒng)一戰(zhàn)線的感覺,我們能共同抵抗疾病,共同面對死亡。”P3:“我希望護(hù)士能認(rèn)真聽我說話,不要總是問一樣的問題。”P5:“她每天來給我打針都是笑瞇瞇的,我看著覺得很舒服(笑)。”2)自我疏導(dǎo)能力:面對自己長期陪伴的病人去世或受家屬負(fù)面情緒的感染,部分安寧療護(hù)護(hù)士存在悲傷情緒,難以剝離。N11:“我們跟病人慢慢熟悉了后,對他們的那種感情啊,很多都很難去割舍,甚至病人去世時候的話,就是無法從悲傷的情緒當(dāng)中抽離?！盢2:“對一些護(hù)士有時候就是經(jīng)常碰到去世的病人,經(jīng)驗可能不足,會有一些情緒或者心理上的問題?！?/p>

2.4 主題4:專業(yè)發(fā)展能力

安寧療護(hù)護(hù)士肩負(fù)安寧療護(hù)學(xué)科發(fā)展的重任,需具備一定的專業(yè)發(fā)展能力。N9:“我們要樹立終身學(xué)習(xí)的理念,了解國際前沿的知識,能為學(xué)科發(fā)展做貢獻(xiàn)?！盢6:“我們平常會做一些告白會或者茶話會,在這個過程當(dāng)中需要對物理環(huán)境進(jìn)行布置,人文環(huán)境的設(shè)置。”N12:“一個好的學(xué)科發(fā)展離不開科研,我們非常鼓勵課題的申報和專利成果的轉(zhuǎn)化?！?/p>

3 討論

3.1 專業(yè)照護(hù)能力是安寧療護(hù)實踐的基石

安寧療護(hù)護(hù)士是終末期病人的專業(yè)照護(hù)者,專業(yè)照護(hù)能力不足可能導(dǎo)致癥狀管理不良,生活質(zhì)量較低[9]。安寧療護(hù)實踐指南[10]指出護(hù)士在病人和家屬的全方位照護(hù)中發(fā)揮重要作用,強調(diào)對于安寧療護(hù)醫(yī)護(hù)人員基本專業(yè)技能的培訓(xùn)。本研究訪談結(jié)果顯示對病人實施身、心、社、精四位一體全方位的照護(hù)是安寧療護(hù)護(hù)士需要掌握的基本臨床護(hù)理能力,這與An等[3]研究結(jié)果一致。因此,安寧療護(hù)護(hù)士不光要注重癥狀控制的能力,更應(yīng)加強心理精神護(hù)理能力。

3.2 溝通協(xié)調(diào)能力是安寧療護(hù)實踐的保障

安寧療護(hù)護(hù)士良好的溝通能力被視為實現(xiàn)高水平安寧療護(hù)實踐的核心因素之一[11]。對護(hù)士來說,缺乏時間和溝通技巧會導(dǎo)致與病人和家屬溝通不足[12];對病人來說,死亡話題的文化禁忌、對死亡認(rèn)知的淡薄可能會阻礙他們與醫(yī)護(hù)人員的交流,這與陽佩等[13]的研究結(jié)果類似。安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)以我國傳統(tǒng)文化背景為基礎(chǔ),結(jié)合個體差異學(xué)習(xí)病情告知的技巧,靈活應(yīng)對病人得知病情的反應(yīng),助其科學(xué)認(rèn)知死亡;應(yīng)確保團(tuán)隊成員理念相符,均了解病人病情、治療手段和護(hù)理計劃等,改善病人和家屬及其他團(tuán)隊成員之間的共同決策。

3.3 個人特質(zhì)是安寧療護(hù)護(hù)士的重要隱形特征

面對長期遭受生理和心理痛苦的病人和即將失去親人的家屬,有效的傾聽,足夠的同理與共情,可幫助安寧療護(hù)護(hù)士與病人和家屬情感的建立,這與張慧芝等[14]的研究結(jié)果一致。本次訪談中受訪對象一致提及自我疏導(dǎo)能力的重要性。作為接觸死亡最頻繁的人[15],其在照護(hù)終末期病人時難免存在恐懼、抑郁等負(fù)性情緒[16],內(nèi)在情感的耗竭可能影響其從業(yè)意愿,這與Horn等[17]的研究結(jié)果基本類似。因此,重視安寧療護(hù)護(hù)士的自我疏導(dǎo)能力,幫助反思自身經(jīng)歷,有助于減輕護(hù)士的職業(yè)倦怠[18],緩解負(fù)面壓力。由于個人特質(zhì)不易通過客觀指標(biāo)進(jìn)行分析,護(hù)理管理者應(yīng)重視并挖掘護(hù)士的隱形特征并對其進(jìn)行鼓勵,對于不同資歷的員工有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)。

3.4 專業(yè)發(fā)展能力是推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展的動力

安寧療護(hù)護(hù)士是推進(jìn)專科事業(yè)發(fā)展的主力軍[19],需積極參與并促進(jìn)安寧療護(hù)高質(zhì)量服務(wù)的發(fā)展。學(xué)科的發(fā)展離不開科研和創(chuàng)新,護(hù)士在照護(hù)全程需了解國際前沿,并能針對病人和家屬的需求和偏好提供最佳實踐。本次訪談中受訪對象一致提及物理人文環(huán)境建設(shè)和科研循證的重要性。管理者應(yīng)注重在職護(hù)士科研素養(yǎng)的繼續(xù)教育[3],鼓勵在職護(hù)士外出學(xué)習(xí),加強醫(yī)院的學(xué)習(xí)環(huán)境有利于提高安寧療護(hù)服務(wù)水平[20]?？山梃b國外權(quán)威的教育資源,打造符合我國國情的實踐培訓(xùn)課程和體系,以滿足不同病人高層次需求,促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)同質(zhì)化、高水平的發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法,從護(hù)士、醫(yī)生、病人多維角度入手發(fā)現(xiàn)安寧療護(hù)護(hù)士實踐能力具有可塑性和可變性。提出安寧療護(hù)護(hù)士培訓(xùn)今后可從專業(yè)照護(hù)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、個人特質(zhì)、專業(yè)發(fā)展能力等方面著手,以提高安寧療護(hù)護(hù)士解決困難的能力,促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。