趙書陽 丁建明 劉曉明 代麗萍

（濮陽市人民醫(yī)院內鏡室，河南 濮陽 457000）

隨著生活水平的提高，人們的飲食結構也不斷的調整變化，導致結直腸癌（Colorectal cancer，CRC）在我國發(fā)病率逐年升高。據(jù)統(tǒng)計，在我國每年結直腸癌發(fā)病人數(shù)約達25萬人，死亡人數(shù)達到14萬人，給社會造成嚴重的影響[1]。早期結直腸癌的臨床癥狀表現(xiàn)為左下腹反復疼痛、頻繁便意以及少量便血等癥狀[6]。晚期結直腸癌死亡率高，生存率不足10%，所以及早發(fā)現(xiàn)并診治對提高患者臨床療效具有重要意義[1]。目前臨床上主要的治療方法為內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）[2]。有文獻報道ESD是一種新型的微創(chuàng)手術，其與傳統(tǒng)內鏡下黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection，EMR）等手術方法比較，ESD具有并發(fā)癥少、清除率高、術后傷口小等優(yōu)點，但對臨床醫(yī)師的操作技術要求更高，且手術時間長、術中穿孔、術中或術后出血的風險更高[3]。并且，遲發(fā)性出血（Delayed post polypectomy bleeding，DPPB）是ESD嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生遲發(fā)性出血時可能會危及患者的生命。因此，本文用回顧性分析探討早期CRC患者在行ESD術后發(fā)生遲發(fā)性出血相關的影響因素，為臨床采取針對性干預措施，改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年01月-2021年01月期間收治的早期結直腸癌患者98例，所有患者均經(jīng)手術病理檢查確診。其中男性56例，女性42例，年齡35-80歲，平均年齡（65.38±13.81）歲；術前所有患者均遵醫(yī)囑口服抗凝及抗血小板聚集等藥物，服用至術前5 d 停藥，行ESD術后再照常使用相關抗血小板和抗凝等藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

納入標準：臨床資料完整；符合《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》診斷標準[4]；完全配合本研究者；無淋巴結及遠處轉移者；排除標準：已行化療或手術者；病灶位置已浸潤固有肌層。

1.2 方法

1.2.1 ESD治療方法

在內鏡下對病灶位置進行準確定位，將腎上腺素等混合溶液在病灶黏膜下進行注射，并將局部病灶組織抬舉起來，用電刀把黏膜的病變與肌肉分離開，分開之后用電刀把病灶組織從肌肉層上剝離下來，完全剝離后把病灶組織拿出體外。手術中，對切除區(qū)域的出血點進行電凝止血，大血管進行夾閉。手術結束后，退出內鏡，并將腸道內殘留的糞便和氣體清除。

1.2.2 ESD術后延遲性出血的判定標準及分組

觀察患者ESD術后是否發(fā)生延遲性出血的情況，詳細延遲性出血判定標準如下：術后14 d左右出現(xiàn)貧血貌及體征，包括暈厥、嘔血和黑便等表現(xiàn)，且血紅蛋白小于20 g·L-1，心率大于120次·min-1或收縮壓小于90 mmHg。

1.2.3 基線資料收集

設計基線資料收集表，收集患者的性別、年齡（歲）、合并癥、腫瘤大小（cm）、腫瘤數(shù)量（個）、腫瘤形態(tài)、病理、病灶位置、纖維化程度、術中明顯出血、操作者是否熟練等基線資料。

1.3 觀察指標

患者ESD術后發(fā)生延遲性出血的情況；出血組和未出血組的基線資料對比；早期結直腸癌ESD術后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

將采用SPSS18.0處理軟件對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料使用平均數(shù)±標準差（±SD）表示，兩兩間數(shù)據(jù)使用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；早期結直腸癌ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素分析采用多因素logistic回歸分析；所有數(shù)據(jù)均用P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察患者ESD術后發(fā)生延遲性出血的情況

98例早期結直腸癌患者ESD術后92例患者未發(fā)生延遲性出血（93.87%），6例患者發(fā)生延遲性出血（6.12%），差異對比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 出血組和未出血組的基線資料對比

早期結直腸癌ESD術后發(fā)生延遲性出血的危險因素與病灶的位置、纖維化程度、術中出血及操作者熟練度等方面有關（P＜0.05）。見表1。

2.3 早期結直腸癌ESD術后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析結果

將病灶位置、纖維化程度、術中明顯出血、操作者是否熟練（P＜0.05）的單因素指標為自變量，以是否術后遲發(fā)性出血為應變量納入多因素分析。見表2。結果顯示病灶位置和纖維化嚴重程度是早期結直腸癌ESD術后發(fā)生延遲性出血的獨立危險因素，見表3。

表3 早期結直腸癌ESD術后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析結果

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，在我國每年結直腸癌發(fā)病人數(shù)約達25萬人，死亡人數(shù)達到14萬人，給社會造成嚴重的影響[1]。結直腸癌的誘發(fā)因素與高蛋白、高油脂、低膳食纖維飲食、炎癥刺激等有關。早期結直腸癌的臨床癥狀表現(xiàn)為左下腹反復疼痛、頻繁便意以及少量便血等癥狀[5]。

ESD是一種新型微創(chuàng)方法，它能夠及早剝離黏膜和黏膜下層的早癌或癌前病變，相比于EMR它具有更好的切除率和臨床療效，然而遲發(fā)性出血是ESD嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生遲發(fā)性出血時可能會危及患者的生命[6]。本研究結果顯示98例早期結直腸癌患者ESD術后92例未發(fā)生延遲性出血（93.87%），6例發(fā)生延遲性出血（10.52%），且出血發(fā)生后所有患者均在內鏡下止血成功，可見ESD術的療效顯著，能有效降低臨床死亡率，保障患者生命，提高臨床療效。本研究結果顯示早期結直腸癌ESD術后延遲性出血的危險因素與病灶部位纖維化程度、術中出血量和操作者熟練度有關。結直腸發(fā)生遲發(fā)性出血的人數(shù)比例中，病灶位置在其占比最多，早期結直腸癌ESD術后遲發(fā)性出血的危險因素分析采用多因素logistic回歸分析，其獨立危險因素與病灶的位置有關[7]。原因是因為結直腸中有豐富供血的動靜脈叢，且管徑較大，導致手術難度增加，術中出血風險增高，術中出血點電凝不確切，導致術后發(fā)生遲發(fā)性出血的風險增大。研究結果表明，纖維化嚴重程度也是遲發(fā)性出血的獨立危險因素[8]?？赡芤驗椴≡钗恢美w維程度嚴重，導致注射失敗。因此應做好ESD手術的術前準備，使病灶充分抬起，保證術中視野清晰，便于操作。在多種因素影響下，手術中是否有明顯出血、操作者是否熟練會導致ESD術后發(fā)生延遲性出血，但ESD術后遲發(fā)性出血的獨立危險因素不包括受術中是否有明顯出血，以及操作者是否熟練這兩種因素。由于結直腸的構造復雜，導致ESD手術操作增加了困難，所以ESD術應由熟練度高的醫(yī)師進行操作，充分對創(chuàng)面出血點進行電凝血處理，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所訴，ESD術治療早期結直腸癌患者能幫助提高臨床療效，病灶位置和纖維化嚴重程度是早期結直腸癌ESD術后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨立危險因素。建議ESD術由熟練度高的醫(yī)師操作，減少術中出血量，術后加強對患者病情監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血需及時采取止血措施。