李秀娟

（息縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464300）

未足月胎膜早破（PPROM）是指孕37w前發(fā)生胎膜破裂，目前病因未明確，可導(dǎo)致羊水過(guò)少、臍帶受壓、宮腔感染等，從而引起早產(chǎn)、胎兒窘迫等，嚴(yán)重可造成胎死宮內(nèi)等不良母嬰結(jié)局[1]。研究發(fā)現(xiàn)， GDM孕婦由于體內(nèi)血糖長(zhǎng)期處于較高水平，胎盤(pán)血液循環(huán)受到影響，PPROM發(fā)生率明顯高于正常孕婦[2]。隨著飲食結(jié)構(gòu)變化，妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)病率日益升高，若不進(jìn)行有效控制血糖，容易增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，GDM已成為國(guó)內(nèi)外臨床重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一[3]。明確GDM孕婦發(fā)生PPROM的相關(guān)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床及時(shí)干預(yù)具有積極意義。維生素C（VC）作為一種水溶性維生素以及抗氧化劑，在免疫調(diào)節(jié)、抗炎和代謝中有重要作用。有研究證實(shí)，VC對(duì)II型糖尿病具有重要防治作用，VC低水平孕婦發(fā)生GDM風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。但VC是否影響GDM孕婦發(fā)生PPROM的相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究主要觀察分析GDM孕婦發(fā)生PPROM的影響因素，從而為預(yù)防GDM孕婦發(fā)生PPROM提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月息縣人民醫(yī)院收治的110例GDM患者作為研究對(duì)象。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：GDM符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)確診；入選GDM孕婦年齡≥20歲；單活胎；孕周在28-36 w；孕前無(wú)糖尿病、高血壓等；均于本院產(chǎn)檢，并成功完成分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形；合并凝血功能障礙；合并認(rèn)知功能障礙；合并高血壓；合并心、肝、腎功能?chē)?yán)重不全；合并甲狀腺功能異常；合并嚴(yán)重外傷。本研究經(jīng)過(guò)息縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PPROM評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及分組

GDM孕婦發(fā)生PPROM均依據(jù)《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[6]：在孕37 w前陰道有液體流出，窺陰器檢查見(jiàn)混有胎脂和羊水自子宮頸口流出，經(jīng)檢查陰道分泌物pH值＞6.5，陰道液涂片檢查發(fā)現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶，用0.1%～0.5%硫酸尼羅蘭染色，查見(jiàn)桔黃色胎兒上皮細(xì)胞。將符合上述情況的患者納入發(fā)生PPROM組，剩余納入未發(fā)生PPROM組。

1.2.2 基線資料采集

由研究人員設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷填寫(xiě)表，查閱資料，記錄入選GDM孕婦相關(guān)資料：一般資料：包括年齡、孕周、末次產(chǎn)檢體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）、孕次、產(chǎn)次、高齡產(chǎn)婦（是/否）、分娩方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）、居住地（農(nóng)村/城市）、文化程度（初中及以下/高中或中專(zhuān)/大專(zhuān)及以上）、人工終止妊娠史（有/無(wú)）、瘢痕子宮（是/否）、合并生殖道感染（是/否）、胎盤(pán)前置（是/否）、胎位異常（是/否，妊娠32 w后經(jīng)腹部或陰道超聲檢查證實(shí)為胎位異常）、孕24-28 w糖耐量測(cè)試服糖前及服糖后1 h、2 h血糖水平。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

采集GDM孕婦在入組時(shí)第一次產(chǎn)檢的空腹肘靜脈血6 mL，分別置于2個(gè)試管中（每個(gè)試管3 mL），其中一個(gè)試管以3000 r·min-1的速率離心10 min，離心半徑為10 cm，取血清，采用高效液相色譜法測(cè)定血清維生素C（VC）水平；采用親和色譜法測(cè)定另一管血液中糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）水平，試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物公司，操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料均行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用±SD表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)GDM孕婦發(fā)生PPROM的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM孕婦PPROM發(fā)生情況

110例GDM患者經(jīng)評(píng)估，發(fā)生PPROM共17例，占比為15.45%（17/110）；未發(fā)生PPROM共93例，占比為84.55%（93/110）。

2.2 發(fā)生PPROM組與未發(fā)生PPROM組的GDM孕婦基線資料

發(fā)生PPROM組合并生殖道感染、胎位異常占比高于未發(fā)生PPROM組，血清VC水平低于未發(fā)生PPROM組（P＜0.05）；組間年齡、居住地、文化程度、人工終止妊娠史、瘢痕子宮、胎盤(pán)前置、HbA1c等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組GDM孕婦基線資料比較（±SD或n(%)）

表1 兩組GDM孕婦基線資料比較（±SD或n(%)）

基線資料 發(fā)生PPROM組(n=17)未發(fā)生PPROM組(n=93) 統(tǒng)計(jì)值 P年齡(歲) 28.25±2.12 27.36±2.28 t=1.495 0.138孕周 32.35±2.18 31.96±2.12 t=0.705 0.482末次產(chǎn)檢BMI(kg·m-2) 25.76±0.66 25.54±1.04 t=1.172 0.250孕次 2.00±0.61 2.05±0.67 t=0.310 0.757產(chǎn)次 0.94±0.66 1.03±0.68 t=0.508 0.612高齡產(chǎn)婦 是 3(17.65) 8(8.60) χ2=1.306 0.253否 14(82.35) 85(91.40)分娩方式 順產(chǎn) 11(64.71) 65(69.89) χ2=0.181 0.670剖宮產(chǎn) 6(35.29) 28(30.11)居住地 農(nóng)村 7(41.18) 30(32.26) χ2=0.512 0.474城市 10(58.82) 63(67.74)文化程度初中及以下 3(17.65) 14(15.05)Z=0.508 0.611高中或中專(zhuān) 8(47.06) 40(43.01)大專(zhuān)及以上 6(35.29) 39(41.94)人工終止妊娠史 有 9(52.94) 58(62.37) χ2=0.536 0.464無(wú) 8(47.06) 35(37.63)瘢痕子宮 是 4(23.53) 26(27.96) χ2=0.007 0.936否 13(76.47) 67(72.04)合并生殖道感染 是 12(70.59) 37(39.78) χ2=5.521 0.019否 5(29.41) 56(60.22)胎盤(pán)前置 是 1(6.88) 7(7.53) χ2=0.072 0.789否 16(94.12) 86(92.47)胎位異常 是 9(52.94) 18(19.35) χ2=7.035 0.008否 8(47.06) 75(80.65)血清VC(μg·mL-1) 4.25±1.23 5.86±1.45 t=4.300 ＜0.001 HbA1c(%) 7.21±0.53 7.16±0.49 t=0.382 0.703服糖前血糖(mmol·L-1) 6.14±0.67 6.08±0.60 t=0.381 0.704服糖1 h后血糖(mmol·L-1) 10.91±0.36 10.92±0.44 t=0.077 0.938服糖2 h后血糖(mmol·L-1) 9.40±0.35 9.39±0.44 t=0.153 0.879

2.3 GDM孕婦發(fā)生PPROM影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

將2.1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（合并生殖道感染、胎位異常、血清VC）納入作為自變量并賦值（自變量賦值與說(shuō)明見(jiàn)表2-1），將GDM孕婦PPROM發(fā)生狀況作為因變量（“1”=發(fā)生，“0”=未發(fā)生），經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并生殖道感染、胎位異常均可能是GDM孕婦發(fā)生PPROM的危險(xiǎn)因素，血清VC高表達(dá)是其保護(hù)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2-2。

表2 -1 自變量賦值與說(shuō)明

3 討論

PPROM作為GDM孕婦常見(jiàn)并發(fā)癥之一，胎兒失去保護(hù)屏障后，致病菌可直接侵入母體宮腔與血液循環(huán)，引起宮腔感染，危及母嬰生命安全[7-8]。因此，探尋導(dǎo)致GDM孕婦發(fā)生PPROM的其他相關(guān)因素具有重要意義。本研究經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并生殖道感染、胎位異常、低血清VC水平均可能是GDM孕婦發(fā)生PPROM的危險(xiǎn)因素。分析原因如下：①合并生殖道感染：合并生殖道感染的GDM孕婦子宮頸和陰道間存在大量病原菌、微生物，可降解胎膜細(xì)胞外的基質(zhì)，降低胎膜彈性，同時(shí)還會(huì)引起羊水中電解質(zhì)紊亂，破壞胎膜結(jié)構(gòu)完整性，使胎膜易發(fā)生破裂[9]。②胎位異常：孕晚期少數(shù)胎兒發(fā)生臀位、頭盆不稱等異常，使骨盆與胎先露部間隙增加，導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓力升高，胎膜受力不均，同時(shí)宮內(nèi)壓升高還會(huì)引起盆腔血管受壓，引發(fā)宮縮，致使羊膜向?qū)m口延伸最終誘發(fā)PPROM[10]。③低血清VC水平：VC可以促進(jìn)機(jī)體膠原蛋白形成；當(dāng)其水平過(guò)低時(shí)可引起胎膜中膠原蛋白含量降低，導(dǎo)致膠原纖維合成不足，降低胎膜中膠原蛋白水平，增加PPROM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。綜上所述，GDM患者發(fā)生PPROM風(fēng)險(xiǎn)偏高，合并生殖道感染、胎位異常、低血清VC水平均可能是GDM孕婦發(fā)生PPROM的危險(xiǎn)因素。因此，臨床應(yīng)針對(duì)上述影響因素制定有效干預(yù)方案，以改善母嬰妊娠結(jié)局。