張世奇

（河南襄城縣人民醫(yī)院普外科二病區(qū)，河南 許昌 461700）

胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，與飲食、地域、幽門(mén)螺桿菌感染等因素有關(guān)，早期胃癌通常無(wú)典型癥狀，多少確診時(shí)已發(fā)展至中晚期。目前，手術(shù)是治療胃癌患者的首選方式，而理想的手術(shù)入路不僅可將患者腫瘤病灶清除，還可促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，降低患者術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)率[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡因具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等特點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于胃癌患者的胃切除術(shù)治療中[2]。其中腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)是治療胃癌的一種有效手段，但由于胃癌手術(shù)解剖較為復(fù)雜，淋巴結(jié)清掃難度較大，器械操作范圍也存在一定局限性，因此需尋求合適的手術(shù)入路在保證手術(shù)視野的同時(shí)，利于術(shù)后恢復(fù)，降低患者術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)具有重要意義[1,2]。

左側(cè)與右側(cè)入路均是腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的常規(guī)手術(shù)入路，但目前關(guān)于這兩種手術(shù)入路在胃癌患者中的具體應(yīng)用效果尚無(wú)統(tǒng)一定論。鑒于此，本研究分析對(duì)比不同入路下腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)在胃癌患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；仡櫺允占?018-05-2020-10本院采用左側(cè)入路腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療的37例胃癌患者的臨床資料，將其納入A組；另收集同期襄城縣人民醫(yī)院采用右側(cè)入路腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療的37例胃癌患者的臨床資料，將其納入B組。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》[3]中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)麻醉、手術(shù)禁忌癥；③行超聲或CT檢查胃癌無(wú)轉(zhuǎn)移；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史患者；②重要臟器功能損傷患者；③術(shù)前檢查腫瘤侵犯周?chē)K器患者。其中A組男21例，女16例；年齡40-69歲，平均（55.63±3.27）歲；腫瘤直徑2-8cm，平均（4.55±1.19）cm；病理分期：I期14例，Ⅱ期23例。B組男25例，女12例；年齡43-70歲，平均（56.08±3.29）歲；腫瘤直徑2-8 cm，平均（4.58±1.21）cm；病理分期：I期12例，Ⅱ期25例。兩組一般資料對(duì)比（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 A組

A組行左側(cè)入路腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。前期操作：術(shù)前實(shí)施全麻，對(duì)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，建立氣腹，維持腹內(nèi)壓為12-15 mmHg。置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹部，于右側(cè)鎖骨中線(xiàn)平齊位置作切口，置入12 mm的Trocar作為手術(shù)主操作孔。左側(cè)入路：向頭側(cè)掀起左側(cè)大網(wǎng)膜，在橫結(jié)腸上中緣偏左位置切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，分離大網(wǎng)膜到結(jié)腸脾區(qū)至脾下極，將胃大彎向右牽引，顯露脾靜脈，于胰尾處暴露出胃網(wǎng)膜左血管，并從根部離斷胃網(wǎng)膜左血管。預(yù)防性清掃第10組淋巴結(jié)與胃網(wǎng)膜左血管根部淋巴結(jié)；將胃短血管從根部離斷，清掃胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈淋巴結(jié)；緊貼脾動(dòng)脈干裸化胃后血管將血管離斷，清掃第11組淋巴結(jié)；于右側(cè)分離胃小彎，并完成胃小彎處淋巴結(jié)清掃，向左離斷肝胃韌帶，分離賁門(mén)脂肪淋巴結(jié)組織，清掃第1組與第3組淋巴結(jié)，最后離斷十二指腸；實(shí)施吻合術(shù)，重建消化道，留置胃管后關(guān)閉腹腔。

1.2.2 B組

B組行右側(cè)入路腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。前期操作與A組一致，右側(cè)入路：切開(kāi)大網(wǎng)膜適當(dāng)擴(kuò)展至肝區(qū)、結(jié)腸脾區(qū)，沿胃竇方向游離，切斷胃網(wǎng)膜右側(cè)動(dòng)靜脈，清掃第6組淋巴結(jié)；裸化并切斷十二指腸，牽起殘胃，剝離橫結(jié)腸系膜至胰腺上緣。提起胰腺被膜，下壓胰腺，拉直胃左動(dòng)脈，充分顯露出脾動(dòng)脈，然后到達(dá)胃后動(dòng)脈，清掃第11組淋巴結(jié)。將脾動(dòng)脈根部作為手術(shù)起點(diǎn)，沿腹腔動(dòng)脈清掃、裸化脾動(dòng)脈，結(jié)扎胃左動(dòng)靜脈，同時(shí)清掃第7組、第9組淋巴結(jié)。顯露并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左右血管，清掃胃網(wǎng)膜左血管根部與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部淋巴結(jié)；挑起肝左葉，清掃第1組、第3組淋巴結(jié)；實(shí)施吻合術(shù)，重建消化道，留置胃管后關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量與手術(shù)、出院時(shí)間。

1.3.2 胃癌復(fù)發(fā)情況

通過(guò)門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng)6 m，每2 m回院隨訪(fǎng)，1 m電話(huà)隨訪(fǎng)；比較兩組隨訪(fǎng)6 m的胃癌復(fù)發(fā)情況。

1.3.3 并發(fā)癥

記錄兩組術(shù)后切口感染、吻合口出血、十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以±SD表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

與B組相比，A組手術(shù)、出院時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更少（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 胃癌復(fù)發(fā)情況比較

隨訪(fǎng)6 m，A組共有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.51%（5/37），B組共有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.41%（2/37），但兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較n（%）

2.3 并發(fā)癥比較

A組術(shù)后發(fā)生1例切口感染，1例吻合口出血，1例十二指腸殘端瘺，發(fā)生率為8.11%（3/37），B組術(shù)后發(fā)生1例切口感染，1例吻合口出血，2例十二指腸殘端瘺，發(fā)生率為10.81%（4/37），但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較n（%）

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)與手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為胃癌的主要手術(shù)方式，多項(xiàng)研究證實(shí)腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌的治療中具有顯著的療效[4]。但由于胃癌手術(shù)解剖較為復(fù)雜，淋巴結(jié)清掃難度較大，器械操作范圍也存在一定局限性，因此需尋求合適的手術(shù)入路方式具有重要意義。左側(cè)與右側(cè)入路是腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的兩種常用入路，但目前針對(duì)這兩種術(shù)式在胃癌患者中的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步討論[5]。

本研究結(jié)果顯示，A組淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于B組，手術(shù)時(shí)間與出院時(shí)間長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量高于B組，說(shuō)明與左側(cè)入路相比，右側(cè)入路腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)可縮短胃癌患者手術(shù)時(shí)間與出院時(shí)間，增加患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量，并可降低患者術(shù)中出血量。

分析原因在于，腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)是一種醫(yī)師與助手高度配合的手術(shù)，左側(cè)入路需先由助手抬起胃體，由醫(yī)師完成淋巴結(jié)清掃術(shù)后再對(duì)十二指腸實(shí)施離斷操作，該種手術(shù)入路需消耗助手大量體力。對(duì)于解剖復(fù)雜、體重指數(shù)較高、腫瘤體積較大的胃癌患者，會(huì)延長(zhǎng)主操作醫(yī)師手術(shù)時(shí)間，助手容易產(chǎn)生手疲勞感，影響胃網(wǎng)膜血管穩(wěn)定性，損傷患者脾臟，導(dǎo)致患者術(shù)中出血量增加[6]。另一方面，醫(yī)師行淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，左側(cè)入路操作空間較小，由于醫(yī)師術(shù)野受限，無(wú)法徹底清掃淋巴結(jié)組織，因此左側(cè)入路淋巴結(jié)清掃數(shù)量較少[6]。而右側(cè)入路由于事先離斷十二指腸，避免助手術(shù)中產(chǎn)生手疲勞感，且助手向下?tīng)坷父]時(shí)，可使胃右血管與肝固有動(dòng)脈形成適當(dāng)角度，醫(yī)師行淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)清掃更為順利，可增加胃癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量，還能避免損傷患者肝固有動(dòng)脈，降低患者術(shù)中出血量，縮短患者手術(shù)時(shí)間，有利于促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[5,6]。

梁小娥[7]等研究表明，右側(cè)入路可降低患者術(shù)后胃癌復(fù)發(fā)率。但本研究中兩組并無(wú)顯著差異，考慮可能與本研究納入樣本例數(shù)較少有關(guān)。右側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)通過(guò)分步驟的手術(shù)操作，使手術(shù)過(guò)程更加規(guī)范化、程序化，利用特定的配合充分暴露手術(shù)區(qū)域，術(shù)中更容易尋找中結(jié)腸靜脈，且此入路的間隙內(nèi)結(jié)締組織疏松，更有利于分離橫結(jié)腸系膜前葉，降低了手術(shù)的難度，也提高了手術(shù)治療效果[8]。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無(wú)明顯差異，說(shuō)明左側(cè)與右側(cè)入路腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)均具備較高的安全性。

綜上所述，右側(cè)入路腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)可縮短胃癌患者手術(shù)時(shí)間與出院時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量，增加患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量，且左側(cè)與右側(cè)入路均具備較高的安全性，臨床可根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的手術(shù)入路。