李涵 胡永建 劉洋 譚浩鉛 趙明 劉俊英△

（1.周口市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 周口 466000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003）

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致合成、代謝、解毒和生物轉(zhuǎn)化功能嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群時，稱為肝衰竭[1]。

肝衰竭進展較快，內(nèi)科綜合治療效果有限和肝移植受器官來源限制，其病死率可高達50%-80%[2]。人工肝血液凈化技術(shù)（簡稱，人工肝治療）在肝衰竭的救治中具有重要作用，其通過模擬肝臟功能對肝衰竭患者的血液進行凈化，減輕肝臟負擔促進肝功能的恢復(fù)，基本技術(shù)包括血漿置換（Plasma exchange，PE）、血漿（血液）灌流（Hemoperfusion perfusion，PP）、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（Double plasma molecular adsorption system，DPMAS）、血漿透析濾過（Plasma diafiltration，PDF）、血液濾過（Hemofiltration，HF）、雙重濾過血漿置換（Double filtration plasmapheresis，DFPP）和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（Molecular absorbent recirculating system，MARS）等，臨床上常根據(jù)患者病情選擇上述一種或同時多種技術(shù)組合應(yīng)用[3]。本文回顧性分析了周口市中心醫(yī)院2019-2021年121例采取人工肝治療的肝衰竭病例臨床資料，以分析采取人工肝治療的肝衰竭病例流行病學(xué)特點及臨床特征，為人工肝治療肝衰竭提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料來源于本院2019年1月-2021年12月三年間住院并采取人工肝血液凈化治療患者的病歷數(shù)據(jù)，參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]篩選臨床診斷為肝衰竭、病歷資料完善的患者，共121例，數(shù)據(jù)來源真實、可靠。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 統(tǒng)計方法

整理病歷資料，采用Excel 2016進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，多組間計量數(shù)據(jù)采用方差分析進行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗或Fisher 確切檢驗進行統(tǒng)計分析。檢驗水準α=0.05，即P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

121例施行人工肝治療的肝衰竭病例，其中男性92人（76.03%），女性29人（23.97%），男女之比3.17：1；平均年齡49.86±13.17歲，其中最小為23歲，最大為80歲，中位年齡為49歲，40～50歲年齡組占比最高。

血型分布中，A型血有29例（24.16%），B型血有47例（38.84%），AB型血有21例（17.35%），O型血有24例（19.83%）。各年齡組人員構(gòu)成詳見表1。

表1 人工肝治療病例年齡、性別、血型構(gòu)成分布

2.2 肝衰竭臨床分型與病因

將121例肝衰竭患者，參照《肝衰竭診治指南(2018年版)》，根據(jù)疾病特點進行臨床分型，其中急性肝衰竭14例（11.57%），亞急性肝衰竭6例（4.96%），慢加急性肝衰竭86例（71.07%），慢性肝衰竭15例（12.40%），見圖一。121例肝衰竭患者中64例（52.89%）住院期間合并感染；慢加急性肝衰竭病因主要是乙型病毒性肝炎，占比77.91%，余詳見圖二。

圖一 肝衰竭的臨床分型（n=121）

圖二 慢加急性肝衰竭的病因分布（n=86）

2.3 入院方式

121例人工肝治療的肝衰竭病例中，以急診方式入院56例（46.28%），門診方式住院患者65例（53.72%），其中男性與女性入院方式構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.6768，P=0.0172）；不同肝衰竭臨床分型入院方式上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.6184,P=0.2020）。不同性別、不同臨床分型患者入院方式詳見表2。

表2 人工肝治療病例入院方式分布

2.4 入住科室與住院時間

121例患者根據(jù)入院時病情急緩與輕重程度，入住ICU重癥監(jiān)護病房13例（10.74%），入住普通病房108例（89.26%），其中不同入院方式患者入住科室構(gòu)成存在差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.5378，P=0.0035）。在住院時間上平均住院時間為23.26±11.71 d，其中住院時間最短為2 d，最長為59 d，ICU重癥監(jiān)護病房平均住院時間為17.85±14.04 d，普通病房平均住院時間為23.54±11.54 d。男性平均住院時間為24.03+11.85 d，女性平均住院時間為19.41+11.55 d。不同入院方式、不同臨床分型患者入住科室及住院時間詳見表3。

表3 人工肝治療病例入住科室分布

2.5 人工肝次數(shù)與模式

人工肝治療根據(jù)病人病情特點和患者及家屬知情選擇的基礎(chǔ)上，每次治療以單一治療模式或兩種治療模式組合的方式進行，人工肝治療模式上血漿置換486次、血漿灌流293次、血液濾過56次、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)35次和血漿透析濾過1次?；颊咴谥委熑讨校钌僦委煷螖?shù)為1次，最多治療次數(shù)為18次，平均治療次數(shù)4.21±3.00次，其中ICU患者人工肝平均治療次數(shù)多于普通病房患者平均治療次數(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.9931，P=0.0480）詳見表4。

表4 人工肝病例治療次數(shù)

2.6 入院時肝功能Child分級

121例人工肝治療病例，按入院時肝功能進行Child-Pugh評分，Child-Pugh評分平均9.85±1.61，最小評分7分，最大評分14分。入院時肝功能Child-Pugh分級中B級52人（42.98%），C級69人（57.02%），其中急診入院與門診入院構(gòu)成比不同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.1492，P=0.0008），詳見表5。

表5 人工肝治療病例入院肝功能情況

3 討論

肝衰竭是威脅患者生命的嚴重疾病，病情兇險，病死率極高。人工肝治療是通過血液凈化技術(shù)清除血液內(nèi)有害代謝產(chǎn)物，短暫代替肝臟的部分解毒、代謝及合成功能，為肝細胞再生及肝功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[1,2]。

本研究中人工肝治療的肝衰竭患者，在年齡上大多數(shù)集中在30～70歲，其中40～49歲占比最多為24.79%，這與肝衰竭高發(fā)年齡相關(guān)；在性別上男性多于女性，男女之比3.17：1，性別差異，與其他研究結(jié)果類似[3,5]。性別差異除了原發(fā)肝病的流行病學(xué)差異外，可能與男性較于女性生活壓力大、責(zé)任較重、吸煙和酗酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)。

入院方式與入住科室一定程度上可以體現(xiàn)患者入院時病情的輕重和急緩程度。人工肝治療的肝衰竭病例中，入院方式上女性以急診入院占比多余男性，說明女性入院時重癥比例高于男性。入院后根據(jù)入院時病情輕重分別入住ICU重癥監(jiān)護病房與普通病房，入住ICU重癥監(jiān)護病房的占比10.47%，普通病房占比89.26%，其平均住院時間分別為17.85 d和23.54 d，入住ICU重癥監(jiān)護病房患者病情相對較重但住院時間較普通病房短，可能與重癥患者費用高、部分預(yù)后差及轉(zhuǎn)院等因素有關(guān)。所有病例人工肝平均治療次數(shù)為4.21次，其中ICU重癥監(jiān)護病房平均人工肝治療平均次數(shù)多余普通病房，這一差異可能與入住ICU肝衰竭患者病情較重有關(guān)。本研究肝衰竭臨床分型中，慢加急肝衰竭占比最高，其余依次為慢性肝衰竭、急性肝衰竭和亞急性肝衰竭。慢加急性肝衰竭的病因以乙型病毒性肝炎為主（79.61%），其次為原因不明、酒精性脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝病，表明乙型病毒性肝炎依然是慢加急性肝衰竭主要的慢性肝病基礎(chǔ)。乙型肝炎病毒既是慢性肝病的基礎(chǔ)，也是導(dǎo)致肝衰竭的主要原因。臨床上常因為停用抗病毒藥物、病毒耐藥或使用細胞毒性藥物、免疫抑制藥物導(dǎo)致HBV再激活，引起一系列炎癥導(dǎo)致肝臟進一步損傷甚至進展至肝衰竭[3,5]。

目前，生物型人工肝仍是臨床應(yīng)用較為廣泛的人工肝治療模式，在肝衰竭的治療上具有良好的效果[5]。但人工肝的治療方案仍需進一步根據(jù)肝功能衰竭患者病因、病情和臨床分型、分期進行不同的臨床研究，優(yōu)化明確人工肝的治療效果。我國肝衰竭患者的結(jié)局有很大異質(zhì)性，給治療帶來很大挑戰(zhàn)，期待我國開展更多高質(zhì)量的多中心臨床研究，提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進一步提高肝衰竭治療的水平。