賈宇 崔璨 賀靜晗

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，河南 開(kāi)封 475000）

食管癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%[1]。全世界每年約有20萬(wàn)人死于食道癌，我國(guó)是食道癌高發(fā)區(qū)，因食道癌死亡者僅次于胃癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。食道癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥與創(chuàng)傷，遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關(guān)[1]。近年，隨著生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，食管癌發(fā)病率逐年上升。胸中下段是食管癌高發(fā)節(jié)段[1]。目前，臨床對(duì)于胸中下段食管癌患者以手術(shù)治療為主，通過(guò)手術(shù)將腫瘤切除，以緩解患者病情[1,2]。既往傳統(tǒng)手術(shù)多采用開(kāi)放式的方式切除腫瘤，雖可在一定程度上緩解患者病情，但手術(shù)切口較大，并發(fā)癥較多，不利于預(yù)后[3]。微創(chuàng)技術(shù)在臨床上不斷發(fā)展，胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，在胸中下段食管癌患者治療中應(yīng)用較好，具有手術(shù)難度小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)[4]。鑒于此，本研究采用胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)治療胸中下段食管癌，旨在探究其臨床效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月-2022年5月于我院治療的胸中下段食管癌92例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確為食管癌；腫瘤位置均位于胸中下段；均已完善所有術(shù)前檢查；均無(wú)手術(shù)禁忌證；患者及家屬均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤細(xì)胞已發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；免疫系統(tǒng)疾??；既往存在上消化道手術(shù)史；凝血及造血功能障礙；精神疾病，無(wú)法配合完成本次研究者。

根據(jù)治療方法的不同，將患者分為對(duì)照組（行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，42例）和觀察組（行胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)，50例）。其中對(duì)照組男28例，女14例；年齡35-80歲，平均年齡（58.01±3.04）歲；BMI為28.6-26.8 kg·m-2，平均BMI為（22.60±0.69）kg·m-2；合并糖尿病10例，高血壓16例，心血管疾病7例。觀察組男32例，女18例；年齡36-78歲，平均年齡（57.82±3.96）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為28.7-26.8 kg·m-2，平均BMI為（22.53±0.67）kg·m-2；合并糖尿病9例，高血壓15例，心血管疾病10例。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)胸Sweet手術(shù)。氣管插管全身麻醉，術(shù)后保持右側(cè)臥位，手術(shù)切口于左胸第6肋后外側(cè)，長(zhǎng)約25 cm，游離胸部血管，清除食管中下段食管旁及隆突下淋巴結(jié)。腹部正中肝牽拉孔下做長(zhǎng)度為5 cm小切口，自切口取出食管及胃等組織，使用直線切割縫合器做管狀胃，并將其沿著縱膈床提升至頸部，行食管-胃吻合，經(jīng)鼻放置胃腸減壓管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，確定無(wú)出血后關(guān)胸，縫合手術(shù)切口。

1.2.2 觀察組

觀察組行胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)。給予患者氣管插管全身麻醉，術(shù)中保持左側(cè)臥位，采用胸部4孔法進(jìn)胸，逐步游離胸部食管，下至食管裂孔處，上至胸膜頂平處，將食管旁、左右喉返神經(jīng)旁及隆突下的淋巴結(jié)清除干凈，待明確無(wú)出血后放置引流管關(guān)胸。隨后更改體位至平臥位，于頸部左側(cè)胸鎖突肌旁做手術(shù)切口，游離并離斷頸部食道，于腹部采用5孔法建立人工氣腹，將胸腔鏡相關(guān)器械置入，夾閉及離斷胃左血管，游離胃大、小彎，清除賁門、胃小彎及胃大彎周圍淋巴結(jié)，距離幽門上方5 cm將胃右血管離斷，使用縫合器制作管狀胃，保留胃底組織，對(duì)于管狀胃殘端可采用可吸收線于腔鏡下漿肌層間斷包埋，嚴(yán)密止血后將管狀胃上提至頸部，使用吻合器進(jìn)行吻合操作，待確認(rèn)無(wú)誤后縫合腹部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。

1.3.2 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括總體健康、3個(gè)癥狀維度、5個(gè)功能維度、6個(gè)單項(xiàng)條目，總體健康采用1-7分評(píng)分，其余各項(xiàng)采用4級(jí)評(píng)分法（4分、3分、2分、1分），分別賦予“非常”、“相當(dāng)”、“有點(diǎn)”、“沒(méi)有”。采用極差化法行線性變換，將各維度分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)化，分值為0-100分，功能項(xiàng)目、總體健康狀況評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好；癥狀及單項(xiàng)條目評(píng)分越高，癥狀越重，生活質(zhì)量越差。

1.3.3 并發(fā)癥

分析對(duì)比兩組的并發(fā)癥，包括切口感染、吻合口瘺、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)治療改善圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較（±SD）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)水平比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)觀察組(n=50) 293.64±40.89# 175.08±59.46# 810.36±75.49# 1.85±0.46# 13.21±2.59 13.02±3.61#肛門排氣時(shí)間(d)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組(n=42) 261.16±63.52 220.36±63.58 1254.88±163.54 4.23±0.53 12.98±2.65 15.87±3.95

2.2 胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)治療提高生活質(zhì)量

治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后，觀察組功能維度及總體健康量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，癥狀維度及單項(xiàng)條目評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±SD）

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±SD）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別總體健康 功能維度 癥狀維度 單項(xiàng)條目治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=50)59.86±12.61 73.98±9.66*#62.51±7.38 79.37±5.16*#36.85±4.17 23.15±3.62*#42.05±6.38 22.14±3.96*#對(duì)照組(n=42)60.02±11.95 64.43±9.05*62.60±7.49 70.52±4.28*36.90±4.19 31.50±3.94*41.97±6.88 35.88±3.87*

2.3 胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)治療降低并發(fā)癥發(fā)生率

經(jīng)治療，觀察組切口感染、吻合口瘺、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n（%）

3 討論

食管癌發(fā)病率近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)，該病具有惡性程度高、病死率高、長(zhǎng)期生存率低等特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高尤為重要。隨著生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，食管癌發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1,2]。相關(guān)研究表明[3]，術(shù)后良好的生活質(zhì)量對(duì)延長(zhǎng)食管癌患者生存時(shí)間具有重要作用。既往對(duì)于食管癌患者多采用開(kāi)胸手術(shù)治療，但該術(shù)式對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大，且術(shù)中所做切口將會(huì)切斷前鋸肌及背闊肌，在使用肋骨撐開(kāi)器暴露術(shù)野時(shí)撐斷肋骨的風(fēng)險(xiǎn)較高，加之手術(shù)切口較大，各臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露于手術(shù)空間中易增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。而頸部吻合口的設(shè)置則會(huì)損傷頸部血管、肌肉、氣管、喉返神經(jīng)等組織臟器，極易引發(fā)術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥，不利于患者生活質(zhì)量的改善[5]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在臨床上不斷完善及發(fā)展，用于食管癌根治術(shù)中具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)提升術(shù)后患者生活質(zhì)量意義重大。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，觀察組治療后功能量表及總體健康量表評(píng)分均高于對(duì)照組，癥狀量表評(píng)分均低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的19.05%，表明采用胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)在胸中下段食管癌治療中可獲得較好效果，手術(shù)對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥少，利于術(shù)后康復(fù)。分析其原因?yàn)樾厍荤RIvor-Lewis手術(shù)較好的避免切斷背闊肌、肋間肌等呼吸肌群，極大限度的減輕患者肺功能損傷，有助于術(shù)后排痰及咳嗽[3-5]。另胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)在胸腔鏡的輔助下可更好的觀察體積較小的腫瘤細(xì)胞及淋巴結(jié)等其他組織，有助于及時(shí)清除，避免術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。此外，胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)操作部位及切口大小均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，較好的避免對(duì)各血管造成損傷，有效減少術(shù)中出血量，同時(shí)便于術(shù)后引流，更好的促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，利于提升生活質(zhì)量[3-5]。

綜上所述，胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)在胸中下段食管癌治療中獲得較好的臨床效果，能夠有效改善圍術(shù)期指標(biāo)水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，值得推廣。