陳超 宋寶麗 李印玉

（1.周口淮海醫(yī)院麻醉科，河南 周口 466000；2.周口市中心醫(yī)院麻醉科，河南 周口 466000）

尺橈骨雙骨折是比較常見的手部骨折，多見于青少年，主要是直接暴力、間接暴力及扭轉暴力引起的尺骨干和橈骨干共同發(fā)生的骨折，導致骨折處疼痛及腫脹。因為尺橈骨解剖結構比較特殊，患兒發(fā)生骨折后極易造成骨折錯位，應及時進行糾正治療，治療不及時可造成畸形。臨床治療上對于癥狀較輕患兒，一般采取保守治療，如石膏繃帶固定或夾板固定等；但骨折較為嚴重患兒，一般保守治療無效，多采取手術治療，但由于兒童呼吸道特征比較特殊，年齡、心理發(fā)育不成熟，在手術過程中容易出現(xiàn)躁動，故對患者的麻醉方式要求比較嚴格[1]。全靜脈麻醉喉罩放置因具有鎮(zhèn)靜迅速、作用快、蘇醒快、患者舒適度高等特點，在兒童麻醉中應用逐漸得到認可。臂叢神經(jīng)阻滯也是臨床常用麻醉方式，局部將麻醉藥物給予患者臂叢神經(jīng)，能快速將麻醉藥作用于神經(jīng)束，通過阻礙上肢神經(jīng)疼痛信號傳遞，提高麻醉效果，減少患兒術后因疼痛劇烈引起的躁動、心率加快、血壓升高等，還降低不良反應發(fā)生率，以保證手術順利進行。

鑒于此，本研究從患兒術后蘇醒時間、疼痛程度、應激反應等角度出發(fā)，并收集60例尺橈骨雙骨折患兒作為研究對象，旨在探究臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置對尺橈骨雙骨折患兒術后的臨床應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月至2022年2月本院收治的60例尺橈骨雙骨折患兒，根據(jù)治療方案不同，分為對照組、觀察組，各30例。對照組：男17例，女13例；平均年齡8.33±3.52歲；骨折位置：尺骨16例，橈骨14例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：I級20例，Ⅱ級10例。觀察組：男19例，女11例；平均年齡8.51±3.38歲；骨折位置：尺骨15例，橈骨15例；ASA分級：I級21例，Ⅱ級9例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡可比。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會批準同意。納入標準：年齡≤12歲；經(jīng)CT或X線檢測確診為尺橈骨雙骨折；患兒家屬均簽署知情同意書；臨床資料完整。

排除標準：合并其他部位骨折；畸形愈合、陳舊性骨折；凝血功能異常；伴有先天性心臟病或哮喘；研究麻醉藥物過敏。

1.2 分組

兩組患兒均進行手術切開復位固定治療，術前禁食禁水，同時監(jiān)測心電圖、心率（Heart rate，HR）、血壓等生命體特征。

對照組給予全靜脈麻醉喉罩放置，首先進行靜脈注射0.5～1 μg·kg-1瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）、2.5 mg·kg-1丙泊酚（B.Braun Melsungen AG，國藥準字HJ20160352）、0.08 mg·kg-1維庫溴銨（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20066941）麻醉誘導，起效后進行喉罩放置術，固定喉罩，吸入2%七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，國藥準字HJ20160431），靜脈持續(xù)泵入丙泊酚9～15 mg·(kg·h)-1、瑞芬太尼0.5 μg·(kg·min)-1，根據(jù)患兒情況酌情給予用量，術后結束前5 min停止給藥。觀察組在對照組基礎上給予臂叢神經(jīng)阻滯，采用Terason T3000便攜式超聲儀找到臂叢神經(jīng)，獲取最佳圖像效果，用5號針在腋動脈一側緩慢進針穿刺，到達目標神經(jīng)叢，破膜后將針蒂松開，觀察到隨動脈搏動發(fā)生改變，即為穿刺成功，若未見回抽腦脊液或無血液回流，注入3.3 g·L-1羅哌卡因13～25 mL（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20163174）進行麻醉誘導，根據(jù)患兒情況酌情給予用量。全靜脈麻醉喉罩放置同對照組一致。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計兩組麻醉誘導時間、呼吸恢復時間、術后蘇醒時間；并比較兩組不同時刻（術后0.5 h、術后3 h、術后6 h、術后12 h）視覺模擬評分法（Visual analogue scoring，VAS）評分：總分10分，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。（2）比較兩組不同時刻[麻醉前（T0）、切皮即刻（T1）、術后30 min（T2）、術畢即刻（T3）、HR、收縮壓、舒張壓。（3）比較兩組術前及術后24 h應激反應指標：取患兒靜脈血，離心后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、過氧化氫酶（Catalase，CAT）、皮質醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）表達。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 術中鎮(zhèn)靜、術后恢復和VAS評分

觀察組麻醉誘導時間、呼吸恢復時間、術后蘇醒時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。兩組術后0.5 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 h、術后6 h、術后12 h觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組術中鎮(zhèn)靜、術后恢復比較(±SD)

表1 兩組術中鎮(zhèn)靜、術后恢復比較(±SD)

注：與對照組相比，*P＜0.05。

分組 例數(shù) 麻醉誘導時間(s) 呼吸恢復時間(min) 術后蘇醒時間(min)觀察組 30 124.22±15.74* 7.10±0.88* 15.44±1.92*對照組 30 133.53±18.36 9.89±1.05 24.87±2.35

表2 兩組VAS評分比較(±SD)

表2 兩組VAS評分比較(±SD)

注：與術后0.5 h相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

分組 例數(shù) 術后0.5 h(分) 術后3 h(分)術后6 h(分) 術后12 h(分)觀察組 30 1.05±0.22 1.33±0.26*# 1.69±0.27*# 1.82±0.32*#對照組 30 1.16±0.24 1.85±0.30* 2.07±0.35* 2.28±0.40*

表3 兩組HR、收縮壓、舒張壓比較(±SD)

表3 兩組HR、收縮壓、舒張壓比較(±SD)

注：與T0相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

分組例數(shù)收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) HR(次·min-1)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3觀察組30 131.01±10.2 4*#135.99±8.43*#132.25±8.10*#129.21±7.51*#79.42±8.54*#84.24±6.95*#82.11±4.98*#77.43±5.52*#80.24±11.2 5 73.47±6.05 63.40±6.86 67.81±6.15對照組30 130.82±9.17*141.35±9.71*137.82±9.56*133.81±8.88*78.99±9.72*88.97±9.20*85.36±5.14*81.21±6.11*82.17±10.4 7 77.39±7.21 69.17±8.44 72.43±7.57

2.3 應激反應

術前兩組SOD、CAT、Cor、NE比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后觀察組SOD、CAT均高于對照組，Cor、NE均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組SOD、CAT、Cor、NE比較(±SD)

表4 兩組SOD、CAT、Cor、NE比較(±SD)

注：與術前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

分組 例數(shù)SOD(U·mg-1) CAT(U·mg-1) Cor(μg·L-1) NE(ng·L-1)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h觀察組 30 85.32±6.81 71.85±6.99*# 66.75±7.14 53.62±5.40*# 44.71±5.43 72.11±7.11*# 32.36±4.05 56.17±6.55*#對照組 30 84.85±7.52 66.74±5.56* 66.58±7.39 48.97±5.02* 45.10±6.08 77.42±8.37* 32.60±3.85 62.38±7.34*

3 討論

尺橈骨雙骨折是青少年常見的骨折類型，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，尺橈骨雙骨折發(fā)生率約占兒童骨折的13%[2]，對患兒生活質量帶來不利。由于患兒多數(shù)處于學齡期，骨骼生長處于發(fā)育階段，約有85%患兒采取保守治療，對于粉碎性骨折、不穩(wěn)定性骨折采取保守治療，但效果不甚理想[3-4]。隨著麻醉領域的迅速發(fā)展，全靜脈麻醉喉罩放置技術運用較為成熟，能快速起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，不需喉鏡，放置成功率極高，且還能自主通氣、控制氣道，在麻醉誘導和恢復期能保證血流動力學穩(wěn)定性，并改善血氧飽和度、血壓變化[5-6]。臂叢神經(jīng)阻滯是骨科手術有效的麻醉方式，不僅能提高麻醉效果，還可減少患兒術后疼痛、不良反應等。瑞芬太尼、丙泊酚、羅哌卡因等可用于兒童麻醉，可根據(jù)患兒年齡給予使用劑量，而七氟烷是常用氣體麻醉藥物，吸入1 min后能達到鎮(zhèn)痛效果，對呼吸道、血流動力學影響較小[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉誘導時間、呼吸恢復時間、術后蘇醒時間均短于對照組，觀察組不同時刻VAS評分及生命體征改善程度均優(yōu)于對照組，這與唐署峰等[9]研究相似。提示臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置能減患兒術后蘇醒時間，改善患兒疼痛程度、生命體征。

有研究結果顯示，骨折患兒進行麻醉后可引起應激反應變化，導致應激反應指標SOD、CAT、Cor、NE等失衡[10]。SOD、CAT屬于抗氧化酶，主要是清除機體內(nèi)氧化自由基，在骨折患兒血清內(nèi)SOD、CAT等指標降低[11]。Cor主要作用于腎上腺，當其表達水平降低時對骨生長不利，NE屬于神經(jīng)遞質，也可作用于腎上腺[12]，在尺橈骨雙骨折患兒術后Cor、NE等應激反應指標分泌增多[13]。本研究顯示，術后24 h觀察組應激反應指標均有所改善，提示臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置能降低患兒術后應激反應。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置能減短尺橈骨雙骨折患兒術后蘇醒時間，改善疼痛程度、生命體特征，降低應激反應。