張奇 王哲

（1.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院普外科，河南 南陽(yáng) 473000）

膽總管結(jié)石是指發(fā)生在膽總管內(nèi)部的結(jié)石，患者常以上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸為主要臨床表現(xiàn)，臨床又稱以上癥狀為“Charcot三聯(lián)征”，對(duì)患者個(gè)人身體健康及日常生活等影響較大[1]。膽道感染、膽道出血是膽總管結(jié)石常見的并發(fā)癥，部分患者可能會(huì)因此誘發(fā)癌變，形成膽管癌，因此，及時(shí)對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療是重中之重[2]。對(duì)于該病的治療，主要以藥物保守治療和手術(shù)治療為主，但藥物保守治療對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者而言效果欠佳，因此臨床認(rèn)為手術(shù)是目前治療膽總管結(jié)石最有效、最直接的診療方式，乳頭括約肌切開術(shù)是治療膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)術(shù)式，具有手術(shù)操作過程完善、圍術(shù)期治療及干預(yù)措施健全等優(yōu)點(diǎn)，且隨著醫(yī)療技術(shù)的不但提升，傳統(tǒng)乳頭括約肌切開術(shù)的手術(shù)安全性值得肯定，因此臨床對(duì)該術(shù)式的信任程度較高。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)是近代微創(chuàng)理念和現(xiàn)代醫(yī)療科技相結(jié)合的產(chǎn)物，具有對(duì)患者損傷程度小，術(shù)后愈合進(jìn)程快等優(yōu)點(diǎn)，是醫(yī)療進(jìn)步的代表性產(chǎn)物[3]。截至目前，臨床對(duì)于以上兩種術(shù)式的選擇仍存在爭(zhēng)議，本研究即是通過探究?jī)煞N術(shù)式對(duì)患者的具體影響，評(píng)估內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石患者的臨床診療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月期間我科收治的97例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組（n=48）和內(nèi)鏡組（n=49）。其中傳統(tǒng)組男20例，女28例；年齡62～69歲，平均年齡65.96±2.87歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI） 22.47～26.14 kg·m-2，平均BMI為24.86±1.64 kg·m-2；膽總管直徑10～15 mm，平均膽總管直徑為12.59±1.69 mm。內(nèi)鏡組男19例，女30例；年齡61～70歲，平均年齡66.13±2.91歲；BMI 21.87～26.44 kg·m-2，平均BMI為24.97±1.86 kg·m-2；膽總管直徑11～17 mm，平均膽總管直徑為12.79±1.58 mm。

兩組患者的性別、年齡、BMI指數(shù)、膽總管直徑等因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，并與患者家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等支持膽總管結(jié)石的診斷且符合手術(shù)指征[4]；患者年齡≥18周歲；患者既往無(wú)腹部手術(shù)或外傷病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹部腫瘤或其他腹部臟器疾病者；肝腎功能異常者；凝血功能異?；蚝喜⒀盒约膊≌摺?/p>

1.2 治療方法

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)乳頭括約肌切開術(shù)治療。手術(shù)開始后將十二指腸鏡送至患者十二指腸降段，應(yīng)用拉直鏡身法調(diào)整十二指腸鏡的位置并將乳頭位置擺放好，待插管成功后對(duì)術(shù)區(qū)位置進(jìn)行造影；觀察患者膽管結(jié)石的位置和大小，再應(yīng)用一次性乳頭切開刀從乳頭開口位置向12點(diǎn)方向劃切，切口長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石大小和乳頭形狀而定；應(yīng)用取石網(wǎng)籃將結(jié)石一次取出，對(duì)于直徑較大的結(jié)石，應(yīng)先碎石后取石。

內(nèi)鏡組內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療。手術(shù)前期過程同對(duì)照組，待明確患者具體癥狀之后，即插管成功對(duì)術(shù)區(qū)位置進(jìn)行造影后，在乳頭括約肌處做一長(zhǎng)約0.5 cm的切口，沿導(dǎo)絲軌跡將擴(kuò)張氣囊置入患者體內(nèi)；擴(kuò)張氣囊的位置應(yīng)處在中間乳頭括約肌的位置，之后按照氣囊指示壓力進(jìn)行增壓處理，使氣囊擴(kuò)張至1.2～1.5 cm；保持1～2 min后放松30 min，后繼續(xù)擴(kuò)張氣囊，使乳頭充分?jǐn)U張；透視下觀察術(shù)區(qū)狹窄部位腰部消失進(jìn)行取石處理。

兩組患者術(shù)后治療方式相同，住院時(shí)間均為3 w，術(shù)后隨訪時(shí)間為6 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

在患者出院時(shí)，依據(jù)患者的術(shù)后恢復(fù)情況及自擬臨床療效評(píng)估表對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。自擬臨床療效評(píng)估表中，患者癥狀完全消失，無(wú)不良后遺癥為顯效；患者癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后并發(fā)癥較輕為有效；患者臨床癥狀無(wú)改善，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)為無(wú)效。

1.3.2 手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)

觀察并記錄患者的取石時(shí)間、一次取石成功率和機(jī)械碎石率。

1.3.3 炎癥指標(biāo)

分別在患者術(shù)后1 h、術(shù)后24 h兩個(gè)時(shí)間抽取患者空腹靜脈血液5 mL，1500 rpm離心15 min后分離血清，應(yīng)用碘比色法檢測(cè)患者的血清淀粉酶水平；應(yīng)用放射免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者的降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）以及腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）水平。

1.3.4 Oddi括約肌功能

對(duì)患者隨訪6 m，統(tǒng)計(jì)并分析各組患者膽道積氣、膽總管反流、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、反流性膽管炎的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

傳統(tǒng)組治療顯效人數(shù)15例，治療有效人數(shù)18例，治療無(wú)效人數(shù)15例，總有效人數(shù)33例，總有效率為68.75%；內(nèi)鏡組治療顯效人數(shù)28例，治療有效人數(shù)18例，治療無(wú)效人數(shù)3例，總有效人數(shù)46例，總有效率為93.87%。內(nèi)鏡組治療總有效率明顯高于傳統(tǒng)組（χ2＝10.130，P＝0.001）。

2.2 兩組患者手術(shù)質(zhì)控制指標(biāo)比較

內(nèi)鏡組患者取石時(shí)間、一次取石成功率均明顯高于傳統(tǒng)組（P＜0.05），機(jī)械碎石率明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)手術(shù)相關(guān)只控制指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

術(shù)后24h，兩組患者的血清淀粉酶水平、PCT、CRP以及TNF-α水平均明顯降低，且內(nèi)鏡組明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段炎癥指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段炎癥指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)后1 h比較，*P＜0.05；與傳統(tǒng)組比較，#P＜0.05。

組別 例淀粉酶(U·L-1) PCT(μg·L-1)術(shù)后1h 術(shù)后24h 術(shù)后1h 術(shù)后24h CRP(mg·L-1) TNF-α(ng·mL-1)術(shù)后1h 術(shù)后24h 術(shù)后1h 術(shù)后24h傳統(tǒng)組4 8 220.63±4.41 203.41±4.19*1.71±0.16 1.42±0.19*24.08±1.11 18.66±1.23*2.66±0.78 2.05±0.55*內(nèi)鏡組4 9 221.15±4.61 145.11±4.16*#1.68±0.18 1.07±0.15*#24.13±1.35 13.78±1.11*#2.59±0.64 1.06±0.68*#

2.4 兩組患者Oddi括約肌功能比較

內(nèi)鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)膽道積氣的人數(shù)明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；兩組出現(xiàn)膽總管返流和膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的人數(shù)無(wú)明顯差異。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Oddi括約肌功能相關(guān)指標(biāo)比較（例（%））

3 討論

在本次研究中，內(nèi)鏡組患者臨床治療總有效率高于傳統(tǒng)組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，足以說明內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)具有較高的手術(shù)安全性，臨床實(shí)用性及臨床應(yīng)用效果較好。與傳統(tǒng)乳頭括約肌切開術(shù)相比，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)利用內(nèi)鏡對(duì)患者膽總管內(nèi)部進(jìn)行手術(shù)探查、碎石、取石等操作，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)切口較大的缺點(diǎn)，有助于降低手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)部血管、筋膜、肌肉等組織的損傷，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高了腹腔手術(shù)的安全性；球囊擴(kuò)張技術(shù)對(duì)結(jié)石部位進(jìn)行增壓擴(kuò)張?zhí)幚恚兄谔岣呷∈^程中的安全性，避免取石過程中結(jié)石對(duì)膽管內(nèi)壁造成損傷[5-7]。

對(duì)于膽總管結(jié)石治療術(shù)而言，取石時(shí)間、一次取石成功率、機(jī)械碎石率和復(fù)發(fā)率等手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)是評(píng)估手術(shù)效率、手術(shù)成功率最常用的參考指標(biāo)[8]。內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)雖然減少了手術(shù)切口，但內(nèi)鏡觀察下手術(shù)視野不足，術(shù)后可操作范圍有限，術(shù)中需逐步探查膽總管內(nèi)部，因此會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；但是，手術(shù)視野縮小雖然降低了術(shù)者的可視范圍，但也在此基礎(chǔ)上提高了術(shù)者對(duì)手術(shù)視野內(nèi)部環(huán)境觀察的清晰度和完整度，聯(lián)合球囊對(duì)膽總管內(nèi)部的擴(kuò)張作用，可提高對(duì)膽總管內(nèi)部結(jié)石的清除率，降低術(shù)后碎石率，同時(shí)也避免了疾病的復(fù)發(fā)[9]。

血清淀粉酶水平、PCT、CRP及TNF-α是評(píng)估膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的常用參考指標(biāo)[10]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)在術(shù)中對(duì)Oddi括約肌的損傷程度較小，對(duì)膽總管外壁的損傷程度較輕。

因此手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的生理性刺激較低，避免手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)而降低了術(shù)后血清淀粉酶水平、PCT、CRP及TNF-α等炎癥反應(yīng)的發(fā)生；術(shù)中對(duì)Oddi括約肌的保護(hù)，提高了術(shù)后Oddi括約肌的生理功能，避免術(shù)后膽管返流的發(fā)生，為術(shù)后Oddi括約肌功能的恢復(fù)提供了有利條件。

綜上所述，內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)有較高的臨床使用安全性和臨床治療效果，可有效改善部分手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和Oddi括約肌功能，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)水平。值得臨床參考。