盧浩寧 王智翔 張小弟 梁剛

患者,女,64歲,以“腹脹、納差2周”之主訴入院。查體:淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,腹稍隆,右上腹壓痛,肝肋下可觸及,肝區(qū)叩痛陽性。腹部增強(qiáng)CT示:肝右葉巨大占位,增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化,多考慮惡性病變,肝癌可能(圖1)。腹部B超示:肝內(nèi)實質(zhì)性占位,考慮巨塊型肝癌,右葉實質(zhì)內(nèi)可見大小約11.9 cm×10.4 cm低回聲光團(tuán),邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,肝光點(diǎn)分布欠均勻,其內(nèi)可見豐富血流信號。入院查血常規(guī)、血糖、乙肝、丙肝及腫瘤標(biāo)志物系列均正常,肝功能檢查示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高(80 U/L),余未見異常?；颊叱醮稳朐阂蚋闻K瘤體較大,不宜手術(shù),經(jīng)多學(xué)科討論后遂行股動脈肝癌栓塞化療術(shù)(吡柔比星+氟尿嘧啶+碘化油),每2～3個月一次,先后行介入治療共3次。

A:患者初次入院CT可見肝右葉巨大占位;B:患者介入治療后CT可見原占位明顯縮小,栓塞劑沉積圖1 患者治療前后CT表現(xiàn)

經(jīng)治療后,復(fù)查肝臟腫瘤較前明顯縮小(圖2)。遂后在全麻下行腹腔鏡輔助右半肝切除術(shù)(圖2),術(shù)后順利出院。病理回報示(圖3):(肝臟)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,中心細(xì)胞型。免疫組化:CD20(+)、CD79a(+)、CD3(-)、CD10部分(+)、Bcl-6(+)、NUM-1(-)、Bcl-2(-)、C-myc(-)、CD138(-)、LCA(+)、Vim(+)、Glypican-3(-)、HepPar-1(-)、CEA(-)、AFP(-)、CK(-)、CK19(-)、CD34血管壁(+)、Ki-67(+)80%。骨髓活檢示:無淋巴瘤浸潤證據(jù)。排除血液系統(tǒng)惡性腫瘤。診斷為原發(fā)性肝臟淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞型。術(shù)后患者共行4次靜脈化療,CHOP方案(環(huán)磷酰胺0.8 g d1+長春瑞濱40 mg d1+吡柔比星50 mg d1+醋酸潑尼松60 mg d1-5)2次+E-CHOP方案(環(huán)磷酰胺0.8 g d1+長春瑞濱40 mg d1+吡柔比星50 mg d1+醋酸潑尼松60 mg d1～5+依托泊苷0.1 g d6～8)2次,患者拒絕聯(lián)合利妥昔單抗(R-CHOP方案)。后定期復(fù)查胸腹CT,無新發(fā)病灶存活19個月,總生存周期26個月。

圖2 右半肝術(shù)中標(biāo)本剖面

圖3 術(shù)后病理光鏡示意圖(HE染色×100)

討論原發(fā)性肝臟淋巴瘤(primary liver lymphoma,PHL)因低發(fā)病率而在肝臟惡性腫瘤中較罕見,占結(jié)外及非霍奇金淋巴瘤不足1%[1]。中年男性患者更傾向患PHL,其病因、發(fā)病機(jī)制尚不清晰,肝炎病毒感染尤以丙肝為著,免疫低下或缺陷等可能導(dǎo)致該病發(fā)生,健康人也可罹患[2]。PHL臨床缺乏特異型表現(xiàn),瘤體較大時可感右上腹脹痛不適伴或不伴惡病質(zhì)、發(fā)熱、黃疸等,實驗室檢查多見于LDH顯著升高[3]。CT平掃可表現(xiàn)為腫塊型或彌漫浸潤型,單發(fā)腫塊占大多數(shù),不同于肝臟其他惡性腫瘤,PHL缺乏血供,增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化,部分可出現(xiàn)“血管漂浮征”、“靶環(huán)征”是典型影像學(xué)表現(xiàn),可能為術(shù)前診斷提供幫助[4-5]。目前PHL診斷仍具挑戰(zhàn),金標(biāo)準(zhǔn)依然是病理活檢。免疫組化腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)CD19、CD20、CD79a、Ki-67、LCA等。此外,生發(fā)中心亞型額外陽性表達(dá)CD10、Bcl-6,非生發(fā)中心亞型NUM-1可陽性表達(dá)[4,6-8]。本例患者以腹脹、納差入院,近2周體質(zhì)量減輕2 kg,查體右上腹壓痛,乙、丙型肝炎病毒及腫瘤標(biāo)志物未見異常,影像學(xué)檢查示肝右葉單發(fā)低密度灶,術(shù)后病理回報示(肝臟)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,中心細(xì)胞型。免疫組化示CD20(+)、CD79a(+)、Ki-67(+)80%、LCA(+)、CD10部分(+)、Bcl-6(+)、NUM-1(-)均與上述研究相符。

PHL暫無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案,對于需明確診斷、瘤體較小患者可行手術(shù)切除,術(shù)后輔助化療其生存預(yù)后優(yōu)于單純手術(shù)[1]。無法外科干預(yù)者多采用一線化療方案CHOP改善預(yù)后,聯(lián)合利妥昔單抗構(gòu)成R-CHOP方案可延緩PHL進(jìn)展,提高生存周期[9],但已證實僅進(jìn)行化療患者中位生存周期明顯縮短,預(yù)后不良,因此建議還是以手術(shù)為主,聯(lián)合化療多元化治療[10]。PHL總體預(yù)后不理想,患者年齡、瘤體大小、病理分型、LDH水平、合并肝炎或免疫系統(tǒng)疾病與預(yù)后相關(guān),術(shù)后平均22個月生存周期[6-7]。已有研究提出瘤體巨大不能手術(shù)者可先行新輔助化療,減少瘤體負(fù)荷,為手術(shù)治療提供可能[11]。本例患者初診時因瘤體較大,根治性切除易導(dǎo)致急性肝功能衰竭,遂行介入栓塞化療3次后獲得手術(shù)機(jī)會,術(shù)后予以輔助治療,總生存周期26個月,這為PHL個體化治療提供了經(jīng)驗。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。