張如娜，段霞

(1 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海，200092；2 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護(hù)理部，上海，201204）

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌是全球“第一大癌”，也是中國(guó)女性最常見(jiàn)的新發(fā)癌癥，約占中國(guó)女性癌癥新發(fā)病例總數(shù)的19.9%［1］。目前，由于早期篩查和綜合治療的開(kāi)展，乳腺癌的生存率明顯提高［2］。在乳腺癌的綜合治療中，放療和化療是乳腺癌常見(jiàn)的治療方式。但放化療會(huì)給患者帶來(lái)了一系列的并發(fā)癥，其中癌因性疲乏（cancer related fatigue,CRF）是乳腺癌患者最常見(jiàn)且持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的癥狀［3］。有研究表明［4］，乳腺癌患者CRF 的發(fā)生率高達(dá)40%，而放化療患者CRF 發(fā)生率高達(dá)80%。與惡心、抑郁焦慮等其他癌癥治療并發(fā)癥相比，CRF 對(duì)癌癥生存者的影響更廣泛，會(huì)產(chǎn)生對(duì)身體、角色、情感、認(rèn)知和社會(huì)功能多方面的影響［5］。因此，減輕乳腺癌放化療患者CRF 對(duì)提高乳腺癌生存者生活質(zhì)量具有重要意義。目前，關(guān)于CRF 的管理分為藥物治療和非藥物治療，非藥物治療包括運(yùn)動(dòng)、睡眠、心理認(rèn)知行為、明亮白光等治療。其中運(yùn)動(dòng)治療被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN） 推薦為一級(jí)干預(yù)方式［6］，對(duì)降低乳腺癌放化療患者CRF 有明顯的療效。而現(xiàn)有關(guān)于乳腺癌放化療患者CRF 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究差異較大，運(yùn)動(dòng)形式多樣，強(qiáng)度和頻次不統(tǒng)一［7］，缺乏最佳運(yùn)動(dòng)的形式、強(qiáng)度等具體運(yùn)動(dòng)方案的推薦。因此，本研究旨在通過(guò)檢索、總結(jié)國(guó)內(nèi)外乳腺癌放化療患者CRF 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)證據(jù)，以完善CRF 運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立

采用PIPOST 形成本研究循證護(hù)理的初始問(wèn)題，即證據(jù)應(yīng)用人群：乳腺癌放化療患者；干預(yù)方法：運(yùn)動(dòng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)管理、運(yùn)動(dòng)方案制定等；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：臨床醫(yī)務(wù)人員；結(jié)局：主要為各種量表的CRF 評(píng)分；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所:病房、家庭；證據(jù)類型：臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、原始研究等。

1.2 檢索策略

按照證據(jù)金字塔的證據(jù)“6S”模型，以“癌因性疲乏/疲乏/乏力/疲勞”“乳腺腫瘤/乳房腫瘤/乳癌/ /乳腺癌”“運(yùn)動(dòng)/太極拳/瑜伽/氣功”“放療/化療/放射性治療/化學(xué)性治療/放化療/輔助治療”為中文檢索詞，以 “breast cancer/breast neoplasm/breast tumor/breast oncology”“chemotherapy/radiotherapy”“exercise/training/running/sports/yoga/physical activity/TaiJi/QiGong/resistance exercise/exercise therapy ”“cancer-related fatigue/CRF/tired”為英文檢索詞。在UpToDate、BMJ Best practice、Cochrane Library、PubMed、NCCN、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì) （American Society of Clinical Oncology,AS CO）、美國(guó)腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)（Oncology Nursing Society,ONS）、安大略省癌癥護(hù)理中心（Cancer Care Ontario,CCO）、美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine,ACSM）、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse,NGC）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology, ESMO）、醫(yī)脈通、JBI 循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館（Joanna Briggs Institute,JBI）、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年11 月。

1.3 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):乳腺癌放化療患者；涉及乳腺癌患者CRF 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、推薦實(shí)踐、原始文獻(xiàn)，對(duì)于已修訂或更新的指南，納入最新版；語(yǔ)種限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)： 重復(fù)發(fā)表或直接翻譯的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；信息缺失的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用2012 年更新的臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearch and Evaluation,AGREE Ⅱ）進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］。AGREE Ⅱ6個(gè)領(lǐng)域得分根據(jù)具體公式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)化百分比［標(biāo)化百分比=（實(shí)際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%］；若6 個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)化百分比均＞60%為A 級(jí)；若多數(shù)（≥3 個(gè)）領(lǐng)域的標(biāo)化百分比在30%～60%為B 級(jí)；若多數(shù)（≥3 個(gè)）領(lǐng)域的標(biāo)化百分比＜30%為不推薦。使用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（2016 版）對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)［9］，包括11 個(gè)條目，各條目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”。臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由兩名經(jīng)過(guò)循證方法訓(xùn)練的碩士研究生獨(dú)立根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，完成之后對(duì)比結(jié)果，如有異議，交給醫(yī)院循證專家小組進(jìn)行評(píng)價(jià)。如果不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突，則按照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量?jī)?yōu)先、最新發(fā)表優(yōu)先的原則進(jìn)行選擇。

1.6 證據(jù)匯總和推薦

對(duì)來(lái)自于JBI 的證據(jù)，直接應(yīng)用其證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別，對(duì)其他來(lái)源的證據(jù)本研究統(tǒng)一采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）［10］對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，將證據(jù)分為1～5級(jí)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高。邀請(qǐng)4 名癌癥管理專家組成工作小組，專家根據(jù)JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)，對(duì)證據(jù)的可行性、適應(yīng)性、臨床意義和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

通過(guò)初檢獲得文獻(xiàn)359 篇，經(jīng)過(guò)篩選最終納入文獻(xiàn)12 篇，其中指南3 篇［6,11-12］、臨床決策1 篇［13］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析8 篇［14-21］。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=12）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3 篇指南［6,11-12］，各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦意見(jiàn)、級(jí)別見(jiàn)表2。

表2 納入指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=3）

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本文共納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)8 篇［14-21］，5 篇文獻(xiàn)［14，16，18，20-21］所有條目評(píng)價(jià)均為“是”，予以納入；DONG 等［15］“合并研究的方法是否恰當(dāng)”（條目8）為“不清楚”，其余內(nèi)容評(píng)價(jià)均為“是”；VANNORSDALL 等［17］中“提取資料是否用一定措施減少誤差”（條目7）為不清楚，其余內(nèi)容評(píng)價(jià)均為“是”；MENESES-ECHáVEZ 等［19］中“對(duì)今后進(jìn)一步研究的特定方向提出恰當(dāng)建議”（條目11）評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余評(píng)價(jià)條目均為“是”；上述8 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.3 臨床決策質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1 篇臨床決策［13］，來(lái)自UpToDate，從中提取的證據(jù)來(lái)自于3 篇指南［6,11-12］和《ACSM 運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)處方指南》［22］，前3 篇指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2；《ASCM 運(yùn)動(dòng)測(cè)試和運(yùn)動(dòng)處方指南》總體質(zhì)量評(píng)分為4 分，推薦使用，推薦級(jí)別為B。

2.3 證據(jù)總結(jié)

通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，證據(jù)提取和整理，共提取證據(jù)21 條，包括7 個(gè)方面，分別從運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)效果、運(yùn)動(dòng)方案制定原則、注意事項(xiàng)方面進(jìn)行證據(jù)匯總，見(jiàn)表3。

表3 乳腺癌放化療癌因性疲乏患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)最佳證據(jù)總結(jié)（n=21）

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)前評(píng)估

第1～6 條證據(jù)總結(jié)了乳腺癌放化療患者CRF運(yùn)動(dòng)干預(yù)的禁忌癥和運(yùn)動(dòng)前心血管測(cè)試。NCCN 基于循證制定的2021 年版癌因性疲乏指南［6］指出：對(duì)于有骨轉(zhuǎn)移、血小板減少、貧血、發(fā)熱或活動(dòng)性感染、繼發(fā)于轉(zhuǎn)移或其他合并癥的局限性、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)等安全問(wèn)題情況之一的患者，必須謹(jǐn)慎使用運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅會(huì)導(dǎo)致這些合并癥癥狀加重，甚至?xí)蔀榛蚣又谻RF 的影響因素，其中貧血、感染均可引起或加重CRF［4］。乳腺癌的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加［23］，而年齡越大患有心血管疾病的可能性越大，且乳腺癌放化療可能會(huì)導(dǎo)致一系列的心臟毒性事件［24］，這些都會(huì)增加心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在運(yùn)動(dòng)前應(yīng)該進(jìn)行心血管評(píng)估（運(yùn)動(dòng)前心血管測(cè)試即心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)篩查） 來(lái)確?；颊叩陌踩?，防止意外發(fā)生，以保證運(yùn)動(dòng)對(duì)患者產(chǎn)生的利大于弊。

3.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)

第7 條證據(jù)闡述了運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)。ESMO［11］建議：在接受放化療治療期間或治療后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。研究表明［25］，如果治療期間和治療后長(zhǎng)期缺乏鍛煉會(huì)導(dǎo)致骨骼肌肉質(zhì)量和力量的損失，影響日常生活能力，間接引起低自尊和焦慮的情緒產(chǎn)生，而盡早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)干預(yù)能更有效降低CRF 的程度［26］。另一方面，如果運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)間較晚，患者已經(jīng)產(chǎn)生CRF 會(huì)降低患者的運(yùn)動(dòng)能力，使患者依從性更差。因此，在治療期和治療后及早開(kāi)展運(yùn)動(dòng)能減低乳腺癌放化療患者CRF 的程度，到達(dá)預(yù)防或減輕CRF 的目的，從而提高患者生活質(zhì)量。

3.3 運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度與效果

第8～10 條根據(jù)指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)了運(yùn)動(dòng)的形式，推薦進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和瑜伽。輕中度的有氧運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)大肌肉群的節(jié)律性收縮和放松，加強(qiáng)心肺功能和調(diào)節(jié)氧容量來(lái)改善身體功能［27］，從而降低CRF。此外，由于癌癥導(dǎo)致肌肉力量和耐力的降低會(huì)導(dǎo)致早期的疲乏，因此要開(kāi)展抗阻訓(xùn)練，恢復(fù)肌肉質(zhì)量，提高肌肉張力。研究表明［28-29］，阻力運(yùn)動(dòng)使與乳腺癌患者CRF 相關(guān)的促炎癥因子減少，從而減少代謝分解，還可以減少與癌癥惡病質(zhì)相關(guān)的肌肉萎縮。最后，瑜伽屬于有氧運(yùn)動(dòng)的一種形式，是被NCCN 指南推薦的1 級(jí)干預(yù)運(yùn)動(dòng)方式［6］。瑜伽能夠給患者同時(shí)帶來(lái)身體和心理健康的益處［30］，且有多種類型，患者可根據(jù)個(gè)人喜好選擇。另外，瑜伽也可通過(guò)改善整體睡眠質(zhì)量和減少日間功能障礙（日間打盹和嗜睡，增加日間活動(dòng)和精力）以緩解CRF［31］。

第11～13 條和14～17 條證據(jù)分別闡明了運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)的益處。ESMO 與ASCO 指南［11-12］均建議CRF 患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)?；颊哌\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)自身狀況，循序漸進(jìn)。推薦的運(yùn)動(dòng)形式主要通過(guò)減輕睡眠障礙、緩解焦慮、抑郁情緒等而降低CRF［32］。而睡眠障礙、焦慮、抑郁情緒是導(dǎo)致CRF 的重要因素［4］，而運(yùn)動(dòng)能帶來(lái)良性循環(huán)，也能改善身體功能［33］，促進(jìn)新陳代謝，提高患者日常生活能力。因此，臨床工作者應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)的益處，提高認(rèn)知能力，從而提高運(yùn)動(dòng)的知-信-行。

3.4 運(yùn)動(dòng)方案制定原則與注意事項(xiàng)

第18～19 條證據(jù)指出運(yùn)動(dòng)方案制定原則。首先，運(yùn)動(dòng)應(yīng)按個(gè)性化原則要求，患者的健康狀況和個(gè)人喜好并重，從而提高運(yùn)動(dòng)的有效性和依從性。其次，監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)能給患者更多的鼓勵(lì)和信息，使患者能維護(hù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)度和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，也有利于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的具體運(yùn)動(dòng)情況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案［34］。監(jiān)督運(yùn)動(dòng)的形式是多樣化的，例如團(tuán)體監(jiān)督、使用計(jì)步器、運(yùn)動(dòng)手環(huán)、運(yùn)動(dòng)應(yīng)用程序協(xié)助監(jiān)督等，都能夠激發(fā)患者運(yùn)動(dòng)的興趣。

第20～21 條明確了運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)。對(duì)于存在受傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者，不能一律拒絕運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該轉(zhuǎn)至理療師或運(yùn)動(dòng)專家處理，綜合權(quán)衡運(yùn)動(dòng)利弊，或者選擇被動(dòng)訓(xùn)練方式來(lái)確保安全性。研究表明［35］，抗阻運(yùn)動(dòng)不會(huì)加重或者導(dǎo)致淋巴水腫，反而能改善淋巴水腫的狀況。國(guó)內(nèi)有研究者已制定出乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者運(yùn)動(dòng)管理方案［36］。但是對(duì)于淋巴水腫患者，開(kāi)始上身訓(xùn)練前也應(yīng)咨詢運(yùn)動(dòng)專家，因?yàn)樯胁幻鞔_淋巴水腫運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和CRF 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練兩者是否沖突，以及這兩種癥狀需要改善的急緩程度。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了乳腺癌放化療患者CRF 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員管理CRF 癥狀提供循證依據(jù)。建議運(yùn)動(dòng)干預(yù)由專業(yè)團(tuán)隊(duì)在評(píng)估和篩查CRF 的基礎(chǔ)上，與患者一同制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，鼓勵(lì)指導(dǎo)患者及早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)。目前，關(guān)于乳腺癌放化療患者癌癥相關(guān)性疲乏運(yùn)動(dòng)干預(yù)的指南、臨床決策等雖有涉及關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的措施，但缺乏獨(dú)立權(quán)威的患者運(yùn)動(dòng)手冊(cè)，下一步應(yīng)開(kāi)展手冊(cè)制定工作，從而推動(dòng)證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用。