冉魚華，許小明，張洪濤，吳玲玲，仇露露，黃家華

（1 遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東珠海，519041；2 遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東珠海，519100）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是將患者的血液從靜脈端引出，通過膜肺和血泵，排除二氧化碳，氧合血液返回患者體內(nèi)，維持患者呼吸和循環(huán)功能，廣泛用于急性嚴(yán)重難治性循環(huán)衰竭和（或）呼吸衰竭患者的治療中［1-2］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示［3］，在282 家研究中心中,成人使用ECMO 治療的病例達(dá)24 000 例，并呈逐年上升的趨勢。ECMO患者因治療、檢查等需求，常需要被轉(zhuǎn)運［4］，而在轉(zhuǎn)運期間，由于病情不穩(wěn)定，同時受時間、距離、設(shè)備、治療資源、人員配備及經(jīng)驗不足等影響，患者存在較大的風(fēng)險和未知的病情惡化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡［5-6，10］。研究顯示［7］，ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率為28%。因此，ECMO 患者轉(zhuǎn)運安全已成為重要且不可忽視的問題［8］。院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理可以有效地縮短轉(zhuǎn)運時間和提升轉(zhuǎn)運質(zhì)量［9］。目前關(guān)于正確解決成人ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中不良事件、并發(fā)癥的最佳證據(jù)尚不清楚［10］。因此，本研究對成人ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期為ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運及開展臨床護(hù)理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

基于“危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理如何制定最佳策略？ ”的臨床問題，將其按照PIPOST 模式［11］轉(zhuǎn)化為循證問題。證據(jù)應(yīng)用的研究對象（Population，P）：成人體外膜肺氧合患者；干預(yù)方法（Intervention，I）：基于循證證據(jù)的ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理策略；對照措施（Control，C）：采用傳統(tǒng)的危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理策略；結(jié)局指標(biāo)（Outcome，O）：并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運時間、醫(yī)護(hù)滿意度、患者及家屬滿意度；研究設(shè)計類型（Study design，S）：系統(tǒng)評價、Meta 分析、指南、專家共識、臨床最佳實踐、隨機對照試驗、隊列研究、類試驗研究。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象年齡≥18 歲；②研究內(nèi)容為使用ECMO 患者；③研究類型包括系統(tǒng)評價、Meta 分析、指南、專家共識、臨床最佳實踐、隨機對照試驗、隊列研究、類試驗研究；④發(fā)表語種限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②研究計劃書或報告書；③對指南或共識的解讀或指南共識摘要、翻譯版本；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計算機系統(tǒng)檢索JBI，UptoDate，BMJ，Cochrane Library，中國臨床指南，美國臨床指南，英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所，美國醫(yī)師協(xié)會網(wǎng)站，體外生命支持組織官方網(wǎng)站，安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站，循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，PubMed，EMbase，萬方數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于成人ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理的所有證據(jù)，按照循證“6S”［12］金字塔證據(jù)模型自上而下依次檢索有關(guān)研究。中文檢索詞為“成人”“體外膜肺氧合/體外膜氧合/體外生命支持/體膜”“院內(nèi)轉(zhuǎn)運/轉(zhuǎn)送/轉(zhuǎn)交接”“管理/護(hù)理”。英文檢索詞為“adults”“extracorporeal membrane oxygenation/ECMO/extracorporeal life support”“intrahospital”“transport/transfer”“management/nursing/care”，檢索時限從建庫至2022 年2 月。檢索策略為主題詞與自由詞不同結(jié)組合方式進(jìn)行檢索。英文以PubMed 為例：extra cor poreal membrane oxygenation （Title/Ab stract） OR ECMO （Title/Abstract）OR （Extracorporeal life support （Title/Abstract） AND （intrahospital（Title/abstract） OR transport （Title/Abstract） OR transfer（Title/Abstract） AND （management（Title/Abstract）OR nursing （Title/Abstract）OR care（Title/Abstract）；中文以萬方數(shù)據(jù)庫為例：體外膜肺氧合OR體外膜氧合OR 體外生命支持OR 體膜and 院內(nèi)轉(zhuǎn)運OR 轉(zhuǎn)送OR 轉(zhuǎn)交接。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREE-Ⅱ）［13］進(jìn)行評價，評價內(nèi)容包括6 個領(lǐng)域，總共23 個條目，每個條目按1～7 分進(jìn)行評價（1 分=完全不符合，7 分=完全符合）。各個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實際得分-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。指南6 個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＞60%，為強烈推薦（A 級）；多數(shù)領(lǐng)域（≥3 個）的標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%，為推薦（B 級）；多數(shù)領(lǐng)域（≥3 個）的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為不推薦（C 級）。專家共識質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)［14］進(jìn)行評價。該工具包括6 個評價項目，評價結(jié)果為“是”“否”“不清楚”及“不適用”。系統(tǒng)評價質(zhì)量評價采用系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR-2）［15］進(jìn)行質(zhì)量評價。該工具共16 個條目，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度評價為“是”“部分是”及“否”。本研究所涉及類實驗研究采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價工具（2016 版）［16］進(jìn)行評價，分別按照“是”“否”“不清楚”及“不適用”進(jìn)行評價。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為Level1～5，并根據(jù)證據(jù)的FAME 屬性（可行性、適宜性、臨床意義和有效性），結(jié)合臨床護(hù)理專家意見確定證據(jù)的推薦強度：A 級推薦（強推薦）與B 級推薦（弱推薦）。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

由2 名經(jīng)過循證護(hù)理系統(tǒng)課程培訓(xùn)且考核合格的護(hù)理研究生獨立按照上述標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)質(zhì)量實行評價，并對每篇文獻(xiàn)評價結(jié)果進(jìn)行討論，如有異議，與第3名研究者進(jìn)行討論，決定是否納入。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表以及來自權(quán)威文獻(xiàn)的證據(jù)優(yōu)先的原則［17］。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

初步檢索文獻(xiàn)265 篇，包括199 篇中文文獻(xiàn)，66篇英文文獻(xiàn)。通過逐層篩選剔除重復(fù)文獻(xiàn)224 篇，排除人群不符合、干預(yù)不符合、證據(jù)重復(fù)的文獻(xiàn)共28篇。本研究最終共納入文獻(xiàn)13 篇［1，5，10，18-27］，包括臨床實踐指南2 篇［18-19］、專家共識4 篇［1，5，10，24］、專家意見1 篇［25］、系統(tǒng)評價1 篇［20］、Meta 分析3 篇［21-23］、隨機對照實驗1 篇［26］和類實驗研究1 篇［27］，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=13）

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 研究共納入2 篇指南［18-19］，2篇指南3 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%，推薦意見為為B 級，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果（n=2）

2.2.2 系統(tǒng)評價、Meta 分析質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入系統(tǒng)評價1 篇［20］、Meta 分析3 篇［21-23］。MENDES等［20］的研究中，除了在“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差” 與“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”為“不清楚”之外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。MURATA 等［21］和劉佳惠等［23］研究，除了“提取資料時是否采取一定的措施減少誤差”為“不清楚”外，其它條目的評價結(jié)果均為“是”。陸涵等［22］研究，除了“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)”為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。1 篇系統(tǒng)評價和3 篇Meta 分析的整體質(zhì)量較高，均準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識、專家意見質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入專家共識4 篇［1，5，10，24］、專家意見1 篇［25］。在閔蘇等［1］研究中，除了“所提出觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“不清楚”外，其它結(jié)果均為“是”。高健等［5］、張玉俠等［10］、李尊柱等［24］和BRUNSVELD等［25］研究各內(nèi)容結(jié)果均為“是”。4 篇專家共識和1篇專家意見的整體質(zhì)量較高，均準(zhǔn)予納入。

2.2.4 臨床隨機對照試驗質(zhì)量評價結(jié)果 納入1 篇臨床隨機對照試驗［26］，該研究中，除了在條目“是否做到了分配隱藏”“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”的評價結(jié)果為“否”，條目“是否對研究對象實施了盲法”“是否對干預(yù)者實施了盲法”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其它條目的評價結(jié)果均為“是”。研究較為嚴(yán)謹(jǐn)，可信度較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.5 類試驗研究質(zhì)量評價結(jié)果 納入1 篇類試驗研究［27］，該研究各個內(nèi)容結(jié)果均為“是”。研究較為嚴(yán)謹(jǐn)，可信度較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

由研究小組對納入文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行初步分析，對內(nèi)容一致的證據(jù)進(jìn)行合并，根據(jù)語言邏輯關(guān)系，將證據(jù)進(jìn)行分類描述匯總，確保內(nèi)容無偏差，提高研究準(zhǔn)確性。通過對成人ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理的證據(jù)提取和綜合，最終總結(jié)出19 條最佳證據(jù)，包括院內(nèi)轉(zhuǎn)運原則、風(fēng)險評估、轉(zhuǎn)運計劃、轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運交接、質(zhì)控和培訓(xùn)7 個方面，見表3。

3 討論

3.1 加強ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理，提升轉(zhuǎn)運質(zhì)量

在ECMO 患者轉(zhuǎn)運過程中，安全為首要原則。指南［18］提出，安全到達(dá)目的是轉(zhuǎn)運的核心，為進(jìn)一步診療、生命支持提供保障，改善疾病預(yù)后。ECMO 患者病情危重，轉(zhuǎn)運風(fēng)險高，轉(zhuǎn)運時受時間、距離和設(shè)備等影響，病情復(fù)雜多變，隨時對患者生命構(gòu)成威脅［27-28］。因此，轉(zhuǎn)運期間，需統(tǒng)籌安排、精確管理、即時評估、持續(xù)監(jiān)護(hù)，保證患者安全［10］。

3.2 權(quán)衡風(fēng)險，指導(dǎo)轉(zhuǎn)運過程

風(fēng)險評估是轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，權(quán)衡其中利弊，可有效指導(dǎo)轉(zhuǎn)運過程。改良早期預(yù)警評分工具具有評估迅速、科學(xué)、量化分級等特點［22］。研究指出［29］，改良早期預(yù)警評分可根據(jù)患者生理指標(biāo)預(yù)測性地將病情危重程度進(jìn)行量化分級，醫(yī)護(hù)人員能夠快速、準(zhǔn)確地對患者病情的嚴(yán)重程度做出判斷，合理匹配轉(zhuǎn)運人員、監(jiān)護(hù)措施等，避免盲目轉(zhuǎn)運。專家共識及意見［5，10，25］指出，轉(zhuǎn)運前需經(jīng)團(tuán)隊主要成員共同評估患者轉(zhuǎn)運風(fēng)險，主要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師為主導(dǎo)對轉(zhuǎn)運風(fēng)險進(jìn)行評估，并由經(jīng)驗豐富的?？谱o(hù)士對可能發(fā)生的風(fēng)險及患者對風(fēng)險的耐受程度進(jìn)行評估，權(quán)衡其中利弊，與此同時，需將轉(zhuǎn)運的效益和潛在的風(fēng)險告知患者和（或）家屬，取得其知情同意并簽字。

3.3 轉(zhuǎn)運前做好充分準(zhǔn)備可確保轉(zhuǎn)運過程通暢

ECMO 患者病情危重、復(fù)雜、變化快，并且轉(zhuǎn)運時攜帶儀器設(shè)備、治療管道、藥物較多占用空間大，不易通過走廊、電梯通道等，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運難度大。優(yōu)化轉(zhuǎn)運路線，保證走廊、電梯等通道的可行性，確保距離盡可能短及最安全路線和保障轉(zhuǎn)運中醫(yī)護(hù)人員的人力，可確保轉(zhuǎn)運過程的通暢。一項隊列研究［30］結(jié)果表明，ECMO 轉(zhuǎn)運團(tuán)隊人員至少由4 名組成，包括重癥護(hù)士1 名、體外循環(huán)治療師1 名及2名重癥醫(yī)生。由于各個單位醫(yī)療資源存在差異，ECMO 轉(zhuǎn)運團(tuán)隊人員配備應(yīng)該結(jié)合自身的實際情況作相應(yīng)的調(diào)整。但無論轉(zhuǎn)運團(tuán)隊人員如何組成，都應(yīng)有1 名指定的轉(zhuǎn)運負(fù)責(zé)人或醫(yī)療主管來指導(dǎo)轉(zhuǎn)運［31］。相關(guān)專家共識、指南［1，10，18］指出，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運的護(hù)士工作年限≧5 年，熟練掌握搶救設(shè)備、急救技術(shù)，熟悉危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運觀察要點，具備ECMO 專業(yè)知識及日常護(hù)理經(jīng)驗。因此提升團(tuán)隊成員院內(nèi)轉(zhuǎn)運素養(yǎng)、ECMO 相關(guān)知識、團(tuán)隊協(xié)作能力等，做到分工明確，更能確?；颊甙踩?。

轉(zhuǎn)運前物品準(zhǔn)備包括氧氣裝置、電源供應(yīng)裝置、通訊設(shè)備、呼吸機、微量泵、監(jiān)護(hù)儀、藥物、ECMO 轉(zhuǎn)運核查清單及患者相關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療、呼吸道管理、凝血功能監(jiān)測等。轉(zhuǎn)運為避免缺項或遺漏等人為過失，應(yīng)根據(jù)ECMO 轉(zhuǎn)運核查清單（內(nèi)容包括設(shè)備、人員、導(dǎo)管、藥物、觀察要點等）進(jìn)行準(zhǔn)備。相關(guān)研究［25-26，32］表明，轉(zhuǎn)運前充分準(zhǔn)備有利于轉(zhuǎn)運各個環(huán)節(jié)有效銜接、減少遺漏，有效降低轉(zhuǎn)運風(fēng)險、不良事件發(fā)生。

3.4 轉(zhuǎn)運期間全程嚴(yán)密監(jiān)測可保證轉(zhuǎn)運安全

轉(zhuǎn)運全過程醫(yī)護(hù)人員實施的監(jiān)護(hù)水平應(yīng)確?；颊叩纳踩?，盡可能保證病情監(jiān)測及治療措施的連續(xù)性［10，18］，并清晰記錄轉(zhuǎn)運期間患者的生命體征、意識狀態(tài)、監(jiān)測指標(biāo)、治療情況、突發(fā)事件及處理等［21］。專家共識［1，10，24］指出，在ECMO 轉(zhuǎn)運期間，應(yīng)注意氧合器應(yīng)放置水平，避免過高或過低造成血泵停轉(zhuǎn)導(dǎo)致空氣栓塞的風(fēng)險；觀察ECMO 流量及轉(zhuǎn)速，ECMO 動靜脈管路血液顏色，置管部位有無出血，置管側(cè)肢體肢端皮膚顏色、皮溫及動脈搏動情況；觀察各儀器設(shè)備是否正常運轉(zhuǎn)及患者病情變化等。轉(zhuǎn)運途中應(yīng)保證各類導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，避免折疊、脫出等。同時做好與各個部門有效溝通與配合，以確保整個轉(zhuǎn)運過程順暢，避免發(fā)生不良事件。

3.5 加強規(guī)范管理可預(yù)防轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生

ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中不良事件發(fā)生率約28%［7］。一項多中心、回顧性研究［33］結(jié)果顯示，約有79.4% ECMO 患者發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件。因此需建立不良事件審查及報告制度，總結(jié)轉(zhuǎn)運中存在的問題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。建立ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運應(yīng)急預(yù)案，可以有效預(yù)防氣源故障、ECMO 電源故障、ECMO 插管脫出、導(dǎo)管移位及氧合器相關(guān)不良事件的發(fā)生［10］。每個醫(yī)療單位實際情況不同，應(yīng)制定適合本單位ECMO 院內(nèi)轉(zhuǎn)運應(yīng)急預(yù)案。在ECMO 院內(nèi)轉(zhuǎn)運教育培訓(xùn)方面，相關(guān)研究［26］指出，轉(zhuǎn)運人員應(yīng)熟練掌握急救技術(shù)、急救儀器和設(shè)備的使用，實行護(hù)士長-責(zé)任組長-責(zé)任護(hù)士三級管理制度，定期展開培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運前核查、搬運時護(hù)理要點、轉(zhuǎn)運中監(jiān)護(hù)、ECMO 常見報警原因及處理、預(yù)防導(dǎo)管感染知識等。一項隨機對照試驗［34］指出，采用情景模擬培訓(xùn)方法，可有效提升ECMO轉(zhuǎn)運人員的臨床思維能力及應(yīng)對突發(fā)事件的綜合處置能力，從而降低轉(zhuǎn)運過程中不良事件的發(fā)生。目前，ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運資質(zhì)考核、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)證據(jù)研究較少，今后需對ECMO 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)考核方面進(jìn)行深入研究。

4 結(jié)論

本文總結(jié)了關(guān)于成人ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理的最佳證據(jù)，涉及院內(nèi)轉(zhuǎn)運原則、風(fēng)險評估、轉(zhuǎn)運計劃、轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運交接、質(zhì)控和培訓(xùn)7個方面，為制訂ECMO 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理方案提供依據(jù)。由于本研究納入了一部分外文文獻(xiàn)，不同國家的文化、價值觀、護(hù)理及醫(yī)療系統(tǒng)存在不同程度的差異。因此，應(yīng)用證據(jù)時，需全面評估具體的臨床情境、患者意愿、證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)因素及阻礙因素等，有針對性的選擇最佳證據(jù)。