黎東梅，羅山泉，李凱旋，劉利

（1 西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院1a 腫瘤一病區(qū)，1b 婦科二病區(qū)，陜西西安，710100；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，陜西西安，710032；3 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院控感科，陜西西安，710077）

乳腺癌在多個方面影響著女性患者的生活質(zhì)量，其中最明顯的是其婚姻關(guān)系［1］。處于在婚狀態(tài)中的乳腺癌患者通常會將配偶視為其心理支持來源［2］，當配偶同時作為主要照顧者時更是如此。婚姻調(diào)適（marital adjustment）被定義為“已婚夫婦在保持適當個性的同時實現(xiàn)彼此相互滿足，并能建立共同婚姻目標的過程，又被稱為婚姻滿意度或二元調(diào)整”［3］。高水平的婚姻調(diào)適能改善乳腺癌患者確診后的情緒適應(yīng)，促進患者夫婦共同應(yīng)對疾病威脅［4］，對夫妻雙方的身心健康至關(guān)重要。自我表露是指“個體通過言語、書面等形式主動與他人分享自己內(nèi)在情緒與想法的過程，是一種積極有效的溝通途徑”［5］。夫妻間自我表露能夠在癌癥治療期間為乳腺癌夫婦提供彼此了解的渠道，為他們的二元應(yīng)對提供情感與信息支持［6］。然而，乳腺癌夫婦在確診后會不同程度地受低自我表露的影響［7］，導(dǎo)致患者夫婦不能及時分享彼此的內(nèi)心變化，甚至?xí)斐煞蚱拗g的分歧與誤解，嚴重影響其婚姻調(diào)適。感知伴侶回應(yīng)是指“親密關(guān)系中的一方感知到伴侶關(guān)心，并積極響應(yīng)其核心內(nèi)在訴求的程度，是良好夫妻關(guān)系的重要決定因素”［8］。來自愛人的積極回應(yīng)以及對這種回應(yīng)的感知會給個體帶來一種被重視及包容的感覺，進而鼓勵其主動地表露自己的內(nèi)在情感變化與想法。反之，愛人的忽視或不理解則會降低個體的自我表露意愿，并對關(guān)系滿意度產(chǎn)生負面影響［9］。因此，乳腺癌夫婦之間的感知伴侶回應(yīng)可能是其自我表露的推動因素，并最終改善雙方的婚姻調(diào)適。目前，學(xué)術(shù)界針對三因素間關(guān)系的研究欠缺，且感知伴侶回應(yīng)在乳腺癌夫婦之間交互作用的研究鮮有報道。本研究采用主客體互倚模型 （actor-partner interdependence model，APIM）［10］，基于夫妻二元視角考察乳腺癌夫婦之間的感知伴侶回應(yīng)對雙方自我表露及婚姻調(diào)適的影響，以便為乳腺癌夫婦的二元干預(yù)方案制定提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2021 年8 月至2022年3月在西安市某2 所三級甲等綜合醫(yī)院就診的女性乳腺癌患者及其配偶為研究對象?；颊呒{入標準：①在婚且配偶健在；②經(jīng)病理結(jié)果確診為乳腺癌［11］；③治療期間配偶為主要照顧者?；颊吲懦龢藴剩孩俸喜⒕窦膊』蚱渌J知功能障礙?；颊吲渑技{入標準：①對患者疾病知情；②與患者共同生活時間超過1 年?；颊吲渑寂懦龢藴剩孩倥渑挤腔颊呤兹握煞?；②不配合研究或存在溝通障礙者；③有精神病史。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型參數(shù)估計的可靠性，樣本數(shù)與觀測變量數(shù)的比例至少為10：1 至15：1 之間［12］，本研究所建立結(jié)構(gòu)方程模型共包含觀測變量數(shù)6 個，同時考慮樣本量20%無效率，所需最低樣本量為75～113例，另考慮到結(jié)果的穩(wěn)健性，共納入患者和其配偶各340 例，本研究樣本量也符合結(jié)構(gòu)方程至少200 例的要求［13］。本研究已通過西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批件號：2022172），患者均知情同意參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者參考相關(guān)研究［1，4，7］進行設(shè)計，包括患者的年齡、工作狀況、文化程度、病理類型、疾病分期，配偶的年齡、工作狀況、文化程度、家庭人均月收入、子女數(shù)量、日均照顧時間。

1.2.2 感知伴侶回應(yīng)量表（perceived partner responsiveness scale，PPRS） 該量表由REIS 等［14］研制，楊舒程等［15］于2019 年漢化修訂，可評估親密關(guān)系中的一方對伴侶回應(yīng)的感知狀況。PSRS 為單一維度量表，有12 個條目，各條目采用Likert 7 級計分法，評分從1 分“完全不符合”到7 分“完全符合”，總得分12～84 分，得分越高表明個體感知到伴侶的回應(yīng)就越多。本研究該量表在患者及其配偶中的Cronbach α 系數(shù)分別為0.891，0.850。

1.2.3 痛苦表露指數(shù)量表（distress disclosure index，DDI） 該量表由KAHN 等［16］編制，李新民等［17］于2009 年漢化修訂，有12 個條目，采用Likert 5 級記分法，其中“非常同意”計1 分，“同意”計2 分，“隨意”計3 分，“不同意”計4 分，“非常不同意”計5 分，總分12～60 分，得分越高表明受訪對象的自我表露水平越高。本研究該量表在患者及其配偶中的Cronbach α 系數(shù)分別為0.914，0.933。

1.2.4 Locke-Wollance 婚姻調(diào)適量表（locke-Wollance marital adjustment scale，LWMAS） 該量表由LOCKE等［18］編制，汪向東等［19］于1999 年修訂，用于評定受訪者的婚姻調(diào)適水平。其有15 個條目，量表各條目的賦值不同，最終相加計算總分，總分范圍2～158分，分值越高，表明婚姻調(diào)適水平越高，＜100 分者為婚姻失調(diào)。本研究該量表在患者及其配偶中的Cronbach α 系數(shù)分別為0.923，0.886。

1.3 調(diào)查方法

由研究者本人及兩名助手在患者住院或門診期間，在得到患者夫婦知情同意后發(fā)放問卷進行調(diào)查，調(diào)查采用事先培訓(xùn)確定的標準化指導(dǎo)語，包括研究目的、填答注意事項及保密原則，問卷當場作答并當場回收。共調(diào)查340 對患者夫婦，其中數(shù)據(jù)有效的患者夫婦共291 對（如果患者或其配偶任意一方存在放棄作答或條目作答缺失超過20%的情況，即將其伴侶數(shù)據(jù)也做無效處理），有效率為85.6%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 及Mplus 8.0 進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比描述；符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示；采用配對樣本t 檢驗分析患者和配偶在變量間的差異；采用Pearson 相關(guān)分析各變量間的相關(guān)性。在二元數(shù)據(jù)分析中，首先采用APIM 考察患者及其配偶的主體效應(yīng)及客體效應(yīng)，主體效應(yīng)是指主體（如患者）的預(yù)測變量對自身結(jié)局變量的影響，客體效應(yīng)是指主體（如患者）的預(yù)測變量對客體（如配偶）結(jié)局變量的影響；其次采用含中介效應(yīng)的主-客體互倚模型（actor-partner interdependence model extended to mediation，APIMeM）［20］考察自我表露在感知伴侶回應(yīng)與婚姻調(diào)適間的中介效應(yīng)。鑒于APIM 只回答了預(yù)測變量和結(jié)局變量之間的關(guān)系，當需要揭示預(yù)測變量影響結(jié)局變量的作用機制，例如中介效應(yīng)時，則需要在APIM 中引入第三個變量（中介變量），即得到APIMeM［21］。中介效應(yīng)的顯著性檢驗同時采用基于Bootstrap 的非參數(shù)方法，其通過檢驗中介效應(yīng)值的置信區(qū)間是否包含0來評估其可靠性，不包含0 則表示中介效應(yīng)是可靠的。研究使用了95%的置信區(qū)間，并設(shè)置重采樣次數(shù)為2 000 次。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者夫婦一般資料

患者年齡24～68 歲，平均（43.4±8.5）歲，配偶年齡26～70 歲，平均（46.4±8.8）歲，其他資料見表1。

表1 乳腺癌患者及其配偶一般資料（n/%）

2.2 乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)、自我表露及婚姻調(diào)適得分比較

乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)、自我表露及婚姻調(diào)適得分比較見表2。由表2 可見，患者的感知伴侶回應(yīng)與配偶無差異（P=0.217）；患者的自我表露及婚姻調(diào)適均高于配偶（P＜0.05），其中乳腺癌患者中婚姻失調(diào)者135 例（46.4%），配偶中婚姻失調(diào)者177例（60.8%）。

表2 乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)、自我表露及婚姻調(diào)適得分比較（分，±S）

表2 乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)、自我表露及婚姻調(diào)適得分比較（分，±S）

感知伴侶回應(yīng)患者配偶組別n 自我表露婚姻調(diào)適291 291 tP 39.4±12.0 40.6±13.0-1.235 0.217 38.1±10.7 33.8±10.8 4.877＜0.001 94.4±19.1 91.1±18.8 2.107 0.036

2.3 乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)、自我表露與婚姻調(diào)適的相關(guān)性

乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)、自我表露與婚姻調(diào)適的相關(guān)性分析見表3。由表3 可見，患者的感知伴侶回應(yīng)、自我表露與婚姻調(diào)適呈正相關(guān)（均P＜0.01）；配偶的感知伴侶回應(yīng)、自我表露與婚姻調(diào)適呈正相關(guān)（均P＜0.01）；患者的感知伴侶回應(yīng)、自我表露及婚姻調(diào)適與配偶的感知伴侶回應(yīng)、自我表露及婚姻調(diào)適呈正相關(guān)（均P＜0.05）。

表3 乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)、自我表露和婚姻調(diào)適的相關(guān)性分析（n=291；r）

2.4 乳腺癌夫婦的感知伴侶回應(yīng)對雙方自我表露及婚姻調(diào)適的影響

采用結(jié)構(gòu)方程模型，基于APIM 方法檢驗乳腺癌夫婦雙方感知伴侶回應(yīng)對自身及對方自我表露及婚姻調(diào)適的影響。由于該模型為飽和模型，所有待估計的參數(shù)正好等于協(xié)方差矩陣中的元素，自由度為0，此時估計其擬合指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義［13］，故僅關(guān)注模型路徑系數(shù)的顯著性。在主體效應(yīng)中，患者的感知伴侶回應(yīng)對自身自我表露（β＝0.306，P＜0.001）及婚姻調(diào)適（β＝0.322，P＜0.001）均存在正向預(yù)測作用，配偶的感知伴侶回應(yīng)對自身自我表露（β＝0.245，P＜0.001）及婚姻調(diào)適（β＝0.332，P＜0.001）均存在正向預(yù)測作用；在客體效應(yīng)中，患者的感知伴侶回應(yīng)可以正向預(yù)測配偶的婚姻調(diào)適（β＝0.258，P＜0.001），但對其自我表露的預(yù)測效應(yīng)不顯著（β＝0.079，P=0.228），配偶的感知伴侶回應(yīng)對患者的自我表露（β＝0.243，P＜0.001）及婚姻調(diào)適（β＝0.412，P＜0.001）均存在正向預(yù)測作用，見表4。

表4 乳腺癌患者夫婦感知伴侶回應(yīng)對自我表露及婚姻調(diào)適的影響（n=291）

2.5 自我表露在感知伴侶回應(yīng)與婚姻調(diào)適間的中介效應(yīng)

采用結(jié)構(gòu)方程模型，基于含中介效應(yīng)的APIM（APIMeM） 方法檢驗自我表露在感知伴侶回應(yīng)影響婚姻調(diào)適中的中介效應(yīng)。在上述APIM 模型中，患者感知伴侶回應(yīng)對配偶自我表露的效應(yīng)不顯著，因此APIMeM 模型中未放入該路徑。模型的擬合指數(shù)為：χ2/df=1.762，CFI＝0.998，TLI＝0.969，RMSEA=0.051，擬合效果較好。結(jié)果顯示，在有效的中介路徑中，患者及配偶的感知伴侶回應(yīng)均可以通過患者的自我表露影響患者的婚姻調(diào)適［患者效應(yīng)量＝0.055，P=0.006，CI（0.022，0.101），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的17.68%；配偶效應(yīng)量＝0.047，P=0.009，CI （0.020，0.090），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的11.27%］，配偶感知伴侶回應(yīng)可以通過自身自我表露影響其自身婚姻調(diào)適［效應(yīng)量＝0.069，P=0.007，CI（0.029，0.130），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的20.29%］。上述中介效應(yīng)的置信區(qū)間（CI）均不包含0，因此中介效應(yīng)是可靠的。

3 討論

3.1 乳腺癌患者夫婦的婚姻調(diào)適、自我表露及感知伴侶回應(yīng)現(xiàn)況分析

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者中婚姻失調(diào)者135例（46.4%），配偶中婚姻失調(diào)者177 例（60.8%），配偶的婚姻失調(diào)率高于患者，且兩者婚姻調(diào)適得分（94.4分vs 91.1 分）較健康夫婦（103.3 分）偏低［21］，表明癌癥事件對患者夫婦的婚姻調(diào)適均帶來不同程度的消極影響。究其原因，乳腺癌的診斷及治療所構(gòu)成的災(zāi)難性經(jīng)歷會嚴重威脅其身心健康，致使患者在治療期間出現(xiàn)抑郁、心理痛苦等情緒問題［22］，進而影響到其原有的夫妻關(guān)系。在患者被確診罹患癌癥后，其丈夫也會產(chǎn)生不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，需經(jīng)歷角色、責(zé)任、夫妻關(guān)系等方面的改變，其中無助感和預(yù)期性悲傷等［23］消極體驗顯著，其婚姻質(zhì)量也隨之降低。這提示應(yīng)關(guān)注患者夫婦的婚姻調(diào)適情況，尤其是患者配偶，盡可能在確診后初期給予其社會及心理支持，以緩解其壓力與心理應(yīng)激。

本研究中患者及其配偶的自我表露處于中等水平，得分分別為38.1 分和33.8 分，其中患者的自我表露得分高于其配偶，這與1 項在婦科癌癥夫婦中的調(diào)查一致［7］。究其原因，患者夫婦的自我表露差異可能來源于男女在情緒認知及表達方式上的不同。與男性相比，女性更愿意與親密者分享自己的內(nèi)在感受與情緒，并且更有可能采取以情緒為導(dǎo)向的認知策略［24］，這使女性患者相較于配偶更傾向于向他人吐露自己的內(nèi)心痛苦以緩解情緒困擾。不僅如此，自我表露同時涉及至少兩個個體之間的親密互動，這意味著掌握有效的表露方式對于真實傳達內(nèi)在情緒與想法同樣重要，而男性在這方面會稍遜于女性伴侶。這提示在臨床工作中，針對乳腺癌患者配偶的自我表露干預(yù)方案可能需要同時包含改善表露意愿及提高表露技巧兩方面的內(nèi)容。

本研究中患者及其配偶的感知伴侶回應(yīng)均處于中等水平，兩者得分大致相同，分別為39.4 分和40.6分，這與MANNE 等［25］同樣針對乳腺癌夫婦的調(diào)查一致。表明在應(yīng)對疾病災(zāi)難的過程中，患者夫婦能夠?qū)Ρ舜说暮诵脑V求給予同等關(guān)注。然而相比健康人群得分（68.15 分）［15］，乳腺癌夫婦的感知伴侶回應(yīng)均較低。究其原因，可能和患者夫婦在應(yīng)對癌癥創(chuàng)傷過程中的情緒問題有關(guān)。感知伴侶回應(yīng)由三個彼此相關(guān)但又相對獨立的成分構(gòu)成，分別為理解（理解伴侶的核心訴求）、尊重（重視伴侶的核心訴求）以及關(guān)心行為（針對伴侶的核心訴求表達愛意與溫暖），而這些要素的實施依賴個體穩(wěn)定的內(nèi)在環(huán)境，當個體正在遭受異常心理或情緒困擾時，則會阻礙其對伴侶的回應(yīng)行為［8］。因此，醫(yī)護人員在對乳腺癌夫婦感知伴侶回應(yīng)進行評估及干預(yù)時，應(yīng)同時了解當事人的異常情緒問題，提供其改善相關(guān)問題的心理輔助，進而改善伴侶回應(yīng)行為。

3.2 乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)對雙方自我表露及婚姻調(diào)適的影響

本研究結(jié)果顯示，在主體效應(yīng)方面，乳腺癌患者及配偶對伴侶回應(yīng)的感知均能夠正向預(yù)測自身的自我表露（β＝0.306，β＝0.245，均P＜0.001）及婚姻調(diào)適（β＝0.322，β＝0.332，均P＜0.001），這與以往針對健康夫妻的研究結(jié)果一致［26］，即當乳腺癌夫婦在治療期間感知到來自親密伴侶更多的回應(yīng)時，其更愿意表露自己的內(nèi)心情緒與想法，并體驗到更融洽的夫妻關(guān)系。究其原因，對于前者，作為親密關(guān)系中的一種互動形式，自我表露依賴于表露方的內(nèi)在意愿以及接受方給予的積極回應(yīng)［26］。當夫婦一方感知到對方良好的回應(yīng)時能夠鼓勵其形成更強烈的表露意愿，并且對方的回應(yīng)也能夠使其確信自己對心理困擾或痛苦情緒的流露會得到愛人的重視與正向反饋，所有這些因素都會推動個體積極向愛人展示自己的內(nèi)心變化，以獲取表露受益。對于后者，當伴侶對自己的核心訴求（如患者對疾病進展的恐懼或配偶對可能失去伴侶的擔(dān)憂）進行積極回應(yīng)，并且這種回應(yīng)被自己感知到時，配偶能從這一過程中感受到來自愛人的關(guān)心與重視，這有助于提高夫妻之間的親密連接，增進其婚姻安全感與舒適感，進而降低癌癥災(zāi)難對婚姻關(guān)系造成的不良影響。

在客體效應(yīng)方面，乳腺癌患者及其配偶的感知伴侶回應(yīng)均能正向預(yù)測對方的婚姻調(diào)適（β＝0.258，β＝0.412，均P＜0.001），這與PIETROMONACO 等［28］針對健康夫妻的調(diào)查一致，即伴侶對自己訴求的回應(yīng)也能夠促進其對婚姻關(guān)系的進一步適應(yīng)。究其原因，夫妻一方對愛人訴求的積極回應(yīng)體現(xiàn)了其主動維護與促進當前關(guān)系的態(tài)度，愛人在感知到這種回應(yīng)后心理與情緒問題會得到一定程度的改善［29］，這有利于祛除影響夫妻關(guān)系的不利情緒因素，進而促進婚姻調(diào)適。此外，感知伴侶回應(yīng)對婚姻調(diào)適的積極作用也可以用壓力緩沖模型［27］來解釋。根據(jù)這一模型，當癌癥夫婦認為伴侶對他們的需求有高度回應(yīng)時，能夠減輕疾病壓力對其情緒內(nèi)環(huán)境的負面影響，進而幫助患者夫婦維持良好的婚姻調(diào)適。與之相反，當一方感知到伴侶回應(yīng)不夠、忽視甚至回避自己的訴求時，則易產(chǎn)生埋怨、不滿、抑郁等異常情緒問題，進而破壞其與伴侶之間的親密關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，配偶的感知伴侶回應(yīng)也能正向預(yù)測患者的自我表露（β＝0.243，P＜0.001），但患者的感知伴侶回應(yīng)對配偶的自我表露預(yù)測作用不顯著（β＝0.079，P=0.228）。究其原因，可能和夫妻雙方在疾病治療過程中所扮演的角色不同有關(guān)。在共同應(yīng)對乳腺癌的過程中，相比于女性患者，男性配偶在治療期間可能更傾向于保持自我的情感獨立性，避免過多地展示負面信息，以免加重患者的消極情緒，因此當配偶對患者所表露的心理痛苦進行撫慰時會盡量避免流露自己的心理困擾?？紤]到自我表露對于改善乳腺癌患者配偶情緒的積極作用［30］，在對乳腺癌夫婦進行情緒干預(yù)時，醫(yī)護人員應(yīng)了解男性配偶對自我表露的看法，以便為相應(yīng)個體增加認知引導(dǎo)的內(nèi)容。

本研究的另一個重要發(fā)現(xiàn)是自我表露在乳腺癌患者夫婦感知伴侶回應(yīng)與婚姻調(diào)適的關(guān)系中扮演著中介角色，中介效應(yīng)分別為11.27%、20.29%，即乳腺癌夫婦感知來自伴侶的回應(yīng)對其各自婚姻調(diào)適的積極作用部分是借由提升其自我表露間接實現(xiàn)的，表明夫妻雙方對愛人核心訴求的積極回應(yīng)以及愛人對這種回應(yīng)的有效感知使其感覺到被對方理解、關(guān)心與重視，這進一步鼓勵愛人與自己主動分享內(nèi)心世界，并最終推動他們對當前婚姻關(guān)系的良好調(diào)適。該結(jié)果支持了親密關(guān)系的人際過程模型，該模型認為［31］，良好的親密關(guān)系是借由伴侶之間情感互動而產(chǎn)生的，其中伴侶主動與對方分享自己的內(nèi)在情感在親密關(guān)系的建立過程中具有關(guān)鍵作用。值得注意的是，近期ITZCHAKOV 等［32］指出，來自伴侶的高質(zhì)量傾聽可有效提升愛人的感知伴侶回應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌夫婦的感知伴侶回應(yīng)水平均明顯低于健康人群，因此有必要基于夫妻之間的高質(zhì)量傾聽設(shè)計心理干預(yù)方案，以嘗試提高乳腺癌患者夫婦的感知伴侶回應(yīng)水平。

4 結(jié)論

在夫妻差異方面，乳腺癌患者的自我表露及婚姻調(diào)適高于其配偶；在夫妻間相互影響方面，患者及其配偶的感知伴侶回應(yīng)均能夠正向預(yù)測其自身的自我表露及婚姻調(diào)適，患者的感知伴侶回應(yīng)可正向預(yù)測配偶的婚姻調(diào)適，配偶的感知伴侶回應(yīng)對患者的自我表露及婚姻調(diào)適均存在正向預(yù)測作用；包含中介效應(yīng)的主-客體互倚模型顯示，患者及配偶的感知伴侶回應(yīng)可借由患者的自我表露影響其婚姻調(diào)適。結(jié)果提示，護理人員在對乳腺癌夫婦的婚姻調(diào)適進行干預(yù)時應(yīng)基于夫妻整體視角，鼓勵其對愛人核心訴求進行及時、恰當?shù)幕貞?yīng)，推動夫妻之間積極分享自己的內(nèi)在心理與情緒變化，以提高患者夫婦在疾病治療期間對當前婚姻關(guān)系的良好調(diào)適。本研究為橫斷面研究，樣本量來源于陜西省西安市2 所三級甲等綜合醫(yī)院，可能存在選擇偏倚，未來可開展基于夫婦二元的婚姻調(diào)適干預(yù)研究。