黃玉蓮 舒先定

【摘要】麻疹在兒科臨床中是一種常見的急性呼吸道傳染性疾病，具有極高傳染性，集中流行于人口密度大且未普及預(yù)防疫苗的地區(qū)。近年來，雖然全球麻疹患病概率逐漸降低，但仍然未實(shí)現(xiàn)全面消除的目的，尤其在我國麻疹疫情的穩(wěn)定性相對較差，各省麻疹疫情狀況也存在著一定差異性。鑒于此，有必要積極探索與了解麻疹流行特征、發(fā)病的影響因素，為后期有效科學(xué)控制與消除麻疹疫情提供重要理論支持。本文逐一列出麻疹流行特征及其發(fā)病的影響因素，并對麻疹流行特征及其發(fā)病的影響因素的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】麻疹；流行特征；發(fā)病影響因素；研究進(jìn)展

Research progress on epidemic characteristics of measles and its influencing factors

HUANG Yulian1， SHU Xianding2

1.Ningbo Haishu District Hengjie Town Hospital， Ningbo， Zhejiang 315000， China； 2.Ningbo Haishu District Center for Disease Control and Prevention， Ningbo， Zhejiang 315000， China

【Abstract】Measles is a common type of acute respiratory infectious disease in paediatric clinic，which is highly infectious and concentrated in areas with large population density and lack of popularizing preventive vaccines.In recent years，although the incidence of measles in the world has gradually decreased，the goal of eliminating measles in an all-round way has not been achieved，especially in China，where the stability of measles epidemic is relatively poor，and there are some differences on the measles epidemic situation in various provinces.In view of this，it is necessary to actively explore and understand the epidemic characteristics of measles and the influencing factors of measles，so as to provide important theoretical support for effective and scientific control and elimination of measles epidemic in the later period.This article lists the epidemic characteristics of measles and its influencing factors in turn，and reviews the research progress of the epidemic characteristics of measles and its influencing factors.

【Key？Words】Measles； Epidemic characteristics； Influential factors of onset； Research progress

麻疹屬于一種急性全身出疹性疾病類型，主要是因麻疹病毒感染所致。該疾病的傳染性比流感、非典型肺炎高，對公眾健康安全造成嚴(yán)重威脅。在正常情況下，嬰兒與成人的發(fā)病癥狀普遍較為嚴(yán)重，一旦未及時診治，隨著病情不斷加重發(fā)展，極易引發(fā)肺炎、腦炎、中耳炎等并發(fā)癥，甚至死亡，對患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。因此，如何在臨床治療階段及時且有效控制麻疹病情發(fā)展成為目前廣大醫(yī)者所研究的重點(diǎn)課題之一。本文將麻疹流行特征及其發(fā)病的影響因素的研究進(jìn)展綜述如下。

1 分子病毒學(xué)

麻疹雖然屬于副黏液病毒科麻疹病毒屬，是一種RNA病毒，但麻疹與其他毒屬病毒存在著一定差異性。麻疹病毒只能對猿類與人類造成感染，而其他毒屬病毒能夠?qū)Σ煌瑒游镌斐筛腥尽Ｔ诓《玖５穆菪隣詈艘職ぶ泻新檎畈《镜膯捂淩NA基因組、負(fù)鏈RNA基因組，而基因組內(nèi)含有15894個堿基，磷蛋白、血凝素蛋白、核蛋白、大蛋白、基質(zhì)、融合蛋白的六個結(jié)構(gòu)蛋白組成，編碼V與C則為非結(jié)構(gòu)蛋白。麻疹也屬于一種單一血清型病毒，但是在檢測野毒株中可見抗原性與基因變化。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)對麻疹野毒株的序列展開了探究與分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分子流行病學(xué)技術(shù)能夠在麻疹病毒流行譜中進(jìn)行研究[1]。加強(qiáng)對編碼野毒株核蛋白或者是血凝素蛋白基因進(jìn)行研究，可見編碼核蛋白COOH-端450堿基因區(qū)域最容易發(fā)生變化。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)報(bào)告顯示，核苷酸在不同野毒株中，其變異率約占 20%[2]。

2 麻疹基因變異與抗原變異

根據(jù)研究證實(shí)，RNA病毒和麻疹病毒的變異率具有相同性。但仍有美國研究學(xué)者指出，在單一血清型麻疹病毒的傳播過程中，核蛋白與血凝素蛋白基因變異率特別低[3]。在1989—1992年這4年期間里，美國出現(xiàn)麻疹疫情，D3基因型分離株產(chǎn)生分離，而核蛋白基因序列以及血凝素蛋白序列的變化特別小，則表明就算是單一型血清病毒株也能使這個地區(qū)乃至整個國家散布麻疹疫情。在1997年，圣保羅暴發(fā)了一場麻疹疫情，在通過對這場麻疹疫情進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)核蛋白基因核苷酸序列只存在細(xì)微變化甚至沒有發(fā)生任何變化。在麻疹流行區(qū)域，若單一基因型的序列存在著較大變化，可能是因?yàn)槎鄠€流行鏈能夠適應(yīng)流行條件[4]。在數(shù)年后，經(jīng)過分析分離株序列，能夠證實(shí)麻疹病毒序列具有一定穩(wěn)定性。近年來，隨著不斷加大對麻疹病毒的研究力度，也有不少研究顯示，野毒株基因變化能夠作為麻疹病毒的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可通過對野毒株基因變化進(jìn)行分析，從而觀察出病毒抗原性。在接種預(yù)防疫苗后，人類機(jī)體處于一種免疫狀態(tài)，能夠有效循環(huán)。在使用多價(jià)抗血清與單克隆的過程中，發(fā)現(xiàn)基因型的不同，其抗原特點(diǎn)也不盡相同。其中，疫苗株序列變化、野毒株序列變化的差異性較大，但是疫苗株抗血清能夠?qū)烧哌M(jìn)行中和。另外，麻疹免疫規(guī)劃已經(jīng)在麻疹野毒株流行中取得全世界矚目的效果。

3 麻疹流行特征

3.1 麻疹流行的臨床特征

在目前臨床中，麻疹疾病是以呼吸道卡他、持續(xù)性發(fā)熱等常見癥狀為主，麻疹患者會出現(xiàn)不同程度的疹退后脫屑、特征性皮疹、色素沉著、口腔Kopliks斑等常見臨床表現(xiàn)[5]。近年來，隨著接種麻疹疫苗的人數(shù)不斷增多，治療方法不斷提升，在一定程度上減少了并發(fā)癥事件的發(fā)生。嬰幼兒麻疹與成人麻疹的臨床特征具有差異性。其中，大部分嬰幼兒的麻疹病情較重，一旦未能及時有效控制病情，則容易引起肺炎、喉炎、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，對嬰幼兒的身體、生長發(fā)育造成嚴(yán)重不良影響。而成人麻疹的喉炎、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低于嬰幼兒，但是成人麻疹的低鈣血癥、肝功能損害癥發(fā)生率均高于嬰幼兒。由于輕型麻疹患者的臨床癥狀不明顯，容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，對于早期控制麻疹疾病就增加了治療難度。

3.2 麻疹流行時期

在廣泛接種麻疹預(yù)防疫苗后，主要集中表現(xiàn)在春、冬兩季。在近年以來，麻疹流行時期呈逐漸后移趨勢。汪思銀[6]等研究者曾在報(bào)道中表明，全年不同月份均有發(fā)病，上半年為麻疹流行高發(fā)時期，約占全年發(fā)病人次的94.22%。黃國[7]等在研究中指出，以往3～4月則為麻疹流行高峰發(fā)病時期，但現(xiàn)在已經(jīng)推遲到4～5月份。另外，國外研究者經(jīng)過分析加泰羅尼亞在2006年8月—2007年7月的麻疹發(fā)病狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在本年12月—次年2月時期出現(xiàn)麻疹流行[8]。

3.3 地區(qū)分布特征

麻疹是一種廣泛分布在全球范圍的傳染性疾病，各個地區(qū)分布情況具有較大差異性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，麻疹預(yù)防疫苗≥95%的覆蓋率，其發(fā)病率相對較低，尤其對于一些發(fā)達(dá)國家。例如，在2002年期間里，美洲本土地區(qū)已經(jīng)宣布成功消除麻疹。經(jīng)深入分析，該地區(qū)麻疹流行主要是因其他國家與地區(qū)帶來輸入性傳播所致。而對于部分欠發(fā)達(dá)國家（東南亞地區(qū)、非洲等），在所有傳染病中，麻疹仍舊屬于普遍、常見的一種傳染性疾病，其死亡率極高。近年來，在我國西部地區(qū)、東部地區(qū)的麻疹患病率呈逐年增長趨勢。但是隨著不斷積極采取強(qiáng)化補(bǔ)充免疫活動，在2005年，以往患病率較高地區(qū)的患病率得到明顯降低[9-12]。

3.4 年齡分布特征

當(dāng)全球大部分國家與地區(qū)覆蓋了麻疹疫苗之后，麻疹患病年齡出現(xiàn)了顯著變化。對于接種率普遍偏低的國家與地區(qū)，其發(fā)病主要集中在<5歲的患兒；而對于接種率較高的國家與地區(qū)則發(fā)生了雙向變化，其發(fā)病年齡主要是以8月齡以下和>15歲的患者為主。經(jīng)深入探究與分析，嬰幼患兒由于沒有符合標(biāo)準(zhǔn)的接種月齡，再加上受到母傳抗體的影響，抗體水平普遍較低[13]。月齡越高，則母傳抗體水平越低，從而使月齡患兒成為麻疹傳染易感人群。

4 麻疹發(fā)病影響因素

4.1 接種人員操作不當(dāng)

在保存MCV的過程中未能妥善保存從而直接導(dǎo)致疫苗失效或者是效價(jià)下降，接種人員操作不當(dāng)使疫苗無效、原發(fā)性或者是繼發(fā)性免疫失敗等相關(guān)影響因素均能致使具有免疫史的人引發(fā)麻疹疾病[10]。另外，部分地區(qū)在控制麻疹患病人次中，一致追求控制其患病率低于1/100萬的目標(biāo)，在麻疹疫情報(bào)告中摻和人為干預(yù)，從而導(dǎo)致上層管理部門難以有效、正確判定出實(shí)際疫情狀況，在做出決策性建議時出現(xiàn)差錯或失誤，最終貽誤了最佳防控時機(jī)，使麻疹疫情呈彌漫性蔓延到一發(fā)不可收拾。解慧麗[14]在觀察與分析麻疹疫苗接種不良反應(yīng)患兒的護(hù)理研究中，通過對2010年9月—2010年11月期間接種的患兒進(jìn)行觀察，結(jié)果提示接種人員操作不當(dāng)、患兒個體差異等因素均能導(dǎo)致在接種后容易出現(xiàn)不良反應(yīng)現(xiàn)象。

4.2 醫(yī)院感染

由于醫(yī)院或者當(dāng)?shù)氐貐^(qū)診所每天會集了大量各類患者與不同人群，一旦醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施滯后，醫(yī)務(wù)人員護(hù)理管理工作流程與醫(yī)院布局狀況不科學(xué)合理，就會造成就診的空間范圍較小、通風(fēng)條件較差，消毒工作不嚴(yán)格等一系列危險(xiǎn)因素，從而增加了呼吸道傳染疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。根據(jù)有關(guān)研究顯示，在1/3的麻疹病例中，尤其是針對于嬰幼患兒，幾乎在麻疹疾病發(fā)作前15d左右存在醫(yī)院暴露史[15]。因此，醫(yī)院感染也是造成麻疹發(fā)病的一項(xiàng)嚴(yán)重影響因素，應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)醫(yī)院中所有醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)意識，認(rèn)真貫徹落實(shí)預(yù)檢分診制度，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離工作，可在最大限度上避免出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。楊慧寧[16]等在研究中分析麻疹疫情流行病學(xué)與預(yù)防控制措施，通過對2014年2月—2014年3月期間38例麻疹患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬均為感染者，各個醫(yī)療科室均接觸麻疹病毒，則提示醫(yī)院感染是引起麻疹病毒傳染暴發(fā)疫情的重點(diǎn)危險(xiǎn)因素之一，提出應(yīng)當(dāng)定期加強(qiáng)培訓(xùn)，重視手衛(wèi)生，做好監(jiān)測與防控措施。

4.3 人員流動性較高

由于麻疹病毒本身就具有極高的傳播力，一旦人員流動性高則會助長麻疹流行。通常情況下，在麻疹病情發(fā)作前的2d內(nèi)以及出疹后的4d內(nèi)的麻疹患者均帶有傳染性。若麻疹患者在傳染期內(nèi)進(jìn)行戶外活動，十分容易將自身傳染病毒傳播到易感人群體內(nèi)。人員流動性越高則其傳播力越高，嚴(yán)重時可暴發(fā)大規(guī)模的輸入性麻疹疫情。盡管部分國家與地區(qū)已經(jīng)宣布麻疹消除，但仍然會由于受到外來游客的影響從而暴發(fā)或流行輸入性麻疹疫情[17]。

4.4 母傳抗體

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，在目前階段，大部分育齡婦女在接種麻疹預(yù)防疫苗時會產(chǎn)生抗體，但是麻疹疫苗所產(chǎn)生的抗體水平不會對產(chǎn)后6～8月齡嬰兒發(fā)揮保護(hù)作用[18]。若嬰兒接觸到麻疹病毒，則很有可能會引發(fā)顯性感染。因此，根據(jù)近年以來的實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，母體內(nèi)所傳播的抗體也是不超過8月齡嬰兒出現(xiàn)麻疹疾病的重要危險(xiǎn)因素之一[19]。廖征等在監(jiān)測麻疹母傳抗體水平與6～8月齡接種麻疹疫苗的免疫成效研究中，結(jié)果得出6月齡MV初免程序具有可行性，8月齡的免疫成功率明顯高于6、7月齡，提示嬰兒麻疹母傳抗體水平較低，不能起到有效的保護(hù)作用。

4.5 免疫工作不到位

在常規(guī)免疫過程中將MCV接種率提高并始終保持較高的MCV接種率，加強(qiáng)對全國地區(qū)進(jìn)行定期補(bǔ)充免疫，能夠有效避免積累易感人群。此外，做好麻疹流行的免疫監(jiān)測工作，有助于國家與地區(qū)成功實(shí)現(xiàn)消除麻疹的目標(biāo)。對具有免疫史的麻疹患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)免疫工作不到位，MCV全程接種率普遍較低或是接種不及時則容易導(dǎo)致麻疹流行，提示免疫工作不到位同樣也是麻疹流行的重要影響因素之一。

5 消滅麻疹對策

5.1 做好免疫監(jiān)測工作

采用MSS系統(tǒng)加強(qiáng)主動監(jiān)測麻疹疫情狀況，及時發(fā)現(xiàn)可疑性麻疹病例，有助于迅速做出有效評估與診斷。切實(shí)抓好疫情調(diào)查與處置工作的重點(diǎn)，按照實(shí)際疫情狀況快速展開MCV應(yīng)急接種，使麻疹疫情的散布規(guī)模得到有效控制。另外，加強(qiáng)控制醫(yī)院內(nèi)部感染，加強(qiáng)做好院內(nèi)消毒隔離工作，將預(yù)檢分診制度嚴(yán)格落實(shí)到實(shí)際工作中，增強(qiáng)醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)意識與護(hù)理管理安全意識，定期加強(qiáng)培訓(xùn)，從而提升醫(yī)院整體診療水平。

5.2 完善與健全防控麻疹疫情措施

近年來，隨著我國防控人員的共同努力，消除麻疹工作取得了較大進(jìn)步。但是由于受到人口流動性較高、地區(qū)分布不均勻等因素的影響，要想能夠長久持續(xù)實(shí)現(xiàn)消除麻疹的目標(biāo)仍然還需要長期付出艱辛努力。在目前階段，我國各個地區(qū)的麻疹防控計(jì)劃與實(shí)際防控狀況不一致，各個地區(qū)之間應(yīng)當(dāng)對薄弱地區(qū)及其薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)注重，根據(jù)具體狀況與麻疹流行特征，完善與健全防控麻疹疫情措施，從而為未來我國消除麻疹奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，在廣泛接種麻疹預(yù)防疫苗后，主要集中表現(xiàn)在春、冬兩季，麻疹流行規(guī)律出現(xiàn)變化，顯著縮短了麻疹流行時期。麻疹流行在全球各個地區(qū)分布情況具有較大差異性，且麻疹患病年齡出現(xiàn)了顯著變化。對于接種率普遍偏低的國家與地區(qū)，其發(fā)病主要集中在<5歲的患兒；而對于接種率較高的國家與地區(qū)則發(fā)生了雙向變化，其發(fā)病年齡主要是以8月齡以下和>15歲的患者為主。由于未能妥善保存MCV、接種人員操作不當(dāng)使疫苗無效、醫(yī)院感染、人員流動性較高、母傳抗體、免疫工作不到位等影響因素均能直接導(dǎo)致麻疹疫苗失效。因此，有必要做好免疫監(jiān)測工作、完善與健全防控麻疹疫情措施，致力于我國成功消除麻疹。

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