潘美榮

多種原因可引起慢性咳嗽

慢性咳嗽是指以咳嗽為主要癥狀，咳嗽時(shí)間超過8周，胸部CT檢查無明顯異常。

導(dǎo)致慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作的主要原因有咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎。臨床上主要以咳嗽變異性哮喘者居多，通常情況下，血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞增多或支氣管激發(fā)（舒張）試驗(yàn)會呈陽性，其具有與哮喘類似的病理生理特征，包括氣道高反應(yīng)性、氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥和氣道重塑等。

其他引起咳嗽的病因包括：變應(yīng)性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、氣管-支氣管結(jié)核、服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物、支氣管肺癌和嚴(yán)重心理問題等。另外，頸椎病、氣管憩室、心臟副神經(jīng)節(jié)瘤、舌下異位甲狀腺、縱隔脂肪過多癥、支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤、懸雍垂過長等罕見原因也可引起慢性咳嗽。

常伴隨多種其他癥狀

慢性咳嗽一般以咳嗽為唯一或主要的癥狀，但不同病因?qū)?yīng)的慢性咳嗽也可出現(xiàn)一系列相關(guān)癥狀。

1.鼻部疾病

主要有過敏性鼻炎、鼻竇炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、慢性鼻炎等。

過敏性鼻炎主要表現(xiàn)包括流涕、噴嚏、鼻癢、鼻塞；鼻竇炎主要表現(xiàn)包括鼻塞、流膿涕；血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎主要表現(xiàn)包括鼻塞、噴嚏、流涕，常被誤診為過敏性鼻炎，經(jīng)常會因?yàn)闇囟群蜐穸茸兓⑿晾笔澄?、酒精類飲料、?qiáng)烈的氣味誘發(fā)，如聞到香水強(qiáng)烈氣味出現(xiàn)噴嚏流涕，但檢查過敏原時(shí)，患者對香水不過敏；慢性鼻炎常有鼻塞、流涕、頭痛、頭昏、咽部異物感等典型癥狀，可能伴有耳鳴、聽力下降、流淚等，由于長期鼻塞，患者需要張口呼吸，由于容易受到鼻腔分泌物的刺激，有可能會引起慢性咽喉炎；鼻后滴漏綜合征是導(dǎo)致成人慢性咳嗽的主要病因之一，因鼻涕黏附在鼻后部和咽喉，患者多次清嗓，刺激性咳嗽，部分患者在清晨癥狀明顯，常伴咽癢、咽痛、咽部異物感或燒灼感、聲音嘶啞等。

2.胃食管反流（反流性食道炎）

我們吃的東西由口進(jìn)入，經(jīng)食道進(jìn)入胃、腸道，如果胃內(nèi)的東西逆入食道，就是胃食管反流，反流性食道（管）炎是胃食管反流的一種常見類型。胃反流物刺激食管可引發(fā)咳嗽，叫做胃食管反流性咳嗽，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，夜間平臥后加重，同時(shí)可伴有燒心，胸骨后、劍突下或上腹部疼痛，反胃（吐酸水、口苦、嘔吐、口有異味、口水多、上痰多、噯氣、嗆咳），吞咽困難，胸骨后有食物經(jīng)過感、滯留感、冷熱刺激感等。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。

3.咳嗽變異性哮喘

是哮喘的一種特殊類型，刺激性干咳是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，多在夜間或者清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)的患者可以在短時(shí)間內(nèi)自行緩解或經(jīng)治療緩解。發(fā)病常與接觸某種物品，物理、化學(xué)性刺激，季節(jié)氣候環(huán)境變化有關(guān)。患者也可有眼癢、皮膚癢、鼻癢等癥狀。

病因不同治療不同

慢性咳嗽原因多，伴隨癥狀多，有的患者可能同時(shí)患有2～3種疾病，甚至更多種疾病，除了鎮(zhèn)咳，還需要針對不同的病因進(jìn)行綜合的調(diào)理，需要醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.過敏性鼻炎、鼻竇炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎、慢性鼻炎

治療鼻炎的前提是不要誤診，如血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎經(jīng)常會被誤診為過敏性鼻炎。同時(shí)要做到不漏診，如各種鼻炎常合并鼻竇炎。鼻炎比較難治，容易復(fù)發(fā)，中醫(yī)實(shí)踐過程中需要不斷修正書上介紹的思維與用藥，甚至采用逆向思維，書上介紹治過敏性鼻炎用溫性藥，無效或不能根治的話就嘗試用涼性藥、潤性藥。經(jīng)過不斷的探索，進(jìn)而治好各種鼻炎，才能緩解患者的咳嗽不停的癥狀。

2.鼻后滴漏綜合征

本病的發(fā)生與鼻腔、鼻竇的炎性疾病有關(guān)，需要針對不同的病因進(jìn)行原發(fā)病治療并對癥治療。如針對過敏性鼻炎，避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕癥狀；對于存在鼻息肉的患者可手術(shù)切除。中醫(yī)辨證治療鼻后滴漏綜合征也有不錯(cuò)的療效。

3.反流性食道炎

要注意與藥物性食管炎、免疫相關(guān)的食管病變、食管癌等疾病相鑒別。治療原則為快速緩解癥狀，治愈本病，減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。強(qiáng)力抑酸劑PPI具有較好的抑酸效果，可以很快緩解患者的反流癥狀，使反流性食管炎具有較高的愈合率。PPI幾乎可以愈合所有的反流性食管炎，但不少患者在停藥后都會出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，因此對于接受抑酸治療的患者，可能還需要維持治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。還可以給予患者促動(dòng)力藥，此類藥物能促進(jìn)胃的排空，進(jìn)而減少食管反流。除此之外，患者可以使用制酸劑，通過中和胃酸來緩解癥狀，該療法可以吸附膽汁，緩解或解除反流性食管炎的癥狀。

4.咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘多是過敏導(dǎo)致的。過敏性疾病是由于免疫系統(tǒng)對外部的物質(zhì)反應(yīng)過度，可以使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。糖皮質(zhì)激素分為吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS，如布地奈德等）和口服、靜脈輸注糖皮質(zhì)激素（如醋酸潑尼松、甲潑尼龍等），其中，吸入激素是咳嗽變異性哮喘長期控制的首選藥物，能夠有效緩解癥狀，改善肺功能，減輕氣道的炎癥。

有效治療咳嗽變異性咳喘的另一類藥物就是β2受體激動(dòng)劑，該類藥物分為長效吸入β2受體激動(dòng)劑（LABA，如沙美特羅和福莫特羅等）、長效口服β2受體激動(dòng)劑（如鹽酸丙卡特羅等）和短效吸入β2受體激動(dòng)劑（SABA，如沙丁胺醇等）。短效吸入β2受體激動(dòng)劑通常作為急性緩解藥物。

ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于兩倍劑量ICS的療效，能夠增加患者的依從性，減少大劑量ICS的不良反應(yīng)。

中醫(yī)治療需要辨證

慢性咳嗽屬于肺系病證，中醫(yī)治療需要辨證論治。

1.益氣健脾、活血化淤法

慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作的患者多為老年人，身體虛弱，咳嗽持續(xù)時(shí)間長、反復(fù)發(fā)作。臨床上多見咳嗽，咳少量白黏痰，胸悶氣短，面色少華。藥用黨參或太子參、生黃芪、茯苓、當(dāng)歸等益氣健脾，扶助正氣，調(diào)和血脈。

2.疏風(fēng)解痙、宣降肺氣法

患者長期慢性咳嗽，多具有陣發(fā)性、突發(fā)性和反復(fù)性的特點(diǎn)，經(jīng)常因?yàn)槭茱L(fēng)和異味刺激而發(fā)作。本病初期可見風(fēng)邪犯肺，可以使用辛散之品如炙麻黃、杏仁、前胡等疏風(fēng)散邪，透達(dá)外邪，同時(shí)注意不宜用各種寒涼甜膩之品或收斂之品，否則會導(dǎo)致肺氣應(yīng)宣反閉，應(yīng)降反逆，引起咳嗽不止。

3.疏風(fēng)清熱、潤燥止咳法

這部分患者多表現(xiàn)為咳嗽頻繁劇烈、咳勢急劇、干咳無痰或少痰、鼻干咽干、口干、胸悶、口中黏膩，或兼頭重，肢體困重等濕性重濁的癥狀。通常情況下采用桑葉、杏仁、制半夏、黃梨等清熱潤燥。黃梨味甘性涼，歸肺經(jīng)，功能清熱化痰、生津潤燥，又不甜膩，是可以有效治療燥熱夾濕咳嗽的藥物，可以使用梨帶皮切塊作為藥引入煎，加強(qiáng)清熱潤燥的力度。對于燥熱津傷嚴(yán)重者，還可加用適量冰糖，可以有效緩解患者的咳嗽癥狀。