童婉秋 徐勝前 王系樂 王聰 陳可銘 馬伶俐 王健雄 縱何香 儲依然

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種常見的自身免疫性慢性炎癥性疾病,其病理特點主要包括滑膜中出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤、軟骨及骨結(jié)構(gòu)遭受到破壞等,軟骨及骨結(jié)構(gòu)的破壞是RA最大的危害[1]。骨質(zhì)疏松(OP)主要指患者骨量降低、骨脆性增加、易發(fā)生骨折等情況。肌少癥是一種以隨時間推移而骨骼肌質(zhì)量逐漸減少、肌力進(jìn)行性下降及肌肉生理功能減退為主要臨床表現(xiàn)的退行性疾病[2-3],常與OP合并發(fā)生,OP與患者發(fā)生跌倒、骨折、生活質(zhì)量差有關(guān)[4]。本研究主要探討肌少癥對女性RA患者發(fā)生OP的影響。

對象與方法

1.對象:納入2015年8月～2019年10月于我科門診及病房就診的女性RA患者(RA組)402例,年齡20～84歲,平均年齡(56.61±12.51)歲,BMI 13.67～36.00 kg/m2,平均BMI(22.30±3.92)kg /m2。診斷標(biāo)準(zhǔn):均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)及ACR與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2010年的RA最新分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重肝、腎功能損害;(2)長期使用糖皮質(zhì)激素;(3)相關(guān)內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝性疾病所致原發(fā)性骨質(zhì)疏松;(4)急、慢性感染。選擇同期于我院體檢的健康女性98例作為對照組,年齡24～72歲,平均年齡(49.80±10.93)歲,BMI 16.99～32.30 kg/m2,平均BMI(23.67±3.02)kg/m2。兩組受試者年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。根據(jù)BMI[6]將RA組患者分為消瘦組(BMI<18.5 kg/m2,62例)、正常組(18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2,221例)及超重/肥胖組(BMI≥24.0 kg/m2,119例)。再根據(jù)是否合并肌少癥將RA組患者分為肌少癥組(247例)和非肌少癥組(155例);根據(jù)是否合并OP將RA組患者分為OP組(158例)和非OP組(244例)。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(20121090),所有受試者均知情同意。

2.方法

(1)臨床資料收集:包括年齡、BMI、病程、疾病活動性指標(biāo)[晨僵時間、視覺疼痛模擬(VAS)評分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)、健康評估問卷(HAQ)評分、疾病活動性(DAS28)評分]及實驗室檢查指標(biāo)[紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體]。采用特定型號X線掃描儀行雙手X線攝片,同時由兩位放射科醫(yī)師在盲法下進(jìn)行X線分期(Ⅰ～Ⅳ期)和Sharp評分[7]。關(guān)節(jié)功能的評價分期方法:同時由兩位風(fēng)濕科醫(yī)師在盲法下行關(guān)節(jié)功能分期(Ⅰ～Ⅳ期)。

(2)骨骼肌質(zhì)量測定:采用直接節(jié)段多頻率生物電阻斷法測量受試者四肢和軀干骨骼肌質(zhì)量,骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI,kg/m2)=四肢和軀干骨骼肌總質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。依據(jù)我國共識[8],SMI<相應(yīng)種群年輕人平均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差診斷為肌少癥。

(3)骨密度(BMD)測定:采用雙能X線骨密度吸收儀測量受試者L1～L4、股骨頸及全髖部BMD。依據(jù)我國OP診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],BMD<同性別正常人峰值2.5個標(biāo)準(zhǔn)差診斷為OP。統(tǒng)計所有受試者各部位OP情況。

結(jié) 果

1.RA組和對照組受試者各部位BMD、OP、SMI及肌少癥發(fā)生情況比較:RA組受試者各部位BMD及SMI均低于對照組,各部位OP及肌少癥患者比例均高于對照組(P<0.001)。見表1。

2.消瘦組、正常組及超重/肥胖組SMI、肌少癥發(fā)生情況比較:消瘦組SMI[(4.67±8.34)kg/m2]、正常組SMI[(5.29±0.91)kg/m2]及超重/肥胖組SMI[(6.07±0.88)kg/m2]依次升高(P<0.001)。消瘦組肌少癥發(fā)生率[22.1%(58/262)]、正常組肌少癥發(fā)生率[69.68%(154/221)]及超重/肥胖組肌少癥發(fā)生率[31.9%(38/119)]依次降低(P<0.001)。

3.肌少癥和非肌少癥組患者除L1外各部位BMD及OP發(fā)生情況比較:肌少癥組患者除L1外各部位BMD均低于非肌少癥組,除L1外各部位OP患者比例均高于非肌少癥組(P<0.001)。見表2。

4.非OP組和OP組患者臨床資料比較:OP組患者年齡、病程、HAQ評分、Sharp評分均高于非OP組,晨僵時間低于非OP組;兩組患者關(guān)節(jié)功能及X線分期構(gòu)成比比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

5.非OP組和OP組患者各部位骨骼肌質(zhì)量、SMI及肌少癥發(fā)生情況比較:OP組患者各部位骨骼肌質(zhì)量及SMI均低于非OP組,肌少癥患者比例高于非OP組(P<0.001)。見表4。

表1 RA組和對照組受試者各部位BMD、OP、SMI及肌少癥發(fā)生情況比較

表2 肌少癥和非肌少癥組患者除L1外各部位BMD及OP發(fā)生情況比較

表3 非OP組和OP組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

表4 非OP組和OP組患者各部位骨骼肌質(zhì)量、SMI及肌少癥發(fā)生情況比較

6.女性RA患者發(fā)生OP的影響因素:多元logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡(OR=1.123,95%CI1.091～1.155,P<0.001)和Sharp評分(OR=1.005,95%CI1.001～1.008,P=0.003)是女性RA患者發(fā)生OP的危險因素,BMI(OR=0.878,95%CI0.807～0.955,P=0.009)和SMI(OR=0.666,95%CI0.471～0.942,P=0.021)是女性RA患者發(fā)生OP的保護(hù)因素。

討 論

RA是一種常見的以侵蝕關(guān)節(jié)為主的慢性炎癥性疾病,因軟骨及骨結(jié)構(gòu)遭到破壞等使得RA患者生活質(zhì)量下降。約35%的RA患者發(fā)生OP,且為健康人群的2倍[10]。大部分研究結(jié)果均顯示RA患者肌少癥合并OP的發(fā)生率均升高。Lee等[11]關(guān)于絕經(jīng)后女性RA患者的橫斷面研究結(jié)果顯示,RA組患者OP的發(fā)生率明顯高于健康對照組。Tong等[12]研究結(jié)果表明,RA組患者各測量部位的BMD均低于對照組;RA組患者OP的發(fā)生率明顯高于對照組;女性O(shè)P的患病率明顯高于男性。本研究RA組患者OP的發(fā)生率明顯高于對照組,且RA組患者各部位OP的發(fā)生率均高于對照組。由此可見,本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道一致,女性RA患者OP的發(fā)生率約為32.5%～37.6%。陳可銘等[13]雖未對男性和女性患者分別進(jìn)行研究,但結(jié)果提示RA組患者較對照組肌少癥的發(fā)生率明顯升高。Giles等[14]發(fā)現(xiàn)RA與女性發(fā)生肌少癥幾率顯著相關(guān),女性RA患者肌少癥的患病率為對照組的3.41倍。RA患者較健康對照者肌量減少、體重減輕,OP風(fēng)險增加的同時會增加肌少癥患病率,因此兩者互為危險因素[15]。本研究中,相對于健康人,肌少癥、OP的發(fā)生率在女性RA患者中更高,女性RA患者OP的患病率約為對照組的2.4倍,其肌少癥的患病率約為對照組的6倍。部分國外相關(guān)研究報道結(jié)果與本研究結(jié)果有差距,可能原因與研究人群種族、樣本量不同有關(guān),也可能與肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)等其他相關(guān)因素有關(guān)。

2020年Nielsen等[16]對529例丹麥老年社區(qū)居民進(jìn)行了橫斷面研究,結(jié)果提示肌少癥患者更可能患有OP,肌少癥患者的BMD均較低,且肌少癥增加了OP的風(fēng)險。He等[17]的研究結(jié)果提示,在總?cè)巳褐?肌少癥組患者發(fā)生OP的風(fēng)險是無肌少癥組患者的2.04倍;在絕經(jīng)期女性中,肌少癥組患者發(fā)生OP的風(fēng)險是無肌少癥組的2.18倍。2017年麻璨琛等[18]的研究結(jié)果同樣提示,合并肌少癥的RA患者發(fā)生OP的風(fēng)險是未合并肌少癥RA患者的4.373倍。上述在RA乃至其他人群中的研究結(jié)果與本研究結(jié)果較為相似,本研究結(jié)果提示,無肌少癥組患者各部位BMD均高于肌少癥組,合并肌少癥的女性RA患者總OP發(fā)生率約為不合并肌少癥的女性RA患者的2.6倍。Miyakoshi等[19]的研究發(fā)現(xiàn),尤其在50～59歲年齡組中,女性O(shè)P肌少癥組的患病率約為正常骨量組的8.3倍。龔勛等[20]的研究結(jié)果顯示,936例RA組患者OP發(fā)生率明顯高于對照組,且logistic回歸分析結(jié)果顯示,OP是RA患者發(fā)生肌少癥的危險因素。本研究中合并OP的女性RA患者肌少癥發(fā)生率為80.4%,高于未合并OP的女性RA患者,且為對照組的7.9倍;多元logistic回歸分析提示,SMI是女性RA患者發(fā)生OP的保護(hù)因素,SMI每增加1 kg/m2,OP的發(fā)生率下降33.4%。由此可見,合并肌少癥的女性RA患者更易發(fā)生OP,同樣合并OP的女性RA患者更易發(fā)生肌少癥,二者相互影響。

隨著老齡化社會的到來,越來越多的人注意到肌少癥的發(fā)生。有研究報道,肌少癥的發(fā)生主要與營養(yǎng)不良、BMI<18.5 kg/m2、年齡>70歲、女性、體育鍛煉頻率低、吸煙、低體脂率等相關(guān)[21]。本研究也提示BMI越低,女性RA患者肌少癥的發(fā)生率越高。其中營養(yǎng)不良比低BMI更易發(fā)生肌少癥。加強營養(yǎng)支持、增加蛋白質(zhì)的攝入、加強抗阻鍛煉及良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成可有效減少肌少癥的發(fā)生[22]。

綜上所述,女性RA患者是肌少癥和OP的高發(fā)人群,其發(fā)生受多種因素影響。肌少癥在女性RA患者中與發(fā)生OP的關(guān)系密切,肌少癥是女性RA發(fā)生OP的危險因素,同樣,OP也增加了女性RA患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險。因此,對于女性RA患者甚至是合并OP的女性RA患者,盡早發(fā)現(xiàn)和診斷肌少癥對提高其工作和生活質(zhì)量都具有著重大意義。