汪松健，倪卓民，沈杰，周小建，孫惠清，徐軍，姜雪峰，任科偉

1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，江蘇南通 226001；2.南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇江陰 214400

髕骨下極不參與髕股關(guān)節(jié)的構(gòu)成，是髕腱的起點(diǎn)，承受著較高的壓力。髕骨骨折的出現(xiàn)，不但對(duì)患者造成嚴(yán)重的疼痛感，而且會(huì)對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸的情況。髕骨下極骨折手術(shù)治療的主要目的是為了恢復(fù)伸膝裝置的穩(wěn)定性，防止骨性關(guān)節(jié)炎、低位髕骨及關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥[1]。髕骨下極骨折因其骨折塊薄且粉碎性的特性，目前手術(shù)治療方法很多，但治療效果千差萬(wàn)別[2]。因此，學(xué)者們對(duì)治療髕骨下極骨折的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。治療過(guò)程中，具體方法主要包括骨爪固定、張力帶固定、特殊鋼板固定、間斷垂直鋼絲縫合結(jié)合Krachow 縫合以及部分骨切除等。為評(píng)估不同術(shù)式治療髕骨下極骨折的臨床療效，本文回顧性分析2019 年11 月—2021 年6 月南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院因髕骨下極骨折收治的120 例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院因髕骨下極骨折收治的120 例患者的臨床資料，按照手術(shù)處理方法的差異分為A和B 兩組、每組60 例。A 組男40 例，女20 例；年齡30～70 歲，平均（53.6±11.6）歲。B 組男45 例，女15例；年齡40～75 歲，平均（54.3±9.5）歲。兩組性別與年齡資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮閉合的成人髕骨下極粉碎性骨折；體格檢查提示髕骨骨折導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙；X 線(xiàn)片和CT 掃描均顯示骨折為髕骨下極骨折；骨折移位需要手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性的成人髕骨下極粉碎性骨折者；骨折前行走障礙或膝關(guān)節(jié)功能受限者；陳舊性骨折者；精神病史，依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 患肢行支具托固定、常規(guī)消腫、止痛等對(duì)癥治療，通過(guò)膝關(guān)節(jié)X 線(xiàn)正側(cè)位片和CT 掃描評(píng)估骨折類(lèi)型，根據(jù)AO/OTA 分類(lèi)，所有患者骨折類(lèi)型為34-A1[3]。全面的術(shù)前評(píng)估明確病情，排除手術(shù)禁忌。

1.3.2 手術(shù)方法 使用新型改良經(jīng)骨縫線(xiàn)修復(fù)治療A組：麻醉成功后在膝關(guān)節(jié)前方做一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的縱向切口，暴露骨折末端。以傳統(tǒng)方法建立3 個(gè)骨隧道。4 條5 號(hào)愛(ài)惜邦縫線(xiàn)（1 條在外側(cè)隧道，2 條在中間隧道，1 條在內(nèi)側(cè)隧道）穿過(guò)骨隧道（分別命名為線(xiàn)1、線(xiàn)2、線(xiàn)3、線(xiàn)4）。4 條縫合線(xiàn)的遠(yuǎn)端從骨折碎片的后方穿出時(shí)盡可能貼近髕骨下極。1 和3 號(hào)線(xiàn)，2 和4 號(hào)線(xiàn)的遠(yuǎn)端分別在髕骨下方進(jìn)行打結(jié)，然后將4條縫線(xiàn)以同樣的方式在髕骨上端抽緊并打結(jié)。然后利用縫合線(xiàn)的剩余末端，以縫合橋的方式在髕骨前表面構(gòu)建一個(gè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。最后，施加一條5 號(hào)愛(ài)惜幫縫線(xiàn)進(jìn)行髕骨環(huán)扎。術(shù)中通過(guò)屈伸膝關(guān)節(jié)檢測(cè)穩(wěn)定性。X 線(xiàn)透視確認(rèn)復(fù)位結(jié)果滿(mǎn)意后，予以傷口清洗縫合。

B 組使用多道鋼絲獨(dú)立縱向垂直縫合固定治療：麻醉及骨折顯露方式同A 組，建立3～4 個(gè)骨隧道，骨折復(fù)位后予以鋼絲固定，“8”字縫合加強(qiáng)，余傷口清洗縫合處置同A 組[4]。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者功能康復(fù)鍛煉均由物理康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，以達(dá)到最大限度的屈伸活動(dòng)度。術(shù)后立即開(kāi)始股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，屈伸活動(dòng)度旨在2 周內(nèi)達(dá)到90°，4 周內(nèi)達(dá)到120°。定期骨科門(mén)診攝片復(fù)查。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥，末次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Bostman 髕骨骨折功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。在統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率期間，主要結(jié)合Bostman 評(píng)分分值完成對(duì)應(yīng)判定，優(yōu)：28～39 分，患者的臨床癥狀獲得顯著改善；良：20～27 分，患者的臨床癥狀獲得改善；差：＜20 分，未達(dá)到上述癥狀改善效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

120 例患者均獲隨訪(fǎng)，術(shù)后3 個(gè)月攝片復(fù)查示骨折全部愈合。A 組60 例患者中，無(wú)并發(fā)癥患者，B組患者中，并發(fā)癥患者1 例，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

2.2 兩組患者療效比較

A 組患者經(jīng)療效評(píng)價(jià)，優(yōu)患者60 例，良患者0例，差患者0 例；B 組患者經(jīng)療效評(píng)價(jià)，優(yōu)患者40例，良患者20 例，差患者0 例；組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.878，P＜0.05）。

2.3 兩組患者隨訪(fǎng)資料比較

A 組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及Bostman 評(píng)分優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組住院天數(shù)以及醫(yī)療費(fèi)用與B 組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者隨訪(fǎng)資料比較(±s)

表1 兩組患者隨訪(fǎng)資料比較(±s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）29.2±1.8 32.7±11.6 2.309 0.022手術(shù)時(shí)間（min）53.2±7.9 60.0±7.0 4.990＜0.001住院天數(shù)（d）10.8±3.6 10.0±2.1 1.486 0.139醫(yī)療費(fèi)用（元）15 145.6±3 158.6 14 498.6±2 737.9 1.198 0.233膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）134.2±4.7 132.0±4.9 2.509 0.013 Bostman 評(píng)分（分）29.6±0.8 28.1±1.2 8.056＜0.001

2.4 兩組患者中典型病例X 線(xiàn)片

A 組未出現(xiàn)傷口感染、軟組織激惹、關(guān)節(jié)僵硬和復(fù)位丟失等并發(fā)癥。B 組1 例出現(xiàn)軟組織激惹。兩個(gè)典型病例均顯示術(shù)后12 周側(cè)位X 線(xiàn)片示骨折愈合良好，患者功能恢復(fù)良好。典型病例X 線(xiàn)片見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 典型病例基本資料（新型改良經(jīng)骨縫線(xiàn)修復(fù)）

圖2 典型病例基本資料（多道鋼絲獨(dú)立縱向垂直縫合固定）

3 討論

髕骨下極骨折手術(shù)治療的主要目的是為了恢復(fù)伸膝裝置的穩(wěn)定性，同時(shí)進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，以達(dá)到令人滿(mǎn)意的臨床治療效果。事實(shí)證明，標(biāo)準(zhǔn)張力帶鋼絲技術(shù)很難有效維持這類(lèi)骨折進(jìn)行復(fù)位后的固定[6-7]。盡管處理髕骨下極骨折的手術(shù)方法很多，因?yàn)槠涔钦蹓K具有薄而粉碎的特性，目前獲得術(shù)后即刻功能鍛煉所需要的足夠堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定依然比較困難。因此，對(duì)于髕骨下極骨折術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致。

運(yùn)用三道鋼絲獨(dú)立縱向垂直縫合固定治療髕骨下極骨折，認(rèn)為其能提供比張力帶鋼絲技術(shù)更堅(jiān)強(qiáng)的固定效果[8]。但是，諸如術(shù)后即刻功能鍛煉等高強(qiáng)度活動(dòng)的最低能量超過(guò)了上述裝置失效的平均極限載荷[9]（生物力學(xué)研究表明，三道鋼絲獨(dú)立縱向垂直縫合固定失效的平均極限載荷只有250 N，而完全屈伸股四頭肌的力量能達(dá)到316 N）。因此，患者依然需要嚴(yán)格限制術(shù)后早期的功能鍛煉和快速康復(fù)。有學(xué)者提出輔以鋼絲環(huán)扎增強(qiáng)上述固定技術(shù)，可以提供更高強(qiáng)度的內(nèi)固定。然而，大約20%的患者會(huì)出現(xiàn)環(huán)扎鋼絲的斷裂，導(dǎo)致軟組織激惹，內(nèi)固定失敗和最終二次手術(shù)取出內(nèi)固定[10]。因此，這種改良術(shù)式的臨床療效并不讓人十分放心。本院在臨床實(shí)踐中對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了改良，將三道鋼絲升級(jí)為多道鋼絲（≥3 道鋼絲），并對(duì)其手術(shù)部分細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化[4]。雖然可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉，但在隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)鋼絲會(huì)引起軟組織激惹痛，容易引起內(nèi)固定失效。

經(jīng)骨縫線(xiàn)固定技術(shù)是治療髕骨下極骨折的方法之一，可以減少對(duì)周邊組織的激惹，給予患者更好的體驗(yàn)。但是，經(jīng)典經(jīng)骨縫線(xiàn)固定技術(shù)尚不能達(dá)到早期功能鍛煉的固定強(qiáng)度，對(duì)于上述結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的擔(dān)憂(yōu)始終存在。采用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)骨縫線(xiàn)固定術(shù)式治療髕骨下極骨折，13 例患者只有1 例出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，需要再次手術(shù)。但是，所有患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)都要受到嚴(yán)格限制[11]。意識(shí)到上述不足和缺陷，Shen ZY 等[12]報(bào)道了一種改良加固的經(jīng)骨縫線(xiàn)固定技術(shù)，利用通過(guò)縱向隧道的縫線(xiàn)，在髕骨前方輔以“8”字形方式進(jìn)行固定。雖然該結(jié)構(gòu)用“8”字形縫線(xiàn)增加固定強(qiáng)度，但所有患者術(shù)后仍須使用石膏固定1～4 周。

本院在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)中，注意到了一種稱(chēng)為縫線(xiàn)橋的固定方法。縫線(xiàn)橋的意義在于建立網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使壓力均勻分布，保持結(jié)構(gòu)完整性。縫線(xiàn)橋結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)骨縫合修復(fù)技術(shù)，可以從冠狀位和矢狀位兩個(gè)維度施加壓力[13-14]。在髕骨上、下端進(jìn)行冠狀面固定，使骨折塊向中心聚攏，減少對(duì)髕骨下極的切割。矢狀位上運(yùn)用縫線(xiàn)橋技術(shù)使縫線(xiàn)分布更均勻，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，避免局部承壓過(guò)大導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。兩個(gè)維度的堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于患者早期功能鍛煉。同時(shí)，由于縫線(xiàn)材料的特殊性，可以減少對(duì)周?chē)浗M織的激惹，避免內(nèi)固定的失效以及二次手術(shù)取出內(nèi)固定。

縫線(xiàn)橋結(jié)合經(jīng)骨縫合修復(fù)技術(shù)不同于shaam 的固定方法[15]，通過(guò)縱向隧道的縫線(xiàn)并未使用Krakow縫合技術(shù)固定到髕腱上，減少對(duì)髕腱的刺激；不同于Buezo 的固定方法[12]，在髕骨表面未采用“8”字形方式加固，而是貫徹了縫線(xiàn)橋技術(shù)的理念，避免了局部壓力過(guò)于集中導(dǎo)致固定失效。盡管上述改良標(biāo)準(zhǔn)縫線(xiàn)固定技術(shù)做了很多努力和嘗試，但術(shù)后早期活動(dòng)仍然受到嚴(yán)格限制。縫線(xiàn)橋結(jié)合經(jīng)骨縫線(xiàn)固定技術(shù)讓患者可以術(shù)后即刻開(kāi)展膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)[16-17]。

本次研究中，A 組手術(shù)時(shí)間（53.2±7.9）min 短于B 組手術(shù)時(shí)間（60.0±7.0）min（P＜0.05）。同譚云賓等[18]研究結(jié)果一致，其文中觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間（58.25±6.61）min 相較于對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（61.73±9.36）min更短（P＜0.05）。本研究局限性在于樣本量較少。受限于材料的強(qiáng)度，本研究正在積極尋找更高強(qiáng)度的縫合線(xiàn)。雖然新型改良縫合技術(shù)治療髕骨下極骨折獲得了令人滿(mǎn)意的臨床結(jié)果，但本研究目前正在準(zhǔn)備生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)從理論上驗(yàn)證其臨床可靠性。

綜上所述，對(duì)于髕骨下極骨折，新型改良經(jīng)骨縫線(xiàn)修復(fù)短期療效優(yōu)于多道鋼絲獨(dú)立縱向垂直縫合固定，術(shù)后允許早期功能康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好。