陳素玉，張瑋，張帥，謝后雨，程娟，李祥寶

江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京 211500

尿毒癥是一種綜合征，為腎臟疾病患者進(jìn)入終末期的一種表現(xiàn)[1]，既包含原發(fā)性的腎臟疾病又包含繼發(fā)性的腎臟疾病，患者的腎功能呈進(jìn)行性下降，由于腎小球?yàn)V過不佳，一些毒素會在體內(nèi)堆積，致使病情加重，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫、貧血以及睡眠障礙等多種并發(fā)癥[2]。就睡眠障礙而言，普遍發(fā)生在血液透析的尿毒癥患者身上，且與透析齡的增加有直接關(guān)系，其臨床癥狀較隱匿、機(jī)制尚不明確，可能與電解質(zhì)紊亂、毒素堆積有關(guān)，也可能與生活習(xí)慣、情緒狀態(tài)有關(guān)，其危害性在于可能誘發(fā)心血管危險(xiǎn)事件，嚴(yán)重影響著患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量[3-4]。對此，本研究選取2022 年1 月—2023 年1 月在南京市六合區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例尿毒癥患者作為研究對象，通過對比，說明“血液透析+血液灌流”這一治療方案的應(yīng)用價(jià)值，尤其是在睡眠障礙方面?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例尿毒癥患者作為研究對象，按治療方法分為兩組，每組30 例。對照組采用單獨(dú)血液透析，觀察組采用血液透析+血液灌流。對照組男19 例，女11 例；年齡32～72 歲，平均（51.39±2.21）；透析齡2～13 年，平均（8.23±1.24）年。觀察組男13 例，女17 例；年齡32～72 歲，平均（49.88±1.87）歲；透析齡1～21 年，平均（7.65±1.32）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性?；颊呒凹覍僦橥?，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床方面有關(guān)尿毒癥的診療標(biāo)準(zhǔn)患者；低血壓或休克狀態(tài)可經(jīng)藥物糾正患者；無凝血功能異?；颊?；無精神障礙患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期腫瘤患者；患嚴(yán)重感染性疾病患者；嚴(yán)重出血或有出血情況患者；心功能異?；颊?。

1.3 方法

對照組：血液透析。需借助血液透析儀器（德國、Fresemius4008s），透析器采用費(fèi)森尤斯（F60）。①了解患者病情變化、評價(jià)血管通路，確認(rèn)順暢且無感染后繼續(xù)評估凝血狀態(tài)及體液平衡情況，確定透析相關(guān)參數(shù)，可依據(jù)監(jiān)測結(jié)果做調(diào)整；②準(zhǔn)備好刺穿針等用品，確保器械運(yùn)行順暢、管路安裝得當(dāng)，做密閉式預(yù)充處理，控制泵速，嚴(yán)格遵循說明書要求；③上機(jī)環(huán)節(jié)，即建立體外循環(huán)，選擇合適刺穿點(diǎn)，經(jīng)消毒后建立動靜脈內(nèi)瘺，連接好中心靜脈留置管，邊做透析邊對患者的多項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測。

觀察組：血液透析+血液灌流。血液透析方式同對照組相同，儀器參照對照組。①將血液灌流器（健帆HA130）串聯(lián)在透析器前。②采用2 500 mL肝素鹽水，每500 mL 生理鹽水加20 mg 肝素鈉（國藥準(zhǔn)字號H32022088，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）沖洗灌流器及管路，以排除氣泡及脫落微粒，沖洗時間不少于20 min，使樹脂顆粒吸水膨脹并保證灌流器充分肝素化。③最后采用無肝素生理鹽水500 mL 將殘留肝素沖洗干凈，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。建立血管通路，采用全身肝素化抗凝，方法同普通透析。血流量控制在180～200 mL/min，治療2.5 h 后采用生理鹽水200 mL 從動脈端回血，取出灌流器并繼續(xù)血液透析至結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床檢查指標(biāo)：血紅蛋白（hemoglobin,HGB）、血小板（platelet, PLT）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）、血清肌酐（serum Creatinine,SCr）、尿素氮（urea nitrogen, BUN）、β2微球蛋（β2-microglobulin, β2-MG）、鈣（calcium, Ca）、磷（phosphophyllite, P）。于治療前，治療3、6 個月檢測。

②睡眠質(zhì)量評分：用于表示患者睡眠障礙程度，測量工具為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI），主要包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7 個維度[5]，評分標(biāo)準(zhǔn)為單個因子0～3 分，須計(jì)算總分，且總分越高，睡眠的質(zhì)量越差，于治療前，治療3、6 個月檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者多項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)比較

治療6 個月觀察組PTH、SCr、BUN、β2-MG、P 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者多項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者多項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo)HGB（g/L）PLT（×109/L）PTH（pmol/L）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）β2-MG（mg/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）時間治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月觀察組（n=30）107.63±19.41 109.63±18.33 110.38±17.90 173.79±50.07 187.10±66.73 186.93±44.55 423.47±394.15 415.35±346.03 368.07±310.14 1 057.12±236.47 1 047.73±183.29 996.2.04±226.16 24.34±5.46 22.13±4.16 22.70±4.80 18.20±4.48 17.93±2.28 20.69±1.79 2.29±0.17 2.25±0.23 2.34±0.23 1.95±0.71 1.80±0.62 1.48±0.42對照組（n=30）105.03±17.02 105.4±14.69 103.00±16.20 154.69±49.73 155.87±47.81 155.07±50.79 413.29±531.10 391.06±482.45 483.66±557.11 1 000.83±206.21 948.77±212.30 1 001.09±202.57 25.11±4.57 21.34±4.87 24.68±5.93 20.67±4.53 19.5±3.82 22.39±2.85 2.17±0.29 2.23±0.24 2.26±0.20 5.57±19.77 1.75±0.6 1.79±0.56 t 值0.293 0.987 2.708 2.125 2.084 6.449 0.007 0.224 0.441 0.933 1.933 0.384 0.344 0.673 1.967 4.354-1.929 7.419 4.152 0.293 1.551 0.972 0.277 0.744 P 值0.591 0.328 0.105 0.150 0.042 0.014 0.934 0.823 0.032 0.338 0.058 0.038 0.560 0.504 0.016 0.041 0.060 0.009 0.046 0.770 0.218 0.328 0.783 0.049

2.2 兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較

治療6 個月觀察組PSQI 總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量評分[(±s),分]

表2 兩組患者睡眠質(zhì)量評分[(±s),分]

指標(biāo)睡眠質(zhì)量入睡時間睡眠持續(xù)時間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物使用日間功能障礙PSQI 總分時間治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月治療前治療3 個月治療6 個月觀察組（n=30）2.76±0.44 2.47±0.51 2.00±0.46 2.83±0.38 2.73±0.45 2.62±0.49 2.59±0.50 2.27±0.58 1.97±0.42 2.41±0.50 2.10±0.48 1.86±0.35 2.62±0.49 2.07±0.37 1.79±0.49 1.45±0.51 1.37±0.49 1.07±0.26 2.97±0.19 2.20±0.48 1.69±0.54 17.62±1.27 15.13±1.50 12.93±1.49對照組（n=30）2.76±0.44 2.60±0.56 2.48±0.69 2.90±0.31 2.87±0.35 2.86±0.35 2.69±0.47 2.40±0.67 2.31±0.71 2.52±0.51 2.20±0.66 2.10±0.56 2.48±0.51 2.23±0.50 2.28±0.59 1.41±0.68 1.27±0.52 1.14±0.44 2.83±0.38 2.53±0.57 2.45±0.74 17.59±1.24 16.17±2.80 15.62±3.03 t 值0.000-0.963 9.835 0.566-1.287 4.604 0.656-0.819 5.036 0.609-0.668 3.898 1.098-1.467 11.433 0.048 0.766 0.528 3.027-2.438 19.988 0.011-1.779 18.432 P 值1.000 0.339 0.003 0.455 0.203 0.036 0.421 0.416 0.029 0.439 0.507 0.053 0.299 0.148 0.001 0.828 0.447 0.470 0.087 0.018＜0.001 0.917 0.082＜0.001

3 討論

長期睡眠障礙會影響個體的日常生活，對于尿毒癥患者而言不利于長久預(yù)后，與病死率增長相關(guān)[6-8]，雖然有關(guān)尿毒癥的治療技術(shù)及所用藥物在不斷改進(jìn)，但患者的生活質(zhì)量始終不高，這與睡眠障礙等并發(fā)癥有密切關(guān)系，還會導(dǎo)致患者情緒波動、精神狀態(tài)不佳[9-10]。但目前，有關(guān)睡眠障礙的治療方法尚未達(dá)成一致，以往臨床經(jīng)驗(yàn)表明，除了藥物的優(yōu)化選擇之外，還有賴于透析模式的進(jìn)一步調(diào)整[11-13]。

研究結(jié)果如下：治療后3 個月兩組PTH、SCr、BUN、β2-MG、P 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6 個月，觀察組PTH、SCr、BUN、β2-MG、P 水平均低于對照組（P＜0.05），說明經(jīng)血液透析聯(lián)合血液灌流治療的患者凝血功能、腎臟功能、甲狀腺功能水平更好，且使體內(nèi)的鈣磷代謝紊亂得以糾正。在比較睡眠質(zhì)量時，觀察組PSQI 總分均低于對照組，其中，觀察組治療后6 個月PSQI 總分為（12.93±1.49）分，低于對照組的（15.62±3.03）分（P＜0.001），正因治療前兩組PSQI 單項(xiàng)及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），才說明聯(lián)合質(zhì)量可以有效改善患者的睡眠障礙問題，與王曉英等[14]在2022 年中有關(guān)睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果一致，聯(lián)合A 組（接受血液透析聯(lián)合血液流灌治療的尿毒癥患者）在治療后3 個月PSQI 總分為（9.75±2.96）分，低于HD 組（常規(guī)血液透析患者）的（14.99±2.51）分（P＜0.05）。血液透析的進(jìn)行基于溶質(zhì)彌散的原理，為尿毒癥患者除去了血液中的水分以及肌酐等水溶性廢物，糾正了水電解質(zhì)紊亂并維持內(nèi)環(huán)境酸堿適中，其局限在于難以清除那些脂溶性較強(qiáng)的大分子毒物[15-16]。對此，可以聯(lián)合血液灌流，這是因?yàn)槠湓頌槲?，對?nèi)外源毒素的清除效果都較理想，除了代謝產(chǎn)物還有藥物、炎癥介質(zhì)及中大分子，在這一點(diǎn)上明顯優(yōu)于血液透析，且聯(lián)合之后，恰好彌補(bǔ)了本身無法糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡的短板，與血液透析起到了協(xié)同作用，優(yōu)勢互補(bǔ)，臨床癥狀得以緩解、治療效果得以提升、腎臟等多臟器功能得以保護(hù)、多種并發(fā)癥得以減少，有效改善了患者的睡眠質(zhì)量，可見，聯(lián)合治療方案的應(yīng)用效果更為顯著[17]。

綜上所述，尿毒癥患者普遍存在睡眠障礙，關(guān)系著生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后，對此，應(yīng)積極探究有效干預(yù)措施，且此次研究表明，“血液透析+血液灌流”這一方案效果良好，可改善患者臨床癥狀，優(yōu)化凝血功能、保護(hù)腎臟功能、緩解機(jī)體代謝紊亂、提升睡眠質(zhì)量。