楊國(guó)榮 劉翠翠 邱娜

對(duì)于急性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽結(jié)石等膽囊器質(zhì)性病變,采用保守治療具有明顯的局限性,最終只能行膽囊切除術(shù),而膽囊切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)了各種不適癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為膽囊切除術(shù)后綜合征,治療乏術(shù)。作者有多年的臨床經(jīng)驗(yàn),以中醫(yī)中藥辨證論治,診治了數(shù)百例膽囊切除術(shù)后綜合征患者,取得了較好的療效,積累了獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)。膽囊切除術(shù)后綜合征在臨床上可見(jiàn)多種辨證類型,常見(jiàn)辨證分型以“肝火犯胃證”、“肝脾不和證”、“氣郁食滯證”、“痰熱上擾證”、“氣滯濕阻證”等為主,亦可見(jiàn)各種類型的兼夾證。圍繞這幾種常見(jiàn)辨證類型,作者對(duì)臨床診療中的5 個(gè)典型病例展開(kāi)研究分析。

1 病例資料

1.1 病例1 患者為老年女性,因膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后3 年,因胃脘部嘈雜灼熱疼痛不適來(lái)診,伴惡心噯氣,后背痛,心煩,夜眠差,舌質(zhì)紅,少苔,脈弦細(xì)數(shù)。經(jīng)電子胃鏡檢查內(nèi)鏡示：食管：黏膜光滑,黏膜下血管網(wǎng)清晰,齒狀線清晰,距門(mén)齒38 cm；賁門(mén)：松弛,黏膜未見(jiàn)異常；胃液：黃色,量中等；胃底：黏膜未見(jiàn)異常；胃體：大彎側(cè)黏膜充血,余黏膜未見(jiàn)異常,皺襞走行自然；胃角：形態(tài)規(guī)整,黏膜光滑；胃竇：黏膜紅白相間,以紅為主,黏膜光滑,蠕動(dòng)正常；幽門(mén)：圓形,舒縮好；十二指腸：球部散見(jiàn)充血點(diǎn),降部黏膜未見(jiàn)異常。提示：①慢性非萎縮性胃炎(胃竇)伴膽汁反流；②十二指腸球炎。見(jiàn)圖1。

圖1 病例1 電子胃鏡檢查

患者外自服鋁碳酸鎂咀嚼片、泮托拉唑、莫沙必利等西藥效果不明顯。辨證分析：患者主要表現(xiàn)為“胃脘嘈雜疼痛”,分析患者術(shù)后損傷肝膽絡(luò)脈,肝膽疏泄失常,橫逆犯胃,肝氣犯胃則憂思惱怒,胃失和降則胃脘疼痛。正如沈金鰲所說(shuō)：“胃病,邪干胃脘病也。惟肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也”。中醫(yī)辨證為肝火犯胃、膽胃不和,治療以平肝和胃、行氣泄火之加味化肝煎加減,整方如下:黃連10 g,吳茱萸1.5 g,丹皮10 g,梔子10 g,陳皮20 g,竹茹20 g,佛手10 g,香櫞10 g,浙貝母10 g,海螵蛸10 g,白芍20 g,甘草10 g,百合15 g,知母10 g,青皮10 g,郁金10 g,煅瓦楞子20 g,炒川楝子10 g,元胡10 g。共10 劑,1 劑/d,水煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。方中黃連、吳茱萸兩味為君藥,黃連清熱瀉火、降逆止嘔,吳茱萸辛溫、開(kāi)郁散結(jié)、下氣降逆,兩藥相伍有清瀉肝火、降逆止嘔的作用。佛手、香櫞、炒川楝子、郁金、陳皮、青皮疏肝和胃,理氣止痛,均為行氣理氣之品,共為臣藥。梔子、知母苦寒清熱,白芍、丹皮兩者入血分,養(yǎng)血柔肝,且可防止辛苦之品的傷陰耗津,共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,為使藥。諸藥合用,具有平肝降逆、疏郁止痛之功。連續(xù)服用10 劑,諸癥大減,原方繼服1 月余,癥狀基本消失,囑調(diào)節(jié)飲食,舒暢情志,鞏固療效。

1.2 病例2 患者為中年女性,膽囊結(jié)石切除術(shù)后3 年,腸鳴,腹脹,腹痛,腹瀉,瀉下稀水樣便,3～5 次/d,口干、口苦、口粘,舌質(zhì)紅,胎白膩,脈弦滑,考慮為膽囊切除術(shù)后引起胃腸功能紊亂,在外自服馬來(lái)酸曲美布丁片、地衣芽孢桿菌活菌膠囊(商品名：整腸生)治療,效果不明顯,前來(lái)就診。辨證分析如下：患者主要表現(xiàn)為“腹脹、泄瀉、腸鳴”,分析患者肝氣郁結(jié),橫犯脾土,導(dǎo)致脾胃功能失常而出現(xiàn)痞滿不適；脾氣虛弱,運(yùn)化功能減退,移濕內(nèi)生,不能升清降濁,則為泄瀉；中醫(yī)辨證為肝脾不和,肝郁脾濕之證,治以調(diào)和肝脾、行氣化濁之柴平湯加減,整方如下：柴胡15 g,黃芩 10g,姜半夏15 g,干姜10 g,黨參10 g,大棗10 g,蒼術(shù)10 g,厚樸15 g,陳皮15 g,蘇梗10 g,香附12 g,大腹皮15 g,黃連8 g,炒川楝子10 g,元胡10 g,草豆蔻10 g,甘草8 g。共5 劑,1 劑/d,水煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。本方由小柴胡湯合平胃散合方而成。方中由小柴胡湯調(diào)和肝脾,清疏邪熱；平胃散行氣運(yùn)脾,燥濕化濁,共為和胃運(yùn)脾之效。療程結(jié)束后,患者的腹痛腹瀉基本緩解,自訴胃脘部嘈雜反酸,原方加煅瓦楞子20 g,繼續(xù)服用7 劑,諸癥基本消失,囑注意調(diào)節(jié)飲食,舒暢情志,忌食肥甘厚味,別喝濃茶,別熬夜,隨訪病情穩(wěn)定。

1.3 病例3 患者為中年女性,形體肥胖,因膽囊腺肌癥行膽囊切除術(shù)后一年余,自述上腹部脹滿不適,惡心噯氣頻繁,進(jìn)食后明顯,排氣多,大便黏膩不爽,納差,曾行胃鏡檢查示:食管裂孔疝,慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。電子胃鏡檢查內(nèi)鏡示：賁門(mén)齒狀線清晰,距門(mén)齒36 cm,松弛,其遠(yuǎn)側(cè)4 cm 處見(jiàn)食管裂孔壓迫環(huán),該處及疝囊內(nèi)見(jiàn)胃黏膜皺襞,胃內(nèi)倒鏡觀察鏡身包繞松弛；余食管黏膜光滑,黏膜下血管網(wǎng)清晰。胃液：黃色,量中等；胃底：黏膜未見(jiàn)異常；胃體：黏膜未見(jiàn)異常,皺襞行走自然；胃角：形態(tài)規(guī)整,黏膜光滑；胃竇：黏膜紅白相間,以紅為主,黏膜光滑,蠕動(dòng)正常；幽門(mén)：圓形,舒縮好；十二指腸：球部及降部黏膜未見(jiàn)異常。提示：①食管裂孔疝,滑動(dòng)型；②慢性非萎縮性胃炎(胃竇)伴膽汁反流；③幽門(mén)螺桿菌(Hp)：(-)。見(jiàn)圖2。

圖2 病例3 電子胃鏡檢查

患者考慮為膽囊切除術(shù)后引起的功能性消化不良,在外自服鋁鎂二甲硅油咀嚼片、布拉氏酵母菌散,服藥2 月余,效果不佳,遂來(lái)診,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈細(xì)滑。辨證分析如下：患者主要表現(xiàn)為“腹脹、噯氣”,分析患者術(shù)后飲食不節(jié),暴飲暴食,加之形體肥胖,脾胃素弱,運(yùn)化失健,導(dǎo)致氣食郁滯、胃氣上逆,發(fā)為腹脹、納差、噯氣。給予行氣消食化滯之越鞠保和丸加減,整方如下：蒼術(shù)10 g,香附12 g,陳皮30 g,大腹皮15 g,蘇梗10 g,青皮12 g,莪術(shù)10 g,神曲10 g,麥芽10 g,炒萊菔子20 g,梔子10 g,連翹10 g,姜半夏15 g,茯苓10 g,竹 茹20 g,枳 殼10 g。共7 劑,1 劑/d,水 煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。方中香附疏肝理氣以治氣郁,為君藥。梔子清熱瀉火以治火郁；莪術(shù)活血化瘀,行氣止痛以治血郁；麥芽、神曲消食導(dǎo)滯以治食郁；蒼術(shù)、茯苓、大腹皮祛濕健脾以治濕郁。氣郁則易致血行不暢而血郁,濕聚成痰而痰郁,氣郁化火成火郁,飲食不化而成食郁,若氣機(jī)條暢,五郁得解,則痰隨之而解,諸藥合用,共奏疏肝解郁,開(kāi)胃消食之功。患者服藥后腹脹明顯減輕,自述胃脘部嘈雜反酸,原方加煅瓦楞子20 g,海螵蛸10 g,繼續(xù)服用10 劑,諸癥減輕,體重也有下降。

1.4 病例4 患者為中年女性,膽囊息肉行膽囊切除術(shù)后2 年,自述腹脹不適,納差,胸悶氣短,心慌易驚,心煩易怒,夜眠差,多愁善感,頭暈?zāi)垦?口苦,考慮為膽囊切除術(shù)后引起的焦慮癥,在外服用氟哌噻噸美利曲辛片(商品名：黛力新)、馬來(lái)酸曲美布丁片效果不明顯,遂來(lái)診,舌質(zhì)紅,苔白,脈沉弦細(xì)。辨證分析如下：患者主要表現(xiàn)為“腹脹、心慌、頭暈?zāi)垦！?分析患者術(shù)后飲食情志失調(diào),以致痰熱內(nèi)蘊(yùn)、胃失和降,故腹脹納差；肝郁化火,鼓動(dòng)陽(yáng)明痰熱,上擾神明,頭為諸陽(yáng)之會(huì),目為清空之竅,肝陽(yáng)夾痰濁上擾清竅,則發(fā)為頭暈?zāi)垦?；痰火互結(jié),上擾心神則心慌易驚、胸悶氣短；中醫(yī)辨證為肝郁化火,痰熱上擾,心虛膽怯,給予柴芩溫膽湯加減以平肝潛陽(yáng)、健脾利濕,整方如下：柴胡15 g,黃芩10 g,姜半夏15 g,陳皮20 g,茯苓10 g,竹茹15 g,枳殼10 g,梔子10 g,遠(yuǎn)志10 g,蘇梗10 g 香附12 g,玫瑰花10 g,青皮12 g,郁金10 g 黃連10 g 甘草8 g。共7 劑,1 劑/d,水煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。方中柴胡疏肝氣升清,黃芩苦寒清泄肝膽郁火、降痰濁,兩藥共為主藥,清瀉肝膽之熱；梔子輔助主藥可清少陽(yáng)之火、泄三焦之熱,為輔藥；姜半夏辛溫開(kāi)中化痰消痞、竹茹除痰熱而和胃；陳皮、茯苓甘溫利竅除濕、和胃化痰,青皮、玫瑰花、香附、郁金疏肝理氣,共為佐藥；遠(yuǎn)志安心神,為佐使藥；全方條暢氣機(jī),疏通三焦,使肝氣條達(dá)、胃氣得將、脾氣得運(yùn)、清氣升而濁氣降,則諸證得消?；颊邚?fù)診訴腹脹減輕,心煩睡眠均有改善,仍覺(jué)心慌心煩易驚,原方加龍齒牡蠣,共調(diào)治3 個(gè)月,效果顯著。

1.5 病例5 患者為中年男性,因膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)后2 年,出現(xiàn)鞏膜輕度黃染,小便發(fā)黃,厭食油膩,上腹脹滿,口苦,舌質(zhì)紅,苔白,脈沉弦,查肝功示總膽紅素及直接膽紅素偏高,復(fù)查彩超。肝膽胰脾雙腎彩色多普勒超聲顯示：肝臟形態(tài)正常,包膜光滑,肝實(shí)質(zhì)回聲均勻,管道結(jié)構(gòu)顯示清晰,肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張；膽囊未顯示(術(shù)后)。胰腺形態(tài)大小正常,包膜光滑,內(nèi)回聲均勻,未見(jiàn)明顯異?；芈?；脾形態(tài)大小正常,包膜光滑,回聲細(xì)小均勻,其內(nèi)未見(jiàn)異?；芈?；雙腎大小形態(tài)正常,包膜光滑,實(shí)質(zhì)回聲均勻,皮髓質(zhì)分界清,集合系統(tǒng)未見(jiàn)分離。提示：膽囊切除術(shù)后未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石。見(jiàn)圖3。

圖3 肝膽胰脾雙腎彩色多普勒超聲

患者考慮為膽囊切除術(shù)后引起的膽汁淤積,自服茵梔黃顆粒數(shù)月,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),復(fù)查肝功膽紅素居高不降。辨證分析如下：患者主要表現(xiàn)為“黃疸、腹脹、口苦”,分析術(shù)后余邪未清,加之飲食不節(jié),合并濕熱,可導(dǎo)致脾胃功能受損,運(yùn)化功能失職,濕熱邪阻遏中焦,則脾胃升降失常,肝膽疏泄失職,膽液不循常道,外溢肌膚,下注膀胱,故表現(xiàn)為目黃、口苦、身黃、小便黃。中醫(yī)辨證為肝失疏泄,氣滯濕阻之證,自擬利膽退黃湯,整方如下：威靈仙30 g,茵陳30 g,青皮12 g,郁金10 g,虎杖15 g,莪術(shù)10 g,酒大黃 6 g,龍膽草10 g,金錢(qián)草30 g。共20 劑,1 劑/d,水煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。威靈仙味辛、咸,性溫,有毒,性猛急,走而不守,能宣通十二經(jīng)絡(luò),以走竄為能事,凡積濕停痰、血凝氣滯諸實(shí)之證皆宜之；茵陳味辛、苦,性涼,善利膽、利尿、退黃,二藥配伍,寒溫并用,消利合劑；佐以酒大黃苦寒攻逐之品,瀉熱毒、破積滯、行瘀血；配龍膽草苦寒清瀉肝火,并擅長(zhǎng)清濕中之熱,與主藥相伍可瀉熱中之濕,四味共劑,溫、清、消咸宜,共奏利膽退黃、解毒分消之功。前后服藥20 劑后黃疸減退,復(fù)查肝功膽紅素降至正常。

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膽囊切除術(shù)后綜合征是行膽囊切除術(shù)后原有癥狀并未完全緩解或在術(shù)后出現(xiàn)新的相關(guān)癥狀的一組癥候群［1］。近年來(lái)隨著膽囊切除術(shù)的廣泛開(kāi)展,膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)病率居高不下。一般認(rèn)為膽囊切除術(shù)后有約33%的患者可出現(xiàn)一過(guò)性癥狀,可自行緩解,另有不到10%的患者因癥狀不緩解而需要治療［2］。統(tǒng)計(jì)得知,此類患者中女性比例大于男性：女性發(fā)病率約為43%,男性發(fā)病率約為28%［3］,可由情志不遂、酒精、熬夜、油膩飲食等因素誘發(fā),表現(xiàn)為腹痛、腹脹、消化不良、腹瀉、黃疸、膽道感染等膽道相關(guān)的癥狀及非特異性的消化道癥狀,另外包括一些膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)難以解釋的相似癥狀［4］。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膽為六腑之一,膽者,中精之府,內(nèi)藏清凈之液,即膽汁,膽汁直接參與飲食物的消化。肝膽相表里,膽為甲木,肝為乙木,肝為厥陰,膽為少陽(yáng),肝膽相照,表里相應(yīng),十一臟取決于膽,膽氣為春生之氣,只有少陽(yáng)膽氣的升發(fā),五臟六腑之氣才能升發(fā),脾之清陽(yáng)才能升,胃之濁陰才能降,可以說(shuō)脾胃的升清降濁依賴于少陽(yáng)膽氣的升發(fā)。

膽囊的功能是儲(chǔ)存膽汁,進(jìn)食特別是進(jìn)食油膩肥甘之后,刺激膽囊排泄膽汁進(jìn)入十二指腸,參與脂肪和蛋白質(zhì)的消化；膽囊切除后不能儲(chǔ)存膽汁,肝臟分泌膽汁后從膽總管隨時(shí)排入十二指腸,膽道的壓力會(huì)增高,在向腸腔排放膽汁的時(shí)候沖擊力會(huì)明顯增大,這時(shí)常會(huì)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)紊亂,膽汁反流進(jìn)入胃腔,導(dǎo)致胃黏膜損傷,引起膽汁反流性胃炎,出現(xiàn)嘈雜燒心胃痛。進(jìn)食后不能保證足夠的有效的膽汁來(lái)參與消化,容易引起消化不良,腹脹、惡心、噯氣,脂肪消化不徹底,容易引起脂肪瀉及脂溶性維生素的缺乏；切除膽囊容易引起膽汁淤積,膽汁總膽紅素和直接膽紅素偏高,甚至引起黃疸。多數(shù)切除膽囊的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)心煩、焦慮、失眠、膽小易驚、悒悒不樂(lè),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是患者術(shù)后的心理障礙所導(dǎo)致,其實(shí)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,臟腑與神識(shí)是對(duì)應(yīng)的,心肝脾肺腎,神魂魄意志,都是對(duì)應(yīng)的。中醫(yī)認(rèn)為五臟六腑都是藏神的,有膽有識(shí),切除了膽囊,就會(huì)膽氣虛怯,內(nèi)經(jīng)有云：“口苦者,病名為何？何以得之？岐伯曰：病名曰膽癉。夫肝者,中之將也,取決于膽,咽為之使,此人者數(shù)謀慮不決,故膽虛,氣上逆而口為之苦?！保?］,膽囊缺失必會(huì)影響神魂魄意志,而致“五藏神”不安。本病病位雖在肝膽,但易牽及脾胃；也可以由其他病因誘發(fā)肝膽疾病,比如膽囊術(shù)后飲食不節(jié)、損傷脾胃,而導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常導(dǎo)致肝膽疏泄失司：肝膽經(jīng)氣機(jī)不暢則見(jiàn)脅痛、脾胃運(yùn)化無(wú)力膽汁為濕所阻則見(jiàn)黃疸。病因病位不同辨證施治亦有區(qū)別,臨床治療中需仔細(xì)鑒別、分清主次［6］。當(dāng)然,經(jīng)過(guò)中醫(yī)中藥治療癥狀可臨時(shí)緩解,一段時(shí)間之后,飲食不規(guī)律,情志失調(diào),則會(huì)復(fù)發(fā)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析原因可能為,患者術(shù)后心理狀態(tài)異常及精神焦慮可導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂,以致胃腸激素調(diào)節(jié)機(jī)制異常,產(chǎn)生腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等癥狀［7,8］。國(guó)外大量臨床試驗(yàn)表明,開(kāi)腹手術(shù)發(fā)病率略高于腹腔鏡手術(shù),主要原因：①開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)面較大易損傷膽管；②開(kāi)腹手術(shù)患者急性膽囊炎居多,此類患者手術(shù)時(shí)已錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī),研究表明出現(xiàn)癥狀72 h 內(nèi)手術(shù)對(duì)急性膽囊炎患者有利［9-12］。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡慢性膽囊炎等患者非必要不切膽囊,嚴(yán)格掌握膽囊手術(shù)適應(yīng)證,通過(guò)膽囊功能試驗(yàn)(脂餐試驗(yàn))評(píng)估后決定是否有必要行切除手術(shù)。若患者評(píng)估膽囊功能基本正常的情況下行手術(shù)切除,術(shù)后發(fā)生膽道功能紊亂的風(fēng)險(xiǎn)更高［13］。膽囊切除術(shù)后綜合征多在手術(shù)損傷正氣傷及肝膽、余邪未清的基礎(chǔ)上,由術(shù)后起居不慎,勞倦醉飲、七情損傷誘發(fā),導(dǎo)致肝膽、脾胃功能失常,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,滯、濕、熱、瘀、虛等多種致病因素參與其中,導(dǎo)致出現(xiàn)脅痛、黃疸等肝膽不利癥狀及納呆、腹脹、泄瀉、乏力等脾胃不和癥狀。

綜上所述,中醫(yī)中藥辨證論治在膽囊切除術(shù)后綜合征治療中存在明顯優(yōu)勢(shì)。