何婷婷 易仲瓊 吳樹濃 李柏滋 鄒健華 林宗懿 秦宇藍(lán)

突發(fā)性耳聾是耳鼻咽喉科常見急診之一,是在72 h 內(nèi)突發(fā)的原因未明的感音神經(jīng)性聽力損失,多以聽力下降、耳鳴、耳悶脹感、重聽、耳周感覺異常等癥狀為主,部分患者還伴有情緒變化,如睡眠障礙、焦躁易怒、憂慮等,若不及時(shí)給予治療,耽誤最佳時(shí)機(jī),可能還會(huì)引發(fā)患耳永久性聽力損失,使其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［1］。據(jù)以往臨床指南報(bào)道,突發(fā)性耳聾病因是多樣復(fù)雜的,針對(duì)突發(fā)性耳聾患者應(yīng)積極尋找病因,盡早介入治療,通常推薦糖皮質(zhì)激素作為首選治療用藥［2］,且國(guó)內(nèi)外指南提到的方案中認(rèn)為患者發(fā)病2 周內(nèi)應(yīng)給予全身(口服、靜脈)糖皮質(zhì)激素作為初始治療,不完全恢復(fù)時(shí)鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可作為挽救性治療,目前在臨床上陸續(xù)也有相關(guān)報(bào)道［3,4］。但關(guān)于初始和挽救性鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的對(duì)照研究較少,且各種不同類型的突發(fā)性耳聾的預(yù)后差異大,尤其是中重度以上耳聾的治愈率相應(yīng)較低。故本研究通過初始及挽救性鼓室注射的對(duì)照研究,探討不同時(shí)間鼓室注射糖皮質(zhì)激素在中重度以上突發(fā)性耳聾患者中的療效差異,提高突發(fā)性耳聾治愈率。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江門市人民醫(yī)院2019 年12 月～2022 年2 月收治的60 例中重度以上突發(fā)性耳聾患者,根據(jù)激素鼓室注射的時(shí)間不同分成實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組,每組30 例。實(shí)驗(yàn)組中,男18 例,女12 例；年齡20～64 歲,平均年齡(44.49±8.23)歲；病程6～14 d,平均病程(10.43±2.15)d；發(fā)病部位：左耳20 例,右耳10 例。對(duì)照組中,男20 例,女10 例；年齡18～65 歲,平均年齡(43.97±8.71)歲；病程7～14 d,平均病程 (10.25±2.68)d；發(fā)病部位：左耳22 例,右耳8 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南》［5］；②72 h 內(nèi)突發(fā)的聽力損失,≥2個(gè)相鄰頻率的聽力損失>55 dB；③年齡18～65 歲；④發(fā)病至入院時(shí)間≤14 d；⑤單側(cè)耳發(fā)?。虎尬唇邮芘c突發(fā)性耳聾相關(guān)的治療；⑦聲導(dǎo)抗為A型曲線；⑧患者知情同意；⑨本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并高血壓、糖尿病的患者；②顱腦疾病的患者；③內(nèi)耳畸形的患者；④對(duì)本研究藥物過敏的患者；⑤依從性低下且中途退出研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 兩組均入院后進(jìn)行常規(guī)治療(包括靜脈注射糖皮質(zhì)激素+血液流變學(xué)治療)。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727,規(guī)格：40 mg/支)40 mg+5%葡萄糖注射液100 ml,1 次/d,靜脈滴注。并予以血液流變學(xué)治療,包括銀杏葉提取物注射液(中豪國(guó)際有限公司,注冊(cè)證號(hào)HC20090014,規(guī)格：5 ml∶17.5 mg)70 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml,1 次/d,靜脈滴注；巴曲酶注射液(北京托畢西藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031074,規(guī)格：1 ml∶10 BU)首次劑量10 BU,隨后巴曲酶劑量減半使用,以0.9%氯化鈉注射液100 ml 稀釋,靜脈滴注,隔日1 次,每次使用前均進(jìn)行凝血功能復(fù)查。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 為初始治療組,常規(guī)治療同時(shí)即刻給予鼓室注射地塞米松磷酸鈉注射液(三才石岐制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44025148,規(guī)格：1 ml∶5 mg)。鼓室注射操作：患者取平臥位,患耳朝上,頭向后仰,將耳道內(nèi)耵聹清除干凈,對(duì)外耳道皮膚應(yīng)用75%醫(yī)用酒精消毒,實(shí)施鼓膜表面麻醉,耳內(nèi)窺鏡下,定位鼓膜前下象限,行鼓膜穿刺術(shù),緩慢注入地塞米松,5 mg/次,隔日1 次,囑患者避免吞咽動(dòng)作及說話,頭部制動(dòng)保持體位30 min。共5 次,總劑量25 mg。

1.3.3 對(duì)照組 為挽救性治療組,即使用常規(guī)治療(糖皮質(zhì)激素+血液流變學(xué))7 d 療效欠佳者,給予挽救性鼓室注射地塞米松,用法用量同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組治療前后的PTA 治療前及治療1、2 周后,記錄患者的PTA 變化。

1.4.2 比較兩組治療前后的心理情緒 于治療前及治療1、2 周后應(yīng)用SDS、SAS 測(cè)評(píng)患者的心理情緒,SDS 分界值為53 分,SAS 分界值為50 分,總分與抑郁或焦慮嚴(yán)重程度呈正比［6］。

1.4.3 比較兩組治療前后的生活質(zhì)量 于治療前及治療1、2 周后應(yīng)用WHOQOL-BREF 簡(jiǎn)表評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量,共26 道題目,采用李克特5 點(diǎn)評(píng)分法,總分與生活質(zhì)量呈正比［7］。

1.4.4 比較兩組療效 根據(jù)治療前和治療2 周后PTA水平評(píng)估療效,包括：痊愈：即患耳受損頻率聽力治療2周后恢復(fù)至正常范圍,或患耳患病前,或健耳水平；顯效：即患耳受損頻率聽力治療2 周后改善>30 dB；有效：即患耳受損頻率聽力治療2 周后改善15～30 dB；無效：即患耳受損頻率聽力治療2 周后改善<15 dB［8］?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的PTA 比較 治療前,兩組的PTA比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療1、2 周后的PTA 均低于本組治療前,且實(shí)驗(yàn)組治療1 周后的PTA 低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組治療2 周后的PTA 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后的PTA 比較(,dB)

表1 兩組治療前后的PTA 比較(,dB)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療1 周后比較,bP<0.05

2.2 兩組治療前后的心理情緒評(píng)分比較 治療前,兩組的SAS、SDS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療1、2 周后的SAS、SDS 評(píng)分均低于本組治療前,且實(shí)驗(yàn)組治療1 周后的SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組治療2 周后的SAS、SDS 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的心理情緒評(píng)分比較(,分)

表2 兩組治療前后的心理情緒評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療1 周后比較,bP<0.05

2.3 兩組治療前后的WHOQOL-BREF 評(píng)分比較治療前,兩組的WHOQOL-BREF 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療1、2 周后的WHOQOLBREF 評(píng)分均高于本組治療前,且實(shí)驗(yàn)組治療1 周后的WHOQOL-BREF 評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組治療2 周后的WHOQOL-BREF 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的WHOQOL-BREF 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組治療前后的WHOQOL-BREF 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療1 周后比較,bP<0.05

2.4 兩組臨床療效比較 兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

突發(fā)性耳聾為耳鼻喉科常見急癥,據(jù)臨床指南研究得出其發(fā)病可能與耳微循環(huán)障礙、血液粘度增稠、組織缺氧、病毒性感染等具有明顯相關(guān)性,若不及時(shí)給予相關(guān)治療不僅會(huì)給患者生活帶來不便,還會(huì)增加其負(fù)性情緒,耽誤治療最佳時(shí)機(jī)［9-11］。由此可見盡早治療突發(fā)性耳聾對(duì)于患者而言顯得尤為重要,需要給予其針對(duì)性治療,以改善內(nèi)耳微循環(huán),減輕膜迷路積水,降低氧自由基,進(jìn)而改善聽力及生活水平［12-14］。

糖皮質(zhì)激素作為臨床治療突發(fā)性耳聾常用且有效的藥物之一,可發(fā)揮抗炎、免疫抑制和調(diào)節(jié)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的作用,其用于人體內(nèi)耳組織中,可起到改善內(nèi)耳微循環(huán)的作用,但目前在突發(fā)性耳聾治療中,關(guān)于激素種類、劑量、給藥途徑等均無公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)則,通常選擇可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射或兩者結(jié)合［15,16］。其中在突發(fā)性耳聾臨床實(shí)踐指南(2019 版·美國(guó))及中國(guó)突發(fā)性耳聾診斷和治療指南(2015)中均推薦初始全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(發(fā)病2 周內(nèi)效果最好),同時(shí)均指出鼓室注射可作為挽救性治療,而中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)也推薦耳后注射及鼓室內(nèi)給藥可作為激素全身給藥的補(bǔ)救治療,具有藥物濃度高、作用時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［17,18］。雖然鼓室注射糖皮質(zhì)激素目前已在臨床廣泛應(yīng)用,但其頻次及療程均未規(guī)范,且相關(guān)研究也較少,加上現(xiàn)階段針對(duì)初始及挽救性治療的研究主要集中在全聾型突發(fā)性耳聾,但臨床中重度及以上突發(fā)性耳聾患者受損聽力范圍較大,聽力損失程度較重,治愈率均較低。基于此,本研究在靜脈全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上,對(duì)比初始及挽救性鼓室注射糖皮質(zhì)激素(地塞米松)不同給藥時(shí)間對(duì)于中重度以上突發(fā)性耳聾療效的影響,探索更加合理、有效的方案。

本研究中,兩組治療1、2 周后的PTA、SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分均下降,WHOQOL-BREF 評(píng)分均升高,且治療1 周后實(shí)驗(yàn)組改善幅度明顯大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；但治療2 周后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明初始還是挽救性治療,其最終療效相比無較大差異,但初始治療起效更快,分析其原因可能是鼓室注射通過皮質(zhì)激素與受體特異性結(jié)合發(fā)揮基因表達(dá)或轉(zhuǎn)錄,能增加外淋巴液中的藥物濃度及耳蝸血流量,跨越了血-迷路屏障發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)的作用,當(dāng)全身及鼓室注射聯(lián)合給藥,內(nèi)耳的激素濃度能在短期內(nèi)達(dá)到更高。但鼓室注射起始時(shí)間的早晚對(duì)療效無明顯影響,最終都能改善聽力、焦慮抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量,但鼓室給藥會(huì)經(jīng)咽鼓管流失,持續(xù)給藥,其療效不穩(wěn)定,部分患者對(duì)于鼓室注射存在恐懼心理,所以需要根據(jù)患者具體情況給予鼓室注射治療［19,20］。另外實(shí)驗(yàn)組總有效率稍高于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示對(duì)于中重度以上突發(fā)性耳聾患者而言,選擇初始鼓室注射治療可進(jìn)一步提高治愈率,加速康復(fù),但是是否有臨床意義,需搜集更多樣本進(jìn)行綜合分析。

綜上所述,鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療中重度以上突發(fā)性耳聾療效確切,其中初始治療起效更快,患者情緒更加穩(wěn)定,但在改善聽力、心理情緒及生活質(zhì)量等遠(yuǎn)期指標(biāo)上無明顯優(yōu)勢(shì)。下一步可著眼研究鼓室注射糖皮質(zhì)激素的頻次及療程,以期提升在突發(fā)性耳聾治療領(lǐng)域的技術(shù)水平。