劉海彤 邱夢(mèng)琦 陳偉

脛骨平臺(tái)骨折是臨床中較為多見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,位置是在脛骨頂端,屬于人體承重重要的結(jié)構(gòu),大部分是因軸向壓力、高能量的直接暴力所導(dǎo)致,常對(duì)四周的組織造成影響,情況嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)面產(chǎn)生塌陷以及脛骨髁出現(xiàn)分離和移位、半月板遭受損傷、膝周韌帶受損等情況,尤其是Schatzker Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折屬于復(fù)雜性骨折,還會(huì)并發(fā)膝關(guān)節(jié)四周軟組織嚴(yán)重受損,進(jìn)行治療的過(guò)程中需同時(shí)兼顧軟組織受損、骨折,治療的難度相對(duì)較大［1,2］。以往通常采取單入路的手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療,該治療方式存在較多局限,臨床上已較少應(yīng)用,如今雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定的手術(shù)方式普遍應(yīng)用,治療較方便,能夠幫助患者有效增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能?；诖?本研究對(duì)2017 年12 月～2021 年12 月本院收治的86 例SchatzkerⅤ型脛骨平臺(tái)骨折患者采取不同治療方法的效果給予分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年12 月～2021 年12 月本院收治的SchatzkerⅤ型脛骨平臺(tái)骨折患者86 例為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組,各43 例。對(duì)照組中,男23 例,女20 例；年齡21～70 歲,平均年齡(45.49±9.03)歲；8 例開(kāi)放創(chuàng)傷、35 例閉合創(chuàng)傷；研究組中,男22 例,女21 例；年齡20～70 歲,平均年齡(45.01±9.02)歲；10 例開(kāi)放創(chuàng)傷、33 例閉合創(chuàng)傷。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,)

表1 兩組一般資料對(duì)比(n,)

注：兩組對(duì)比,P>0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《骨科》中SchatzkerⅤ型脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②可正常溝通；③本研究患者、家屬均知曉本研究?jī)?nèi)容且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他的骨折；②有慢性、急性關(guān)節(jié)炎癥；③合并肝、腎、心等損傷或者血液系統(tǒng)病變。

1.3 方法 手術(shù)前需做好相應(yīng)的檢查,開(kāi)放性骨折需采取清創(chuàng)縫合,將其創(chuàng)面關(guān)閉。所有患者均對(duì)其患肢進(jìn)行跟骨牽引,受傷位置做好止痛、消腫處理,等到腫脹情況消退,患者皮膚有皺褶出現(xiàn)、生命體征基本平穩(wěn)后再實(shí)施具體的手術(shù)操作,受傷至手術(shù)時(shí)間在6～14 d。

對(duì)照組患者采取單鋼板與空心螺釘進(jìn)行固定治療,幫助患者選擇仰臥的姿勢(shì),進(jìn)行硬膜外麻醉,手術(shù)切口應(yīng)作于患者膝關(guān)節(jié)的前正中部位,使其向下延伸到脛骨結(jié)節(jié)的下方,大小約為10 cm。首先將脛前肌群剝離,暴露且將關(guān)節(jié)囊切開(kāi),充分顯露脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面,將關(guān)節(jié)腔中的凝血塊清除,塌陷或者位置偏移的骨折塊做好復(fù)位。如果平臺(tái)的關(guān)節(jié)面有塌陷、缺損情況,通過(guò)點(diǎn)狀的復(fù)位鉗進(jìn)行加壓復(fù)位,如果嚴(yán)重塌陷或者缺損,則應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)面的軟骨進(jìn)行修復(fù)且植骨,使患者關(guān)節(jié)面平整度得到最大程度恢復(fù)。在進(jìn)行復(fù)位操作時(shí)需保證脛骨軸線的準(zhǔn)確性,利用C 臂機(jī)進(jìn)行透視后確認(rèn)患者骨折復(fù)位的效果達(dá)到滿意,其關(guān)節(jié)面也平整后將高爾夫鋼板或者L 形的鋼板安置在脛骨外側(cè)的髁平臺(tái)部位,并將空心螺釘擰入,進(jìn)行加固穩(wěn)定。然后逐層進(jìn)行縫合,將引流管合理放置好后完成手術(shù)。研究組選擇雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定治療,入路的方式是從患者膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)進(jìn)行入路,同樣幫助患者選擇仰臥的姿勢(shì),進(jìn)行硬膜外麻醉,首先對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)作一個(gè)縱向的切口,其長(zhǎng)度為5 cm,使脛骨的內(nèi)側(cè)平臺(tái)、后側(cè)緣部位充分暴露,對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位,如果內(nèi)側(cè)的平臺(tái)嚴(yán)重塌陷、缺損需進(jìn)行植骨,保證患者關(guān)節(jié)面的平整度、且力線恢復(fù)到正常情況后,從脛骨的內(nèi)側(cè)固定直行、T 形且有限接觸相應(yīng)的加壓鋼板。然后在膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)作一個(gè)切口,充分暴露出脛骨的外側(cè)平臺(tái),進(jìn)行撬撥復(fù)位后,幫助患者塌陷、缺損關(guān)節(jié)面恢復(fù)到正常的狀態(tài),然后按照需要將自體骨合理植入或者將松質(zhì)骨進(jìn)行填充。通過(guò)C 臂機(jī)進(jìn)行透視確認(rèn)患者骨折復(fù)位的效果達(dá)到滿意、且關(guān)節(jié)面也平整之后,將微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)固定在患者脛骨平臺(tái)的外側(cè)。雙鋼板與骨膜緊貼,選取合適螺釘進(jìn)行穩(wěn)定加固,并逐層進(jìn)行縫合后,將引流管放置在兩側(cè)切口位置。合并交叉韌帶、副韌帶半月板受損的患者,手術(shù)中同期進(jìn)行探查,且根據(jù)情況對(duì)其進(jìn)行縫合、修復(fù)以及重建。術(shù)后幫助患者將患肢抬高,且給予其3 d 的抗生素進(jìn)行抗感染治療,第2 天將引流管拔除,待第3 天再給予患者低分子肝素治療,且酌情鍛煉其裸關(guān)節(jié)、股四頭肌,7 d 后開(kāi)展膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。按時(shí)間對(duì)其膝關(guān)節(jié)進(jìn)行X 線片復(fù)查,并對(duì)其骨折的愈合情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者的臨床指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢負(fù)重的時(shí)間以及術(shù)中出血量。②對(duì)比兩組膝關(guān)節(jié)功能情況,依據(jù)Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)術(shù)后12 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)估,滿分30 分,按照分值劃分成4 級(jí),評(píng)分≥27 分表示優(yōu),評(píng)分在20～26 分表示良,評(píng)分在10～19 分表示中,評(píng)分<10 分表示差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。③對(duì)比兩組膝關(guān)節(jié)面塌陷度,術(shù)后3、12 個(gè)月對(duì)PSA、TPA 度數(shù)進(jìn)行測(cè)量。④對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、切口感染、關(guān)節(jié)僵硬。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 治療后,兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組骨折愈合時(shí)間、患肢負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能情況對(duì)比 術(shù)后12 個(gè)月,研究組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能情況對(duì)比［n(%),%］

2.3 兩組PSA、TPA 度數(shù)對(duì)比 術(shù)后3 個(gè)月,兩組PSA、TPA 度數(shù)對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12 個(gè)月,研究組PSA、TPA 度數(shù)均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組PSA、TPA 度數(shù)對(duì)比(,°)

表4 兩組PSA、TPA 度數(shù)對(duì)比(,°)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.64%低于對(duì)照組的18.60%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%),%］

3 討論

Schatzker Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,因?yàn)楣钦垡莆幻黠@,關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受損,而且患者還會(huì)合并四周組織結(jié)構(gòu)受損的情況,在手術(shù)治療的過(guò)程中不僅要幫助患者恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度、力線和關(guān)節(jié)面的平整度,而且還要對(duì)受損的軟組織進(jìn)行兼顧,所以導(dǎo)致臨床治療的難度加大［4-6］。如果治療不當(dāng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)移位、塌陷及膝內(nèi)外翻的畸形情況,對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能造成嚴(yán)重影響,從而使患者生活的質(zhì)量降低,情況嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致其終身殘疾,所以選擇合適方法幫助患者進(jìn)行治療十分關(guān)鍵［7］。為此,本文對(duì)本院收治的Schatzker Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料予以分析。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組骨折愈合時(shí)間、患肢負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Schatzker Ⅴ型脛骨平臺(tái)骨折大部分會(huì)對(duì)后髁造成影響,難以對(duì)其解剖復(fù)位實(shí)現(xiàn)有效的術(shù)野效果；且單側(cè)的鋼板固定缺少較好的穩(wěn)定性,易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)或者關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷等情況。目前,雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定在骨科中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,特別是對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折患者治療效果更好。該治療方式采取雙切口的方式,不會(huì)對(duì)手術(shù)視野造成遮擋,能夠在醫(yī)護(hù)人員直視患者傷口的情況下將復(fù)位、固定等操作順利完成,從而可有效減少患者手術(shù)的時(shí)間,且不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷,還可有效減少患者患肢負(fù)重及骨折愈合的時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后12 個(gè)月,研究組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路的方式能夠?qū)γ勄暗娜毖獏^(qū)域進(jìn)行有效規(guī)避,減少?gòu)V泛剝離軟組織的情況,使骨折端的血供得到保證；且手術(shù)空間比較充分,能夠通過(guò)直視進(jìn)行復(fù)位操作,對(duì)是否存在半月板、韌帶損傷的情況進(jìn)行探查,且能夠同期進(jìn)行有效的修復(fù)；雙鋼板能夠給骨折的斷面提供較好支撐,具有更好地穩(wěn)定性,對(duì)于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉提供有利條件,防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬的情況產(chǎn)生,從而使患者膝關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后12 個(gè)月,研究組PSA、TPA 度數(shù)均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然單鋼板內(nèi)固定能夠使脛骨外側(cè)的平臺(tái)保持穩(wěn)定,但是脛骨平臺(tái)整體支撐不足,容易使其關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷及膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生內(nèi)外翻的畸形情況,雙鋼板固定不僅體現(xiàn)中心性力學(xué)的優(yōu)勢(shì),使其固定強(qiáng)度增加,而且還可對(duì)關(guān)節(jié)面的塌陷、膝關(guān)節(jié)的力線改變進(jìn)行預(yù)防,減少關(guān)節(jié)面的塌陷程度［8］。本次研究結(jié)果顯示,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前,臨床治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折首選手術(shù)治療,但是手術(shù)的方式種類較多,單鋼板內(nèi)固定術(shù)屬于常用的一種治療方法,該方法操作簡(jiǎn)便,經(jīng)過(guò)將關(guān)節(jié)或者四周的結(jié)構(gòu)暴露出來(lái),對(duì)破碎骨塊進(jìn)行復(fù)位、對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行填充、并將半月板、韌帶損傷情況進(jìn)行修復(fù)［9］。但是膝前正中的切口要將皮下的軟組織廣泛剝離,對(duì)骨折四周的血運(yùn)有不利影響,還會(huì)導(dǎo)致患者切口出現(xiàn)感染及皮膚壞死的情況；而雙鋼板與入路內(nèi)固定共同治療能有效減少患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、切口感染、關(guān)節(jié)僵硬等情況［10-12］。

綜上所述,SchatzkerⅤ型脛骨平臺(tái)骨折患者采取雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定治療可縮短其患肢負(fù)重與愈合的時(shí)間,可減少患者關(guān)節(jié)面的塌陷度,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能,減少并發(fā)癥,能有效促進(jìn)其早日康復(fù),值得推廣應(yīng)用。