鐘東文 曹東輝 鄧小娟 張志廣 朱海清 胡軍

缺血性腦梗死是臨床發(fā)病率、致死率和致殘率均較高的腦血管疾病,尿激酶溶栓治療作為其首選治療方案,可以在短時(shí)間內(nèi)較快恢復(fù)患者血流供應(yīng)［1］。但臨床實(shí)踐顯示,溶栓治療后有14%～37%的患者會(huì)發(fā)生血管再通后閉塞,導(dǎo)致梗死灶擴(kuò)大,出現(xiàn)PCI。PCI 是指在急性缺血性腦梗死起病后的48 h～1 周內(nèi)患者神經(jīng)功能損傷明顯加重,具有較高的臨床發(fā)病率、死亡率和復(fù)發(fā)率［2］。故對(duì)于PCI 患者尿激酶溶栓后早期選擇合適的藥物干預(yù)尤為重要。替羅非班作為血小板受體拮抗劑的代表藥物,可對(duì)血小板活性和聚集進(jìn)行有效抑制,幫助改善PCI 患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理狀態(tài),目前多被應(yīng)用于心血管疾病的臨床治療中［3］,但對(duì)PCI 患者尿激酶溶栓后早期應(yīng)用的報(bào)道相對(duì)較少。鑒于此,本次研究旨在探討尿激酶溶栓后早期使用替羅非班對(duì)PCI 的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2022 年9 月來(lái)本院就診的98 例PCI 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦梗死的診斷指南［4］,且經(jīng)影像學(xué)技術(shù)［頭顱CT 或核磁共振成像(MRI)］等排除顱內(nèi)出血、占位病變；②起病后病情持續(xù)進(jìn)展,NIHSS 評(píng)分增加≥2 分；③符合尿激酶溶栓適應(yīng)證,且在尿激酶溶栓后48 h 內(nèi)出現(xiàn)PCI；④年齡<75 歲；⑤患者或家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清或梗死面積較大；②有凝血功能障礙性疾病、活動(dòng)性出血等；③肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害；④存在精神疾病、認(rèn)知障礙。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組為觀察組與對(duì)照組,各49 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行尿激酶靜脈溶栓治療后執(zhí)行常規(guī)擴(kuò)容、24 h 后抗血小板治療方案：硫酸氫氯吡格雷片(法國(guó)Sanofi Winthrop Industrie,國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029)口服75 mg/次,1 次/d；拜阿司匹林片(意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.,國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)口服100 mg/次,1 次/d。

觀察組使用尿激酶靜脈溶栓后早期(2～12 h)開(kāi)始使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液［遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165］,以0.4 μg/(kg·min)的速度靜脈滴注30 min,然后以0.1 μg/(kg·min)的速度連續(xù)靜脈滴注維持24 h,其余治療同對(duì)照組的方案。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 治療結(jié)束后7 d,參考廖忠正等［5］的研究對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?；局斡褐委熀驧RS評(píng)分為0 分,NIHSS 評(píng)分減少率>90%；顯效：治療后MRS 評(píng)分為1 分,NIHSS 評(píng)分減少率>45%且≤90%；有效：治療后MRS 評(píng)分為2 分,NIHSS 評(píng)分減少率≥18%且≤45%；無(wú)效：治療后MRS 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分減少率未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=基本治愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 不同時(shí)間NIHSS 評(píng)分 采用NIHSS［6］分別于治療前及治療后24 h、3 d、7 d、30 d 評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能,總分為0～42 分,患者神經(jīng)功能與該評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

1.3.3 治療前后Barthel 指數(shù)和MRS 評(píng)分 治療前和治療后3 個(gè)月應(yīng)用Barthel 指數(shù)評(píng)定患者自理能力［7］,分值0～100 分,分別代表“功能很差”～“日常生活功能良好”,分值越高患者自理能力越強(qiáng)；應(yīng)用MRS 評(píng)分評(píng)定患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況,量表［8］記為0～6 分,分別代表“無(wú)癥狀”～“嚴(yán)重殘疾”,分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能恢復(fù)越差。

1.3.4 出血發(fā)生情況 包括顱內(nèi)出血、潰瘍出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率91.84%高于對(duì)照組的77.55%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較［n,n(%)］

2.2 兩組不同時(shí)間NIHSS 評(píng)分比較 治療前和治療后24 h,兩組NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后24 h 及3、7、30 d,兩組NIHSS 評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后3、7、30 d,觀察組NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間NIHSS 評(píng)分比較(,分)

表3 兩組不同時(shí)間NIHSS 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后同期比較,bP<0.05

2.3 兩組治療前后Barthel 指數(shù)和MRS 評(píng)分比較治療前,兩組Barthel 指數(shù)和MRS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 個(gè)月,兩組Barthel 指數(shù)均高于治療前,MRS 評(píng)分均低于治療前,且觀察組Barthel 指數(shù)高于對(duì)照組,MRS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后Barthel 指數(shù)和MRS 評(píng)分比較(,分)

表4 兩組治療前后Barthel 指數(shù)和MRS 評(píng)分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP<0.05

2.4 兩組出血發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生顱內(nèi)出血1 例,潰瘍出血1 例；對(duì)照組發(fā)生顱內(nèi)出血1 例。觀察組出血發(fā)生率4.08%(2/49)與對(duì)照組的2.04%(1/49)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.344,P=0.558>0.05)。

3 討論

PCI 常由于顱內(nèi)血栓堵塞了腦部的動(dòng)脈結(jié)構(gòu),影響了腦部正常的血液供應(yīng),使得大腦神經(jīng)功能受到損傷,對(duì)此臨床應(yīng)以控制血栓和改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)為治療原則。本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者經(jīng)治療后具有更優(yōu)質(zhì)的臨床療效。PCI 發(fā)生與血小板粘附、活化和聚集有關(guān),尿激酶溶栓經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,應(yīng)用后在機(jī)體內(nèi)可以被快速清除血栓,但作用時(shí)間較短,且會(huì)降低機(jī)體內(nèi)纖溶酶活性,增強(qiáng)凝血酶活性,容易導(dǎo)致新血栓形成［9］。既往研究顯示［10］,PCI 患者尿激酶溶栓后早期應(yīng)用替羅非班治療可以提高患者臨床療效。這與本次研究中部分結(jié)論類似,均證實(shí)了替羅非班在PCI 患者中的確切療效。硫酸氫氯吡格雷片和拜阿司匹林片在藥物代謝時(shí)僅作用于血小板聚集的中間途徑,難以影響導(dǎo)致血小板聚集的所有通路,且硫酸氫氯吡格雷口服吸收效果較慢,難以達(dá)到理想的治療效果［11,12］。替羅非班作為血小板Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑,可選擇性結(jié)合血小板膜相關(guān)受體,使其與纖維蛋白交聯(lián)受到阻斷,并對(duì)血小板聚集拮抗,幫助改善患者腦部血流灌注情況；此外,該藥物還可減少血小板膜內(nèi)能量代謝,抑制血小板的活性,并減少腦血管內(nèi)皮損傷狀態(tài)［13-15］,幫助PCI 患者病情恢復(fù)。

本研究中,治療后24 h 及3、7、30 d,兩組NIHSS評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后3、7、30 d,觀察組NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明尿激酶溶栓后早期使用替羅非班治療可以幫助改善患者神經(jīng)功能,分析其原因可能與替羅非班的藥理作用效果有關(guān)。PCI 多見(jiàn)于穿支動(dòng)脈閉塞引起,由于穿支動(dòng)脈的解剖特殊性,早期溶栓后可能導(dǎo)致梗死灶增大和灌注不足,導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化。其病理機(jī)制為：血管再通后因溶栓藥物促凝與抗凝機(jī)制失衡,導(dǎo)致機(jī)體的高凝血狀態(tài),使得血管再次閉塞,溶栓后改變了機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)水平,使狹窄遠(yuǎn)端的腦組織灌注不足,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在溶栓過(guò)程中發(fā)生崩解和破碎,導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞反復(fù)發(fā)生［16,17］。早期應(yīng)用替羅非班治療,可阻滯血小板聚集和纖維蛋白形成,以減少紅色血栓形成,具有一定的抗凝和溶栓效應(yīng),改善側(cè)支循環(huán),并幫助減少患者梗死灶體積,改善缺血區(qū)域的再灌注損傷,減少腦部血栓的二次形成,促進(jìn)血管再通,以幫助患者神經(jīng)功能的改善［18-20］。

本研究發(fā)現(xiàn),療后3 個(gè)月,兩組Barthel 指數(shù)均高于治療前,MRS 評(píng)分均低于治療前,且觀察組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組,MRS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Barthel 指數(shù)是評(píng)價(jià)患者日常生活自理能力的常見(jiàn)量表,MRS 評(píng)分是對(duì)PCI 患者遠(yuǎn)期預(yù)后水平改善的客觀評(píng)價(jià)。本次研究結(jié)果表明尿激酶溶栓后早期使用替羅非班治療,可以幫助患者獲取良好的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局。且兩組治療期間出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明兩種治療方案均有較好的安全性,不會(huì)明顯增加PCI 患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,尿激酶溶栓后早期使用替羅非班治療PCI 可提高臨床效果,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),改善生活自理能力,并獲得良好預(yù)后。