卞麗芳,李春艷,李 琰,施曉蘭

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

危急值亦稱“超生命警戒值”,血糖危急值指患者末梢血糖或動(dòng)靜脈血糖測(cè)得的危急值,包括高血糖危急值和低血糖危急值[1]。研究[2-3]顯示,腹部外科術(shù)后患者高血糖發(fā)生率20%～75%,平均血糖超過30.0 mmol/L的患者病死率達(dá)42.5%。圍手術(shù)期血糖異常增加手術(shù)患者的病死率,增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率,延長(zhǎng)住院時(shí)間,影響遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。肝膽胰外科手術(shù)不僅創(chuàng)傷大,而且易引起患者胰島素分泌不足和肝糖原合成障礙等問題,從而導(dǎo)致圍手術(shù)期更易出現(xiàn)血糖危急值的現(xiàn)象,因此對(duì)該類患者實(shí)施圍手術(shù)期血糖管理尤為必要?！?M3S”護(hù)理質(zhì)量管理體系是指護(hù)理管理者在進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)時(shí)要把握4項(xiàng)核心內(nèi)容,“1M”(management) 即關(guān)注管理層面的制度完善與規(guī)范性,“3S”(safety,skill,service)分別為關(guān)注流程措施是否影響患者安全、關(guān)注醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)是否到位、關(guān)注影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的服務(wù)層面[5]。PDCA循環(huán)管理是一種遵循科學(xué)程序的全面質(zhì)量管理方法,包括計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)和執(zhí)行(act)4個(gè)步驟,已廣泛應(yīng)用在各類醫(yī)療管理之中。為降低圍手術(shù)期血糖危急值發(fā)生率,優(yōu)化患者血糖管理,浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院肝膽胰外科中心從2020年開始應(yīng)用基于“1M3S”的PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行血糖控制質(zhì)量改進(jìn)(倫理批件號(hào):浙大一院倫審2022研第386號(hào)-快),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 計(jì)劃

1.1.1發(fā)現(xiàn)問題

該院肝膽胰外科中心數(shù)據(jù)顯示,2019年1月至12月期間手術(shù)患者3 321例,其中發(fā)生血糖危急值134例(4.03%),共373例次(人均2.78次)。其中手術(shù)類型包含肝臟、膽道、胰腺和其他手術(shù)。高血糖危急值:血糖>25 mmol/L。低血糖危急值:血糖<2.6 mmol/L。

1.1.2組織團(tuán)隊(duì)

成立護(hù)理、醫(yī)療、信息科多部門多學(xué)科參與的質(zhì)量改進(jìn)小組,共11人。1名肝膽胰外科護(hù)士長(zhǎng),作為項(xiàng)目輔導(dǎo)員;1名護(hù)理組長(zhǎng),作為項(xiàng)目組長(zhǎng);6名護(hù)士和2名醫(yī)生,主要承擔(dān)資料收集和協(xié)調(diào)工作;1名信息科工程師,負(fù)責(zé)改善信息化流程。

1.1.3分析根本原因

小組成員采用頭腦風(fēng)暴法、要因選定法和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法分析問題。發(fā)現(xiàn)6條真因:缺乏圍手術(shù)期血糖管理規(guī)范、信息系統(tǒng)孤立、患者術(shù)前血糖控制不佳、術(shù)前禁食時(shí)間過長(zhǎng)、缺乏胰島素泵使用調(diào)節(jié)規(guī)范和醫(yī)護(hù)人員血糖控制知識(shí)欠缺。

1.1.4設(shè)定目標(biāo)

將目標(biāo)設(shè)定為圍手術(shù)期危急值發(fā)生率目標(biāo)值≤3.30%,降幅18.11%;圍手術(shù)期患者血糖危急值人均次數(shù)目標(biāo)值≤2次,降幅28.06%。

1.2 實(shí)施

在循證基礎(chǔ)上,通過組員評(píng)分法擬定措施,將證據(jù)融入臨床實(shí)踐,擬定四大對(duì)策群組。在2020年3月至8月逐步推進(jìn)改進(jìn)對(duì)策,分別由4名組員擔(dān)任四大對(duì)策群組實(shí)施的組長(zhǎng)和協(xié)調(diào)員。

1.2.1構(gòu)建圍手術(shù)期血糖管理方案(management)

2020年3月,小組成員基于循證構(gòu)建圍手術(shù)期血糖管理方案,方案內(nèi)容包含建立圍手術(shù)期血糖管理流程和普通病房胰島素泵調(diào)節(jié)使用規(guī)范。通過執(zhí)行嚴(yán)密的檢索策略,共篩選9篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)總結(jié)[6-14]。將證據(jù)總結(jié)與現(xiàn)行流程進(jìn)行對(duì)比,提出改善點(diǎn)?；谘C建立的肝膽胰外科圍手術(shù)期血糖管理流程見圖1。初始血糖依據(jù)以下范圍值給予胰島素劑量和血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間。血糖13.4～16.7 mmol/L:胰島素2 U/h靜脈微泵維持,每2 h測(cè)血糖。血糖16.8～20 mmol/L:胰島素初始劑量3 U靜脈推注;然后3 U/h 靜脈微泵維持,每2 h測(cè)血糖。血糖>20 mmol/L:胰島素初始劑量6 U靜脈推注;然后6 U/h靜脈微泵維持,每小時(shí)測(cè)血糖直到<20 mmol/L。復(fù)查血糖后調(diào)整泵速。復(fù)查血糖后胰島素泵調(diào)節(jié)使用規(guī)范見表1。

表1 復(fù)查血糖后胰島素泵調(diào)節(jié)使用規(guī)范

圖1 肝膽胰外科圍手術(shù)期血糖管理流程

1.2.2組織血糖管理培訓(xùn)(skill)

小組成員于2020年4月自制血糖管理知識(shí)問卷對(duì)科室50名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查,合格率僅為40%。對(duì)于現(xiàn)存醫(yī)護(hù)人員對(duì)血糖管理知識(shí)欠缺問題,2020年5月科室組織多學(xué)科、多模式、多途徑的血糖管理知識(shí)培訓(xùn),包括組織主題為“圍手術(shù)期血糖管理指南解讀”“基于循證的圍手術(shù)期血糖評(píng)估和胰島素泵管理方案”和“圍手術(shù)期血糖管理策略及多學(xué)科診治”的授課,以及“血糖危急值處理”和“糖尿病酮癥酸中毒”應(yīng)急演練。

1.2.3改進(jìn)措施提升護(hù)患體驗(yàn)(service)

減少術(shù)前禁飲時(shí)間提升患者就醫(yī)體驗(yàn):接臺(tái)患者因不確定手術(shù)時(shí)間,術(shù)前禁飲時(shí)間往往較長(zhǎng),經(jīng)調(diào)查接臺(tái)手術(shù)患者禁飲時(shí)間超過3 h占比62%。解決該問題關(guān)鍵點(diǎn)在于如何讓護(hù)士獲取動(dòng)態(tài)接臺(tái)手術(shù)信息。因此聯(lián)系信息科,2020年5月至7月,實(shí)現(xiàn)手術(shù)室-麻醉科-病房聯(lián)動(dòng)信息化,達(dá)到精準(zhǔn)查詢手術(shù)臺(tái)次和術(shù)中進(jìn)程。手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生共同參與手術(shù)患者術(shù)前飲食宣教,并優(yōu)化手術(shù)交接單信息,增加禁飲禁食詳細(xì)條目。制作“加速康復(fù)外科飲食”及“糖尿病健康宣教”等系列墻報(bào)和宣教手冊(cè)供患者學(xué)習(xí)。構(gòu)建信息化血糖監(jiān)測(cè)模塊提升醫(yī)護(hù)電子病歷查閱體驗(yàn):改進(jìn)前護(hù)士使用單機(jī)血糖儀床旁測(cè)量血糖,雙人核對(duì)后錄入護(hù)理電子病歷,由于醫(yī)療、護(hù)理電子病歷系統(tǒng)孤立,醫(yī)生需登錄護(hù)理電子病歷系統(tǒng)查看血糖值,極不方便。經(jīng)調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷滿意度為64%,血糖值記錄準(zhǔn)確率為94%。質(zhì)量改進(jìn)小組聯(lián)系信息部門于2020年5月至7月完成構(gòu)建互聯(lián)互通的信息化血糖監(jiān)測(cè)模塊,醫(yī)護(hù)電子病歷血糖模塊端口互通,護(hù)士使用聯(lián)網(wǎng)血糖儀,實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù),醫(yī)護(hù)電子病歷中均能查閱。

1.2.4關(guān)注患者安全(safty)

綜合以上對(duì)策群組,關(guān)注流程措施是否影響患者安全。經(jīng)質(zhì)量改進(jìn)小組討論,一致認(rèn)為以上措施有助于促進(jìn)患者安全。

1.3 檢查

質(zhì)量改進(jìn)小組每周組織會(huì)議討論項(xiàng)目進(jìn)展,針對(duì)問題采用頭腦風(fēng)暴選擇最佳對(duì)策,截止至2020年7月四大對(duì)策群組均落實(shí)。制定質(zhì)量查檢表,2020年8月1日起,質(zhì)量改進(jìn)小組成員每日排班,督查并負(fù)責(zé)措施落實(shí)和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn),提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)策實(shí)施依從性。專人對(duì)改進(jìn)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行收集,雙人核對(duì)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 執(zhí)行

肝膽胰外科圍手術(shù)期血糖管理流程和胰島素泵調(diào)節(jié)使用規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化并形成制度用于臨床工作中。肝膽胰外科中心所有病區(qū)均推廣使用聯(lián)網(wǎng)血糖儀,精準(zhǔn)管理數(shù)據(jù)。全院信息化手術(shù)進(jìn)程精準(zhǔn)查詢,醫(yī)護(hù)共享互聯(lián)互通的信息化血糖模塊。

2 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1.1主要指標(biāo)

主要指標(biāo)包括圍手術(shù)期患者血糖危急值發(fā)生率和血糖危急值人均次數(shù),并計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率。圍手術(shù)期患者血糖危急值發(fā)生率=圍手術(shù)期血糖危急值的患者例數(shù)/同期總手術(shù)例數(shù)×100%;圍手術(shù)期患者血糖危急值人均次數(shù)=圍手術(shù)期血糖危急值總次數(shù)/同期血糖危急值手術(shù)例數(shù)。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))/(目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù))×100%;進(jìn)步率=(改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù))/改善前數(shù)據(jù)×100%。選取2019年1月至2020年12月入住該院肝膽胰外科病房實(shí)施手術(shù)的患者為研究對(duì)象,其中2019年1月至12月收治的3 321例手術(shù)患者為實(shí)施前組,2020年1月至8月為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程,2020年9月至12月收治的1 184例手術(shù)患者為實(shí)施后組。

2.1.2次要指標(biāo)

次要指標(biāo)包括醫(yī)護(hù)人員血糖管理知識(shí)合格率、醫(yī)護(hù)人員電子病歷滿意率、術(shù)前禁飲超過3 h接臺(tái)患者率、血糖記錄數(shù)值準(zhǔn)確率。自制醫(yī)護(hù)人員血糖管理知識(shí)問卷,共20個(gè)條目,每個(gè)條目5分,總分100分。醫(yī)護(hù)人員血糖管理知識(shí)合格率=80分以上醫(yī)護(hù)人員人數(shù)/問卷考核總?cè)藬?shù)×100%。醫(yī)護(hù)人員電子病歷滿意率=對(duì)電子病歷滿意人數(shù)/醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)×100%。術(shù)前禁飲超過3 h接臺(tái)患者率=術(shù)前禁飲超過3 h接臺(tái)患者例數(shù)/同期接臺(tái)手術(shù)患者總例數(shù)×100%。血糖記錄數(shù)值準(zhǔn)確率=血糖記錄數(shù)值準(zhǔn)確數(shù)量/同期血糖測(cè)量總數(shù)量×100%。對(duì)肝膽胰外科醫(yī)護(hù)人員50人實(shí)施改進(jìn)前后血糖管理知識(shí)調(diào)查和電子病歷滿意度調(diào)查;術(shù)前禁飲超過3 h接臺(tái)患者率的研究對(duì)象分別為實(shí)施前2019年12月和實(shí)施后2020年9月各50例手術(shù)患者;血糖記錄值分別為改進(jìn)前2019年12月和改進(jìn)后2020年9月各50次血糖記錄值。

2.2 結(jié)果

2.2.1實(shí)施前后主要指標(biāo)結(jié)果

實(shí)施后,圍手術(shù)期患者血糖危急值發(fā)生率從實(shí)施前的4.03%(134/3 321)降到3.13%(37/1 184),目標(biāo)達(dá)成率123.29 %,進(jìn)步率22.33 %。圍手術(shù)期患者血糖危急值人均次數(shù)從2.78次降到1.89次,目標(biāo)達(dá)成率114.10%,進(jìn)步率32.01%。

2.2.2實(shí)施前后次要指標(biāo)結(jié)果

實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員血糖管理知識(shí)合格率從實(shí)施前的40.00%(20/50)上升到88.00%(44/50)、電子病歷滿意率從64.00%(32/50)上升到86.00%(43/50)、血糖記錄準(zhǔn)確率從94.00%(47/50)上升到100.00%(50/50),均有了顯著提升,接臺(tái)患者術(shù)前禁飲超過3 h發(fā)生率從62.00%(31/50)下降至36.00%(18/50)。

3 討論

3.1 優(yōu)化?？菩試中g(shù)期血糖管理方案有利于降低血糖危急值發(fā)生率

肝膽胰外科患者由于疾病和手術(shù)復(fù)雜的特殊性,圍手術(shù)期血糖危急值發(fā)生率較高?！?020年版圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》指出圍手術(shù)期提升血糖管理規(guī)范可以有效控制術(shù)后血糖,減少患者并發(fā)癥[6]。本研究實(shí)施基于“1M3S”的PDCA循環(huán)管理模式,血糖管理目標(biāo)不但要減少發(fā)生血糖危急值的患者例數(shù),還要降低同一血糖異?；颊叻磸?fù)發(fā)生血糖危急值的次數(shù)。在管理措施方面基于循證建立圍手術(shù)期血糖管理方案,明確血糖監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)。研究[15]顯示,胰源性等特殊類型糖尿病和2型糖尿病常由于起病隱匿而被漏診,在接受外科手術(shù)時(shí)因未在術(shù)前被確診而造成嚴(yán)重并發(fā)癥。血糖管理改進(jìn)后對(duì)入院患者開展隨機(jī)血糖篩查,對(duì)血糖>7.8 mmol/L且無糖尿病病史的患者進(jìn)行空腹、餐后血糖監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白檢測(cè),有效篩查出隱匿糖尿病患者,并通過多學(xué)科合作給予完善術(shù)前準(zhǔn)備,預(yù)防術(shù)后血糖異常。高血糖患者圍手術(shù)期血糖護(hù)理工作指引[12]建議擇期手術(shù)的糖尿病患者應(yīng)避免術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食,推薦安排在當(dāng)日第一臺(tái)手術(shù),但因多種障礙因素該意見難以在大型綜合性醫(yī)院全面實(shí)現(xiàn)。利用現(xiàn)有條件,通過實(shí)現(xiàn)手術(shù)室-麻醉科-病房聯(lián)動(dòng)信息化,護(hù)士可精準(zhǔn)查詢手術(shù)臺(tái)次和術(shù)中進(jìn)程,開展個(gè)性化宣教,患者術(shù)前禁飲超過3 h發(fā)生率從62.00%降低到36.00%。胰腺手術(shù)易造成胰腺分泌胰島素功能減退甚至喪失,患者易出現(xiàn)血糖危急值。研究[16]顯示,應(yīng)用胰島素微泵持續(xù)給藥對(duì)于減少血糖波動(dòng)、降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。但目前仍缺乏普通病房泵速調(diào)節(jié)統(tǒng)一規(guī)范。本研究通過循證建立相關(guān)規(guī)范,改變護(hù)士經(jīng)驗(yàn)性操作行為,同質(zhì)化血糖評(píng)估和精準(zhǔn)化調(diào)整泵速,有效控制患者血糖在目標(biāo)范圍。通過優(yōu)化圍手術(shù)期血糖管理流程,早期篩查,預(yù)見性干預(yù),并標(biāo)準(zhǔn)化胰島素微泵調(diào)節(jié)方式,圍手術(shù)期患者血糖危急值發(fā)生率從4.03%降低到3.13%,血糖危急值人均次數(shù)從2.78次降低到1.89次,均達(dá)到目標(biāo)值。

3.2 基于“1M3S”的PDCA循環(huán)管理模式從系統(tǒng)上改善血糖管理質(zhì)量

“1M3S”護(hù)理質(zhì)量管理體系在提升手術(shù)安全核查和保障圍手術(shù)期交接安全等方面已取得重要成效[17-18]。本次質(zhì)量改進(jìn)過程將“1M3S”的系統(tǒng)化思維模式運(yùn)用到PDCA循環(huán)管理模式質(zhì)量改進(jìn)工作中,在原因分析和對(duì)策擬定階段運(yùn)用“1M3S”的結(jié)構(gòu)化模式,關(guān)注到問題的多方面和多層次,將兩種質(zhì)量改進(jìn)模式相結(jié)合有利于系統(tǒng)性改善血糖管理質(zhì)量。“1M”從管理層面,科室基于循證建立圍手術(shù)期血糖管理方案,有助于為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的血糖管理,“3S”針對(duì)真因提出并落實(shí)改進(jìn)措施,包括開展多模式培訓(xùn)提升醫(yī)護(hù)人員血糖管理專業(yè)素質(zhì)、通過信息化手段減少術(shù)前患者禁飲時(shí)間,以及構(gòu)建互聯(lián)互通的電子病歷血糖模塊改善醫(yī)護(hù)人員工作體驗(yàn)。通過本次質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,醫(yī)護(hù)人員圍手術(shù)期血糖管理知識(shí)合格率從40.00%提升至88.00%,不但有效改善了臨床結(jié)局,還能提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。信息化改進(jìn)是本次質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目在管理層面改進(jìn)的重點(diǎn)之一,將醫(yī)護(hù)電子病歷中血糖模塊互聯(lián)互通,解決了信息孤島問題。同時(shí),引入聯(lián)網(wǎng)血糖儀床旁數(shù)據(jù)直接導(dǎo)入,從根本上避免了轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤的問題,便捷省力,有效提升工作效率。醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷滿意率從64.00%上升到86.00%。