張書怡,方雨慧,屠杭佳,何桂娟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,浙江杭州 310053

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis,POP)是一種以骨量減低、骨微細結(jié)構(gòu)被破壞、骨脆性增加為特征的全身性骨病,多伴隨疼痛、高骨折風(fēng)險等特點,嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。目前,我國50歲以上人群POP發(fā)病率近40%,預(yù)計到2025年全球骨質(zhì)疏松性髖部骨折人數(shù)將增加至630萬例[2-3]。POP已成為老齡化社會的公共健康問題。營養(yǎng)在維持骨骼健康方面起著至關(guān)重要的作用,通過營養(yǎng)管理減少骨質(zhì)流失、預(yù)防骨折是當(dāng)前防治POP的主要目標(biāo)[4]。研究[5]表明,營養(yǎng)不良通過降低骨量和改變肌力而導(dǎo)致POP的發(fā)生,并增加骨折后醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。另有研究[6-7]表明,膳食營養(yǎng)管理可以有效改善老年P(guān)OP患者的健康行為、提高自我管理能力,從而提升骨密度值及減少骨折發(fā)生率。目前國內(nèi)外雖已發(fā)布POP相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R,但是證據(jù)相對零散,國內(nèi)相關(guān)研究多聚焦于維生素D及鈣的每日攝入量等方面,缺乏系統(tǒng)性的臨床營養(yǎng)管理方案。因此,本研究通過總結(jié)POP患者營養(yǎng)管理相關(guān)證據(jù),為患者、照護者及醫(yī)護人員等提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據(jù)PICOS模式將POP患者營養(yǎng)管理的臨床問題結(jié)構(gòu)化建立循證問題。證據(jù)應(yīng)用人群:POP患者;干預(yù)措施:營養(yǎng)管理;對照措施:除營養(yǎng)干預(yù)之外的干預(yù)措施;結(jié)局:骨量、骨密度值等骨健康指標(biāo)為主要結(jié)局指標(biāo),骨折發(fā)生率為次要結(jié)局指標(biāo);證據(jù)實施場所:醫(yī)院、家庭或社區(qū)等;證據(jù)類型:臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)循證護理中心審核,項目注冊號為ES20220237。

1.2 文獻檢索策略

以“osteoporosis/osteopenia”、“nutrition/nutritional/protein/diet/food/drink/vegetable/fruit/adipose/minerals/calcium/iron/magnesium/sodium”、“systematic review/guideline/recommendation/consensus/routine/meta-analysis”為英文關(guān)鍵詞;以“骨質(zhì)疏松”、“營養(yǎng)/飲食/膳食/食療/乳品/蔬菜/水果/蛋白/脂肪/礦物質(zhì)/維生素/鈣/鐵/鈉/鎂”、“系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/指南/共識/推薦/證據(jù)總結(jié)/Meta分析/薈萃分析”為中文關(guān)鍵詞的檢索策略。按照“6S”證據(jù)模型進行證據(jù)檢索,檢索JBI、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、美國膳食指南網(wǎng)、CINAHL、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會系列期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine,CBM)和醫(yī)脈通。檢索時限為建庫至2022年3月。

1.3 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):涉及POP患者營養(yǎng)管理的相關(guān)證據(jù);研究類型為指南、系統(tǒng)評價、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識;語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn):不能獲取全文,重復(fù)發(fā)表的文獻,文獻類型為計劃書、草案、報告、會議摘要等。

1.4 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南及更新意見采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(2017版)[8]進行量化評分。專家共識和系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評估工具(2016)[9]進行評價。臨床決策追溯到證據(jù)的原始文獻,根據(jù)原始文獻的類型再選用合適的評價工具。經(jīng)過質(zhì)量評價后由3名研究者按照文獻的各項內(nèi)容逐一提取,提取后3名研究者進行交叉核對并整理匯總。

1.5 證據(jù)綜合和推薦

證據(jù)提取與匯總采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng),根據(jù)研究設(shè)計的類別不同將證據(jù)劃分為5個等級。在FAME結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)下,將證據(jù)的推薦級別分為A級推薦和B級推薦[10]。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入排除流程

本研究初始檢索文獻共2 543篇,分別為GIN 15篇、CINAHL 113篇、NICE 13篇、UpToDate 4篇、Cochrane Library 20篇、中華醫(yī)學(xué)會系列期刊全文數(shù)據(jù)庫30篇、JBI 3篇、NGC 294篇、Pub-Med 555篇、Web of Science 886篇、CBM 5篇、中國知網(wǎng)184篇、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺419篇、醫(yī)脈通2篇;剔除重復(fù)文獻1 277篇,剩余1 266篇;閱讀標(biāo)題和摘要后,剔除與主題無關(guān)的文獻1 089篇,剩余177篇;閱讀全文后,剔除與主題無關(guān)的文獻108篇、文獻類型不符合31篇、未能獲取全文19篇、基金計劃1篇、會議摘要5篇,最終納入13篇文獻[1,11-22],其中指南5篇、專家共識3篇、臨床決策3篇、系統(tǒng)評價2篇。

2.2 納入文獻的一般特征

本研究納入的13篇文獻均是關(guān)于POP的營養(yǎng)管理,包括絕經(jīng)期后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥及老年性骨質(zhì)疏松癥的營養(yǎng)管理。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1指南的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入5篇指南[11-15],指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比、綜合評價結(jié)果及推薦等級見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2專家共識的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入3篇專家共識[1,16-17]。除文獻[17]在“作者在該領(lǐng)域是否有一定影響力?”一項為“不清楚”外,其余各項目均為“是”。3篇專家共識的證據(jù)質(zhì)量高。

2.3.3系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入2篇系統(tǒng)評價[18-19]。除文獻[19]“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價?”“合并研究的方法是否恰當(dāng)?”2項為“不清楚”外,其余項目均為“是”。2篇系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量高。

2.3.4臨床決策的文獻質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入3篇臨床決策[20-22]。2篇臨床決策[20,22]參照系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價工具,文獻[20]除“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價?”一項為“不清楚”外,其余項目均“是”;文獻[22]除“采用的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)?”“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性?”2項為“不清楚”外,其余項目均為“是”。文獻[21]參照專家共識的文獻質(zhì)量評價工具,其各項目均為“是”。3篇臨床決策的文獻質(zhì)量高。

2.4 證據(jù)匯總與描述

基于嚴(yán)格的文獻質(zhì)量評價、證據(jù)綜合原則及證據(jù)等級劃分,本研究通過證據(jù)提取和整合,對POP營養(yǎng)管理的證據(jù)進行匯總,最終從營養(yǎng)評估、膳食結(jié)構(gòu)、蛋白質(zhì)攝入、鈣攝入、微量元素和維生素攝入、生活方式及健康教育7個方面分別進行證據(jù)匯總,并最終納入26條最佳證據(jù)。內(nèi)容見表3。

表3 POP患者營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 推薦進行全程營養(yǎng)評估

良好的營養(yǎng)管理是骨健康的保護因素。營養(yǎng)評估包括營養(yǎng)狀態(tài)評估和營養(yǎng)需求評估,是構(gòu)建營養(yǎng)管理方案、判斷及識別營養(yǎng)狀況的前提與基礎(chǔ)[19]。研究[23]發(fā)現(xiàn),許多老年人及其照護者在未進行營養(yǎng)評估的情況下使用營養(yǎng)補充劑。因此,推薦POP患者在診療計劃中進行全程營養(yǎng)評估,包括測量體重、計算BMI以及評估營養(yǎng)需求。營養(yǎng)需求取決于多種因素,包括基礎(chǔ)疾病及既往史,能量消耗水平,獲取、制備、攝入和消化食物的能力,個人對食物的偏好等。臨床醫(yī)護人員需要根據(jù)不同對象,在營養(yǎng)管理方案中采取以患者需求為出發(fā)點、個體化的全程營養(yǎng)評估。

3.2 重視膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整

多項指南[11-15]指出,調(diào)整POP患者的膳食結(jié)構(gòu)、保持膳食平衡及多樣化對POP患者的康復(fù)及骨折預(yù)防至關(guān)重要。推薦以新鮮蔬菜、水果、奶制品、魚類、全麥、堅果等膳食為主,并鼓勵長期攝入新鮮水果和蔬菜,其中的營養(yǎng)物質(zhì)對骨骼健康、機體酸堿平衡有益[11-12,19]。然而,POP膳食結(jié)構(gòu)的相關(guān)證據(jù)多來源于國外,需要對其進行本土化改造,并根據(jù)優(yōu)化的膳食模式制定食譜。例如,國外指南中蛋白質(zhì)的攝入以干酪、奶酪和牛肉為主,而我國居民則較少大量食用奶酪,可以豆類和其他乳制品代替。同時,臨床醫(yī)護人員在指導(dǎo)患者調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)時,需要尊重個體飲食習(xí)慣、注意循序漸進,以增加患者依從性。針對具體的營養(yǎng)成分,如蛋白質(zhì)、鈣、維生素D等,需要大致評估總量后攝入,攝入不足或攝入過量都會帶來不良影響。例如,過量攝入鈣可能會增加腎結(jié)石和心血管疾病風(fēng)險[1,11-12,16]。因此,臨床醫(yī)護人員需強化飲食相關(guān)健康教育,以提高POP患者對調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的重視程度。

3.3 改善生活方式

POP的發(fā)生發(fā)展與不良生活方式密切相關(guān)[24-25]。研究[26]顯示,吸煙可能會通過抑制體內(nèi)性激素的合成,抑制腸黏膜對鈣的吸收,從而加快中老年人骨質(zhì)丟失,進而使其腰椎骨折風(fēng)險增高30%,髖部骨折風(fēng)險增加40%。國內(nèi)外多項指南及專家共識[1,11-17]均表示,POP患者及高風(fēng)險人群應(yīng)戒煙、限酒,避免過量飲用咖啡、濃茶和碳酸飲料等。因此,醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注POP患者及高風(fēng)險人群,促進其改變生活方式,以預(yù)防POP的發(fā)生或減少不良預(yù)后。

3.4 重視健康教育

醫(yī)護人員主導(dǎo)下的健康教育不僅需要面向患者,以促進其恢復(fù)健康,還需延伸至面向高風(fēng)險人群以預(yù)防POP。國內(nèi)外相關(guān)診療康復(fù)指南[11-15]均表示,POP重在預(yù)防。Lo等[27]的研究顯示,男性POP知識水平、健康信念水平和自我效能感較低。此外,社區(qū)人群的一級預(yù)防是POP防治工作的重點,尤其需要強調(diào)針對退休中老年人的居家健康管理。因此,在臨床決策與實踐中,醫(yī)護人員需及時篩查POP高風(fēng)險人群,充分利用經(jīng)濟成本最低、社會效益最大化的健康教育作為一級預(yù)防手段,提高高風(fēng)險人群的預(yù)防意識。

3.5 構(gòu)建本土化營養(yǎng)管理指南

中國人在種族特征、遺傳代謝和飲食結(jié)構(gòu)等方面與國外人群存在差異,沿用國外指南標(biāo)準(zhǔn)可能使得結(jié)果有所偏差。中國人骨密度及不同骨骼的峰值骨密度均低于其他種族人群。在飲食結(jié)構(gòu)中,中國飲食文化注重“五谷為養(yǎng)”,常以米、面等淀粉類為主食,而國外飲食主要以牛肉、雞肉等蛋白質(zhì)類為主食,碳水化合物的攝入主要來自水果、甜品。此外,中餐通常用動物油和植物油烹飪食物,西餐則常用黃油和橄欖油。這些種族特征、遺傳代謝和飲食結(jié)構(gòu)的差異都將直接導(dǎo)致國外指南標(biāo)準(zhǔn)對我國POP患者的特異性和敏感度不高。因此,在未來的研究中需構(gòu)建以中國人特質(zhì)為參考的相關(guān)指南,為我國POP的臨床研究及患者的營養(yǎng)管理提供更適宜的指導(dǎo)。