葛月萍,鄭娟麗,余燕華

浙江省立同德醫(yī)院,浙江杭州 310012

髖部骨折是老年人最為常見(jiàn)的骨折類型之一,中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體衰老后腎精逐漸虧虛,而創(chuàng)傷因素易導(dǎo)致髖部骨折患者血瘀證型,故腎虛血瘀證型是老年髖部骨折患者主要的中醫(yī)證型[1-2]。老年髖部骨折患者長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致墜積性肺炎、壓力性損傷、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)增加,嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量甚至生命[3]。髖關(guān)節(jié)置換是老年髖部骨折的主要治療方式之一,其目的是減少患者臥床時(shí)間,盡早下地負(fù)重活動(dòng)。盡管髖關(guān)節(jié)置換可以使患者早期下地負(fù)重,但圍手術(shù)期的疼痛是影響患者快速康復(fù)的重要因素[4]。經(jīng)皮穴位電刺激是一種通過(guò)經(jīng)皮電脈沖的無(wú)創(chuàng)方式對(duì)機(jī)體穴位進(jìn)行刺激,從而發(fā)揮穴位疏經(jīng)通絡(luò)的功效[5]。本研究期望通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究觀察經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)老年腎虛血瘀型髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后快速康復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本項(xiàng)前瞻性研究采用單中心、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn),通過(guò)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批件號(hào):浙同德倫審2022研第090號(hào)-JY)。根據(jù)前期研究?jī)山M疼痛的結(jié)果,取α=0.05,β=0.9,采用PASS軟件算得N1=N2=32,考慮20%的樣本丟失率,每組至少納入40例,共計(jì)需要80例。

1.2 研究對(duì)象

納入2022年5月至2023年4月于浙江省立同德醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換的股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～80歲;影像學(xué)檢查屬于Garden Ⅲ和Ⅳ型的股骨頸骨折[6],股骨頸完全骨折存在部分或完全移位;中醫(yī)證型符合腎虛血瘀型(平素腰膝酸軟,可伴有耳鳴,勞累后加重,休息后減輕;髖部疼痛痛如針刺,痛處固定拒按;舌淡紅/淡紫/暗紫,脈細(xì)澀)[7];美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí),且均接受全身麻醉;小學(xué)文化水平以上。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)性創(chuàng)傷;存在下肢畸形或下肢運(yùn)動(dòng)障礙者;存在神經(jīng)系統(tǒng)病變;術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙;無(wú)法耐受手術(shù)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)并愿意參與研究的患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 隨機(jī)化分配與盲法

采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,按每位患者生成的隨機(jī)數(shù)大小進(jìn)行排序,前40名為對(duì)照組,后40名為觀察組。本研究中對(duì)納入患者及指標(biāo)收集人員設(shè)盲,治療人員不設(shè)盲(患者不了解自己接受何種治療方法,只有操作者知曉),并采用盲法評(píng)價(jià),由不知分組情況的指標(biāo)收集人員進(jìn)行療效評(píng)價(jià)和記錄;資料總結(jié)階段由專職統(tǒng)計(jì)人員進(jìn)行盲法統(tǒng)計(jì)分析,從而保證研究結(jié)果的真實(shí)可靠。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)護(hù)理。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后康復(fù)進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo),具體過(guò)程如下:術(shù)前評(píng)估患者心理狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),對(duì)患者進(jìn)行宣教,介紹治療方式,盡可能減少患者對(duì)手術(shù)的焦慮和恐懼心理;術(shù)前禁食6 h、禁水2 h,術(shù)后2 h可進(jìn)食流質(zhì);術(shù)后返回病房后即刻指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,根據(jù)患者精神狀態(tài)及耐受程度盡早進(jìn)行下地負(fù)重訓(xùn)練;術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝治療護(hù)理。實(shí)施過(guò)程中,若術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)分值≥4分,將根據(jù)醫(yī)囑增加口服止痛藥物。

1.4.2觀察組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施經(jīng)皮穴位電刺激。取雙側(cè)腎俞、膈俞、三陰交、血海、合谷、內(nèi)關(guān)等穴,在穴位處貼電極片,接韓式穴位神經(jīng)刺激儀(HANS-200A型),電刺激強(qiáng)度設(shè)置為疏密波形,頻率2/100 Hz,調(diào)節(jié)輸出峰值電流9～15 mA,完全對(duì)稱雙向脈沖波,刺激強(qiáng)度以患者最大耐受程度為宜、局部肌肉有跳動(dòng)為度。術(shù)前30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h及術(shù)后第1天、第2天分別行經(jīng)皮穴位電刺激,術(shù)后2次/d,上午、下午各1次,每次持續(xù)時(shí)間30 min。實(shí)施過(guò)程中,若術(shù)后疼痛VAS分值≥4分,將根據(jù)醫(yī)囑增加口服止痛藥物。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1主要結(jié)局指標(biāo)

術(shù)后2 h及術(shù)后第1天、第2天、第3天夜間8點(diǎn)左右靜息狀態(tài)下疼痛情況,采用VAS評(píng)估,分值范圍為0～10分,0分代表無(wú)痛,10分代表疼痛劇烈。

1.5.2次要結(jié)局指標(biāo)

下地負(fù)重時(shí)間:患者術(shù)后至第1次下地負(fù)重的時(shí)間。術(shù)后譫妄:使用護(hù)理譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale,Nu-DESC)[8],其中包含有5個(gè)臨床特征項(xiàng)目,總分值為0～10分,每個(gè)項(xiàng)目得分范圍為0～2分,0分表示沒(méi)有癥狀,≥1分表示有癥狀。住院時(shí)間:由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)患者從入院到出院的天數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)由專人進(jìn)行收集并錄入至Excel文檔中保存,采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù))描述,采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

本研究共納入80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,其中2例因膠布變態(tài)反應(yīng)、1例因術(shù)后發(fā)生肺部感染、1例出現(xiàn)深靜脈血栓而脫落,最終納入對(duì)照組39例,觀察組37例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛比較

兩組術(shù)后2 h及術(shù)后第1天、第2天、第3天的VAS評(píng)分在組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、時(shí)間×組間交互效應(yīng)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。兩組患者均未口服止痛藥物。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較

2.3 兩組患者次要結(jié)局指標(biāo)比較

觀察組平均下地負(fù)重時(shí)間較對(duì)照組短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組平均住院時(shí)間較對(duì)照組短,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組譫妄發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組次要結(jié)局指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者次要結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

3.1 穴位電刺激對(duì)腎虛血瘀型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的作用

中醫(yī)認(rèn)為,股骨頸骨折患者由于外部創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷損傷經(jīng)絡(luò)脈管,血溢脈外阻礙氣血運(yùn)行,而致瘀血形成,不通則痛,故腎虛血瘀型是老年股骨頸骨折患者術(shù)后的主要證型,治療上應(yīng)以補(bǔ)腎活血、行氣祛瘀為主要治療原則。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論認(rèn)為,刺激體表經(jīng)絡(luò)腧穴可以起到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑氣血運(yùn)行,從而達(dá)到防治疾病的功效。一方面,穴位刺激能夠抑制控制疼痛的腦皮質(zhì)激活,提高患者的疼痛閾值[9];另一方面,穴位刺激可以抑制炎癥因子的釋放,減輕手術(shù)部位的炎癥反應(yīng),減少周圍神經(jīng)的刺激,起到鎮(zhèn)痛效果[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn),穴位電刺激能提高髖關(guān)節(jié)置換患者拔管時(shí)、拔管后5 min和拔管后30 min血清β-內(nèi)啡肽濃度,起到止痛作用。呂大鵬等[12]研究也發(fā)現(xiàn),穴位電刺激聯(lián)合麻醉藥物能更有效減輕髖部骨折術(shù)后的疼痛。本研究所取穴位中腎俞為腎臟精氣輸注之處,三陰交為肝脾腎之交會(huì)穴,二者取之能補(bǔ)腎填精,強(qiáng)腰壯骨,且三陰交還能疏肝理氣,以促血行;膈俞、血海均為治血要穴,二者配伍可活血化瘀、通絡(luò)止痛;合谷、內(nèi)關(guān)相伍,為臨床理氣活血、通經(jīng)止痛之對(duì)穴,協(xié)助膈俞、血海,以加強(qiáng)活血止痛之力;諸穴合用,共奏補(bǔ)腎壯骨、活血止痛之功,切中本病腎虛血瘀之基本病機(jī)。本研究結(jié)果顯示,穴位電刺激對(duì)腎虛血瘀型髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后2 h、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天及術(shù)后第3天疼痛的改善相比對(duì)照組更明顯。研究結(jié)果表明穴位電刺激能有效減輕腎虛血瘀型髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的疼痛感。

3.2 穴位電刺激可降低腎虛血瘀型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者并發(fā)癥

術(shù)后疼痛是影響患者早期功能鍛煉最主要的因素之一,患者術(shù)后早期因切口周圍的疼痛不能積極配合早期功能鍛煉,穴位電刺激能夠減輕術(shù)后早期的疼痛,同時(shí)配合快速康復(fù)護(hù)理措施,減少患者對(duì)術(shù)后疼痛的心理恐懼,從而有利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期功能鍛煉。研究[13]表明,疼痛是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一,一方面,劇烈疼痛容易誘發(fā)患者焦慮、緊張等負(fù)性心理狀態(tài),影響大腦正常生理功能;另一方面,疼痛促進(jìn)的炎癥因子釋放會(huì)干擾腦組織內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo),這些都會(huì)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,穴位電刺激縮短了腎虛血瘀型髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間和住院時(shí)間,減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。研究結(jié)果表明,穴位電刺激干預(yù)能夠促進(jìn)腎虛血瘀型髖關(guān)節(jié)置換患者早期功能康復(fù)鍛煉,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時(shí)間。